顯微手術技術應用于斜視矯正術的療效和安全性分析

陳荊生，謝　文，張　進，高智勇

(荊州市婦幼保健院眼科，湖北 荊州 434020)

顯微手術技術應用于斜視矯正術的療效和安全性分析

陳荊生，謝文※，張進，高智勇

(荊州市婦幼保健院眼科，湖北 荊州 434020)

摘要：目的分析顯微鏡下行斜視矯正術的療效及安全性。方法選取2010年8月至2013年7月荊州市婦幼保健院眼科收治的確診為斜視行斜視矯正術的患者41例，對所有患者于顯微鏡下行斜視矯正術，觀察手術治療效果及安全性。結果術后6周的治愈率為85.4%，治愈率較高；術后主要并發癥為復視(4.9%)和結膜充血(7.3%)，術后3周逐漸恢復正常，未見嚴重并發癥；結膜切口瘢痕小、愈合好，顯微鏡下分離睫狀動脈成功，術后未見眼前節缺血綜合征。結論顯微鏡下行斜視矯正術療效較好，安全可靠。

關鍵詞：斜視；顯微外科手術；治療結果；矯正

斜視為眼科常見疾病，其治療方法包括藥物治療、光學療法和手術治療，其中手術治療仍是應用較為普遍的方法，對于患者來說，斜視的矯正手術不僅僅是一個獲得正常外觀的美容過程，同時，也是一個為患者糾正和建立正常雙眼視覺功能的有效手段[1-3]。荊州市婦幼保健院自2010年8月開始在顯微鏡下對斜視患者行斜視矯正術，術中解剖層次清楚、創傷小、出血少、并發癥少、療效滿意。本研究主要探討顯微手術技術對斜視患者行斜視矯正術的療效和安全性，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年8月至2013年7月荊州市婦幼保健院眼科收治的確診為斜視行斜視矯正術的患者41例，男22例、女19例，年齡9~18歲，平均(14±2)歲；A-V綜合征(一種同時伴有垂直非共同性斜視的亞型水平性斜視)患者3例，共同性斜視患者31例(外斜視患者20例、內斜視患者11例)，麻痹性斜視患者7例。

1.2術前檢查除詳細了解患者病史外，均進行以下專科檢查：祼眼及矯正視力，阿托品擴瞳后雙眼屈光狀態，注視性質，遠、近斜視角及戴鏡前、后斜視角測量，同視機三級視功能和九方位斜視度以及眼球運動、眼外肌功能檢查，并注意了解有無下斜肌功能過強，Duane眼球后退綜合征等特殊情況存在。

1.3手術方法根據術前檢查結果，結合患者斜視的類型、程度等具體情況，針對性地制訂手術方案，包括直肌后徙術、直肌縮短術、斜肌斷腱切除術等[4-5]。A-V綜合征患者手術方法：A征患者行上斜肌段腱術；V征患者分別依下斜肌亢進程度行下斜肌切段(部分切除)術，同時行水平斜視矯正術。共同性斜視患者行雙側外直肌后徙樣；麻痹性斜視患者根據術前檢查結果而采用減弱拮抗肌，加強麻痹肌或減弱其配偶肌的方法，包括斜肌部分切除斷腱術、直肌折疊術、直肌聯結術、肌肉后徒術或縮短術。如果雙眼視力相差較大，尤其是知覺性內、外斜視，可考慮行非對稱性手術，將手術量盡可能地設計在低視力眼上，行超常量的內或外直肌后徙+外或內直肌縮短術。手術方法：水平斜視≥15°，垂直斜視≥10°為手術起點；垂直斜視<10°，下斜視亢進明顯，也可行下斜肌減弱術，下斜肌減弱術的效果與下斜肌亢進的程度密切相關；旋轉偏斜超過10°，提示存在旋轉斜視，常見外旋斜視，可以考慮上斜肌Harada-Ito手術[5-6]。所有直肌手術分離均保留睫狀血管：于角膜緣行梯形結膜切口，分離肌鞘，暴露前部眼球筋膜囊及眼外肌，顯微鏡直視下找出直肌附著點邊界，將斜視鉤尖端朝向鞏膜面伸入Tenons囊下間隙，沿附著點向后滑至肌肉背面，完整鉤取直肌并利用斜視鉤牽拉、固定眼外肌，保留肌鞘，將肌間膜與Tenons囊及節制韌帶適度分離，使用5-0雙針尼龍線以雙套環方式縫扎直肌，在顯微鏡下(蘇州六六SOM2000Dx手術顯微鏡)行睫狀血管分離：切開直肌鞘，暴露肌束，找到睫狀前血管，將其兩側直肌纖維沿著睫狀血管旁向肌附著點遠端方向輕柔鈍性分離，游離出睫狀動脈，依據手術設計量，在保留睫狀血管的情況下行直肌后徙或截除術。術后常規包蓋和治療。

1.4觀察指標①觀察術后1周和6周第一眼位矯正情況，治愈：三棱鏡檢查正位或斜視度<10°；未愈：三棱鏡檢查斜視度>10°。②隨訪6個月，觀察患者術后眼組織反應、結膜切口愈合狀況、眼球運動功能及裂隙燈顯微鏡下前房炎性反應等情況。③術中、術后并發癥發生情況等。

