影像學在盆底器官脫垂的應用

黃陸榮(綜述)，宋巖峰(審校)

(南京軍區福州總醫院婦產科，福州350025)

女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)指各種原因造成的盆底支持功能薄弱導致子宮及其相鄰的膀胱和直腸發生下移引起的一系列臨床癥狀，包括陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、穹窿或子宮脫垂、腸疝以及會陰下降。POP發病率為30%～50%，其中有2%的女性出現臨床癥狀［1］，嚴重影響著女性的生活質量。POP的復雜性通過單純臨床檢查很難獲得完整診斷證據。臨床上為客觀了解POP患者盆底形態學結構變化，應用多種影像學手段，包括X線、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和超聲［2-3］，這都是建立在POP相關理論及解剖學基礎之上的。現對影像學在POP的應用進行綜述。

1 POP理論及解剖學基礎

1990年Petros和 Woodman［4］提出了整體理論，即盆底是由肌肉、結締組織、神經組成的相互關聯的系統。不同平面的韌帶筋膜損傷可引起不同癥狀，從而解釋了盆底功能障礙疾病癥狀的復雜多樣。該理論的基本原則是“形態重建導致功能恢復”，強調了結締組織的物理學和生物力學基本知識是理解盆底功能障礙、診斷程序和手術的前提條件。DeLancey［5］于1994年提出陰道支持結構三個水平的理論，該理論將支持女性尿道和膀胱頸的盆腱弓筋膜、肛提肌腱弓和陰道前壁比喻成吊床。三個腔室理論認為，前盆腔功能障礙常表現為下尿道功能障礙;中盆腔功能障礙表現為盆腔器官膨出性疾病;后盆腔結構功能障礙主要表現為直腸膨出和會陰體缺陷。

肛提肌損傷與盆底功能紊亂高度相關［6］。肛提肌及盆內筋膜的相互作用支撐盆腔器官，肛提肌關閉泌尿生殖裂孔產生陰道高壓帶，類同于尿道和肛門括約肌產生的高壓帶。盆底肌肉及結締組織必須抵抗腹腔內臟器及由于蹦跳、打噴嚏等引起腹內壓增加時對盆底的向下作用力，兩者共同分擔這一正常負荷。當兩種成分(肌肉、結締組織)之一受損傷時，另一成分要承受更大的負荷。當負荷超過盆底組織承載強度會引起牽拉或斷裂，可能導致脫垂，即盆底肌損傷引起了POP。

2 影像技術在女性POP診斷中的應用

影像學應用于POP，使臨床醫師不再拘泥于單個器官功能結構的評定，而是從錯綜復雜盆底脫垂的病理解剖機制及整體的角度出發［7］，弄清各個器官、支持結構的功能和其間的關系。

2.1 盆底靜態影像學

2.1.1 直腸腔內超聲 使用直腸腔內超聲評估肛門內、外括約肌已經成為診斷產后婦女出肛門括約肌損傷的金標準。高分辨率內置探頭增強其空間分辨率及減少探頭直徑，對于發現肛門括約肌的損傷十分敏感。二維超聲采集軸平面的圖像，然而現在更為先進的三維超聲，采集及分析圖像可在矢狀面及冠狀面多平面進行。正常典型的超聲圖像，內括約肌為肛門上外的低回聲環，其外縱向的一層是由直腸平滑肌和盆底筋膜的彈性纖維組成，最外層高回聲環為外括約肌，它的厚度與放置探頭位置有關。根據探頭放置位置的不同，收集的肛門括約肌層面也不同。放置于肛門管上部為馬靴樣懸掛的恥骨直腸肌后部，無外括約肌環;放置于肛門管中部，深部筋膜結構的肛門平滑肌復合體可見最大厚度的內括約肌及外括約肌環的前部;而放置于肛門管的最下部為內括約肌的末端及外括約肌的皮下層［8-9］。研究表明，內括約肌的厚度及缺陷與年齡、產次及直腸脫垂有關，未發現外括約肌的厚度具有相關性。單獨使用肛門括約肌復合體進行臨床評價并不可靠，需結合臨床資料綜合評定。基于717例陰道分娩的產婦的一項Meta分析發現，肛門括約肌缺陷在陰道分娩后的發生率為 30%［10］。

2.1.2 盆底超聲 超聲已成為診斷POP最為推薦的輔助檢查手段之一［11］。標準中矢狀面圖像包括恥骨聯合前部，尿道及膀胱頸緊接其后，陰道及宮頸位于中部，肛門及直腸居后，最后為肛門直腸連接，其中部高回聲區為肛提肌面。

2.1.2.1 前盆腔方面 最常用的為膀胱頸位置及移動度。膀胱頸測量時的參考為恥骨聯合內后側或恥骨聯合。在靜息及縮肛下測量，兩者的距離即為膀胱頸移動度。目前沒有膀胱遷移確切數據參考，現有數據參考的正常范圍為15～40 mm，＞40 mm被認為是膀胱頸高遷移率，與患者膀胱容量、患者體位、尿管的放置、產傷及第二產程延長有關［12］。另外，超聲能夠用于區分前壁脫垂的類型［13］。臨床所定義陰道前壁脫垂有兩種不同的類型:第一類為膀胱脫垂尿道膀胱角完整，此類患者排尿困難出現尿失禁可能性不大，超聲下膀胱處于恥骨聯合水平線以下，尿道解剖位置正常，膀胱后角＜140°;第二類為膀胱尿道共同脫垂，此類患者出現尿失禁且尿流率正常，超聲下可見膀胱及尿道均處于恥骨聯合水平線以下，且膀胱后角 ＞140°，尿道旋轉角度在 45°～120°。

2.1.2.2 中盆腔方面 陰道壁厚度是一個生物學標志，超聲測量的陰道壁厚度具有可靠性，可幫助臨床醫師區分先天性或生理結構引起的初發或復發脫垂。

2.1.2.3 脫垂量化 經會陰超聲還可以量化評估POP的程度，以恥骨聯合下緣為參考線，valsalva時測量膀胱脫出的最遠端、子宮及宮頸部、盲腸和直腸壺腹部下降。值得關注的是影像學量化脫垂不是為了和POP-Q系統競爭。POP-Q關注陰道不同的點的位移，而影像學量化關注盆腔各個器官的位置。影像學檢查的目的是彌補臨床檢查的不足，尤其適用于排便功能紊亂、癥狀體征不符、多臟器脫垂者及體格檢查很難發現的腸疝及乙狀結腸膨出，這正是脫垂量化的優勢。

2.1.2.4 后盆腔方面 超聲圖像有助于區分后壁脫垂的不同類型。最常見的后壁脫垂為直腸陰道筋膜缺陷，直腸壺腹通過此缺陷進入陰道。另一類為會陰高遷移率，此時會陰移動度高但直腸陰道筋膜完整。后壁的脫垂還需與直腸套疊及會陰缺陷相區別。以直腸陰道筋膜缺陷為主者，陰道后壁脫垂多伴排便功能紊亂;而直腸陰道筋膜完整者主要為單純陰道后壁下移，此類患者一般無排便癥狀［14］。區別直腸陰道筋膜是否完整影響術式及預后。

2.1.3 盆底MRIMRI技術的進步為盆底結構缺陷病因學發展提供可能，如有限源研究。MRI在軟組織成像優勢明顯，然而可觀的花費使其無法普及。MRI需采集患者軸狀、矢狀面及冠狀面3個平面的影像。研究表明，MRI是診斷POP及分期的有效手段，它能診斷更為廣泛復雜的POP［15-16］。MRI在評價POP的程度時多需要參考平面，常用為恥尾線和恥骨中線，參考線及平面與讀者習慣有關，兩者在評價效能上無明顯差異［17］。

恥骨直腸肌在MRI上是獨立的結構，位于恥骨內臟肌側方。恥骨內臟肌和恥骨直腸肌在軸平面和矢狀面上顯示最好，尾骨肌在冠狀面上顯示良好。肛提肌形態和厚度的個體差異需MRI進一步解釋［18］。順產對于肛提肌各個組分的影響已有所研究，順產時盆底用力引起肛提肌擴張到320%［19］。20%以上的產婦有肛提肌的損傷，這可能與產鉗、括約肌撕裂及會陰切開有關［20］。Dietz和 Steensma［21］使用三維超聲發現338例產婦中15.4%的恥骨直腸肌存在單邊或雙邊損傷，與MRI的研究相符。