2結果

2.1術后1周和6周后第一眼位矯正情況術后1周治愈36例，治愈率為87.8%，術后6周治愈35例，治愈率為85.4%，本組手術矯治眼位正位率較高。

2.2術后并發癥發生情況術后較常見的并發癥為復視(2例，4.9%)和結膜充血(3例，7.3%)，術后3周逐漸恢復正常，未見其他嚴重并發癥。

2.3術后眼組織反應、結膜切口愈合及睫狀血管保留情況術后早期結膜切口對合良好，有輕微充血、水腫、流淚、異物感等眼部不適癥狀。隨訪6個月后發現，結膜充血消退，切口愈合整齊，瘢痕小，外觀平復，未見紅眼、筋膜脫出、結膜創緣內卷、切口愈合不良、肉芽增生、結膜下囊腫等現象。顯微鏡下分離睫狀動脈成功，所有患者術后裂隙燈顯微鏡下觀察，均未發生眼前節缺血綜合征。

3討論

斜視手術的目的是恢復雙眼視覺、重建正常眼位和獲得良好的外觀。而僅僅依賴于肉眼操作下的傳統斜視矯正手術，往往存在著術中解剖層次欠清、鞏膜穿透、肌肉滑脫、組織血腫、術后切口錯位愈合、筋膜脫出、結膜囊腫、瘢痕明顯等不同程度的風險和并發癥[7-9]。鑒于眼部生理結構和解剖特征較為特殊，對斜視矯正手術操作的準確性和精細程度提出了更高的要求。隨著醫學影像學的進展和對眼外肌Pulley結構的發現和深入研究，以及手術器械的更新，促進了斜視手術中顯微技術的發展，使其逐漸步入到微創手術的范疇，在高倍放大直視下進行手術操作，克服了傳統手術的缺陷，突出了微創技術的優勢[10]，在顯微鏡下操作，使得手術更加精細和準確，創傷小、效率高，術后患者并發癥更少，結膜切口愈合不良、瘢痕化及粘連等不良反應的發生率進一步降低，患者耐受性和外觀改善良好[11-12]。另外，顯微手術中利用直接光源對術野進行照明，亮度可隨手術施行者的習慣自由調節，并對眼球結膜、筋膜、鞏膜、眼外肌和肌鞘等組織結構進行放大，可有效避免血管損傷，減少出血和組織過度創傷，杜絕縫合時的鞏膜穿透。同時，能夠細致分離肌間膜，完整暴露眼肌，防止術中誤鉤、漏鉤眼外肌等不良操作和術后粘連綜合征的出現。睫狀血管的分離和保留，也最大限度地避免了眼前節缺血綜合征的發生。

斜視患者的術前檢查包括感覺功能和運動功能檢查，前者主要包括視力、屈光狀態、雙眼三級視功能、視網膜對應性質、三棱鏡耐受試驗等；后者則主要包括斜視角測量、雙眼運動功能、單眼注視野、眼肌牽拉試驗、有無眼球震顫和兩眼分離運動等[13]。術者針對以上獲得的檢查結果進行認真的匯總和分析，并結合相關理論和臨床經驗做出正確的診斷，進而設計制訂出最佳的手術方案。對部分調節性內斜視，術前戴鏡后可行正位視訓練，手術只矯正非調節性部分，術后仍需戴鏡；若為急性共同性內斜視，則需待癥狀穩定后才可行手術矯正[14]。手術時間至少應在阿托品擴瞳驗光1個月后。對不伴有分離性垂直性偏斜、下斜肌功能過強、A-V綜合征、雙眼視力相近且無屈光參差的情況，則需行對稱性手術，將手術量分配在雙眼上，以方便術后雙眼視功能的重建；若雙眼視力相差很大，尤其是知覺性斜視，可考慮行非對稱性手術，將手術量全部放在低視力眼上，行超常量的內或外直肌后徙+外或內直肌縮短術。本研究在顯微技術下行斜視矯正術，術后6周的治愈率為85.4%，術中解剖層次清楚、創傷小、出血少，術后結膜瘢痕小、愈合好、外觀平整，睫狀血管分離、保留成功，未發生嚴重并發癥，表明顯微鏡下行斜視矯正術療效好，安全可靠。

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The Efficacy and Safety Analysis of Microsurgical Techniques in the Treatment of Strabismus Surgery

CHENJing-sheng,XIEWen,ZHANGJin,GAOZhi-yong.

(DepartmentofOphthalmology,JingzhouMaternalandChildHealthCareHospital,Jingzhou434020,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of microsurgical techniques in the treatment of strabismus surgery.MethodsA total of 41 cases of strabismus who underwent strabismus surgery in Department of Ophthalmology of Jingzhou Maternal and Child Health-Care Hospital during Aug.2010 and Jul.2013 were included in the study,and the effect and safety of operation were observed.ResultsAt 6 weeks after operation the cure rate was 85.4%,which was satisfactory.The major postoperative complications were diplopia(4.9%) and conjunctival hyperemia (7.3%),which were all recovered 3 weeks after the operation,and no serious concurrent disease was found.The conjunctiva recovery was satisfactory,the ciliary artery separation were successfully and no postoperative anterior segment ischemia syndrome was found.ConclusionThe application of microsurgical techniques in the strabismus surgery is effective,safe and reliable.

Key words:Strabismus; Microsurgery; Treatment outcome; Correction

收稿日期：2013-11-25修回日期：2014-06-09編輯：孫洪芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.063

中圖分類號：R774.5； R779.62

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0738-02