2.2 盆底動態影像學

2.2.1 X線盆腔器官造影術 20世紀90年代，X線盆腔造影術是伴有排泄癥狀陰道脫垂患者診斷的金標準。因其具有侵入性、放射性、無法同時顯示多個盆腔等缺點，目前較少應用［22］。

2.2.2 盆底動態三維超聲 盆底動態三維超聲即在3種狀態下(靜息、valsalva及縮肛)記錄盆底動態解剖學圖像，并通過4Dview軟件對所采圖像進行后處理，多個角度對盆底進行連續、詳細的觀察，在矢狀、橫切、冠狀面展示盆底的靜態和功能學解剖。三維動態超聲近年來在多個大型泌尿婦科研究中心投入使用，更好地展示了接近于正常生理狀態下的盆底影像。盆底動態三維超聲具有以下優勢:①清晰顯示觀察部位的形態和解剖結構，精確測量長度、容積和面積;②掃描時間短，操作簡單，可縮短醫師診斷的時間且適合臨床的醫師進行采集;③采樣時間短，患者一次屏氣期間即可完成;④重復性好，采樣結果不理想可重復采樣，選擇最佳圖像進行分析;⑤經濟方便，可行性高，無電離輻射及創傷性，患者的依從性好［23］。

正常盆底三維冠狀面上表現為菱形，由恥骨聯合與肛提肌內側緣圍合而成。盆膈裂孔的最前方為兩側恥骨支及恥骨聯合形成倒“V”形強回聲，兩側緣及后緣為肛提肌，形成“V”或“U”形強回聲。盆膈裂孔內的器官自前往后依次為尿道、陰道及直腸。尿道位于恥骨聯合后方，橫斷面尿道壁呈環形的低回聲，中間的尿道腔呈無回聲;陰道橫斷面因所在平面不同而呈現不同的形狀，陰道壁回聲強度接近尿道壁，陰道腔呈強回聲;直腸橫斷面呈圓形，直腸壁肌層呈低回聲，而黏膜呈高回聲。盆膈裂孔內的器官之間以及器官與恥骨內臟肌之間均有軟組織相間隔，且呈中等回聲［23］。

三維超聲評估盆底脫垂的類型，前、中、后盆腔的脫垂發生時，可見肛提肌裂孔的面積增大，失去正常解剖學位置，尿道、陰道及直腸將分別被脫出的膀胱、子宮及直腸上段取代。三維重建后可測量肛提肌的面積及使用斷層超聲對肛提肌斷裂的平面及程度進行評價。以收縮狀態下的肛提肌裂孔平面為參考平面，通過4Dview超聲分析軟件設定2.5 mm的斷層圖像間隔，獲取肛提肌裂孔平面及上方2.5 mm平面、5 mm平面的斷層超聲圖像共3張，當3個斷層超聲圖像均發現肛提肌斷裂，診斷肛提肌完全斷裂，肛提肌斷裂層面＞1 mm而＜3 mm考慮肛提肌部分斷裂。研究證實，前中盆腔脫垂與肛提肌斷裂相關［6］。有效的盆底重建術將盆底網片橫向張開填補整個肛提肌間隙，已達到支撐盆底器官的目的。在盆底超聲的三維平面下能夠發現網片的折疊，對膀胱脫垂復發、術后尿失禁的發生、疼痛的相關機制及預測網片暴露提出指導意見［24-25］。

2.2.3 動態MRIMRI也能應用于動態影像學。動態MRI采集平面為中矢狀面，此平面上所有的盆腔器官均可見，收集患者在不同狀態下的圖像。動態MRI被用于發現盆底功能紊亂，如脫垂、肛提肌缺陷及肛門括約肌的撕裂。由于MRI對與組織的高分別率能夠識別臨床上難以診斷的復雜盆底缺陷。Lienemann等［26］通過三維重建肛提肌立體模型模擬分娩過程，研究不同分支的損傷程度發現，恥骨內臟肌受牽拉程度最大因而受損傷最常。通過指導患者做正確的模擬日常生活的活動，動態MRI能夠發現前、中、后盆底的復雜性脫垂，并對脫垂的類型進行鑒別，尤其是在后盆腔與直腸套疊的鑒別上，直腸套疊位置的高低是由嵌入的黏膜壁厚薄所決定的，MRI對軟組織成像的優勢在診斷直腸套疊的程度和位置上優于X線盆腔器官造影術［27］。

3 結語

盆底功能障礙的流行病學及機制復雜，醫師需結合臨床檢查及新的影像學手段，從而全面了解POP的機制、程度及缺陷定位，建立更好更準確的盆底治療方案及完善的術后隨訪體系。盆底影像學技術尤其是盆底超聲及MRI的發展能夠更好地探索盆底功能障礙性疾病，成為診治盆底功能障礙性疾病的有力工具，然而，現有的影像學技術存在診斷標準不統一、普及率低等問題，仍待解決。

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