甲狀腺疾病超聲診斷的病理基礎及臨床價值

詹想想，趙 兵，杞靈斌(綜述)，程若川(審校)

(昆明醫科大學第一附屬醫院甲狀腺外科，昆明650032)

影像學檢查結合甲狀腺功能檢查是臨床診斷甲狀腺疾病最常用的方法。超聲作為非侵入性的影像學檢查方法，具有無痛苦、無X線輻射、操作時間短、經濟、可反復檢查等優點［1］，其對甲狀腺結節的敏感性最高［2］。甲狀腺疾病的超聲圖像特征與病變之間存在一定的相關性，因此對外科醫師而言，掌握一些常見的甲狀腺疾病的超聲形態學改變就顯得尤為重要。

甲狀腺是一個血供豐富的腺體，正常的血流量為5～7 mL/(g·min)，其上動脈最大流速為20～33 cm/s，最小為10～22 cm/s，血流阻力指數為0.50～0.66。兩側葉縱切面呈豆角形，中部較寬厚，兩端變尖，長3～6 cm;橫切面呈不規則三角形，寬2.0～2.5 cm，厚1.0～1.5 cm。兩側葉基本相等或右側葉略大于左側葉，境界清晰，邊緣自然規則，峽部橫跨氣管之前，隨氣管的弧度弓背向前呈“橋狀”，連接左右兩葉，峽部厚度＜4 mm，內部回聲均勻，回聲低于其包膜，但略高于周邊軟組織［3］。現對甲狀腺疾病超聲診斷的病理基礎及臨床價值進行綜述。

1 結節性甲狀腺腫

結節性甲狀腺腫是甲狀腺疾病中最為常見的一種，其病理學改變為甲狀腺病變組織結節數量不等，多無完整包膜;鏡下表現為甲狀腺濾泡增生，部分區域由于結節壓迫血管引起出血、壞死及囊性變，陳舊性出血、壞死灶及結節之間的纖維分隔可引起鈣化［4］。超聲表現為甲狀腺邊緣飽滿或不規則腫大，內部回聲光點粗大，分布不均勻，血流較豐富，多個結節不對稱分布在甲狀腺組織內，結節類型常是以實性結節為主的囊實混合型腫物，內部可見粗鈣化伴聲影［1］。

2 甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤常為單發結節，包膜完整，邊緣光滑，病理類型可分為胚胎型、胎兒型、單純型、膠樣型、嗜酸粒細胞型等，發病率約占甲狀腺腫瘤的3%，由于其惡變率達20%，因而應予以足夠重視，及早采取手術切除［5］。甲狀腺腺瘤主要表現為對周圍組織的膨脹性壓迫，故超聲表現為腺瘤周邊常伴有“暗環征”。內部回聲較為均勻，回聲稍高于或低于正常甲狀腺組織，若有囊性變或合并出血時，則表現為無回聲或混合性回聲，腺瘤周邊可見環狀血流分布。

3 橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病。病理表現為甲狀腺濾泡被破壞、萎縮，淋巴濾泡大量增生，甲狀腺腫大伴甲狀腺功能減退。超聲表現為雙側甲狀腺體積增大，前后徑及峽部增厚明顯，內部回聲明顯降低，甚至低于同側頸前肌群，甲狀腺內部可見不規則的“網格狀”改變，其形成低回聲的原因是因為甲狀腺濾泡變性及淋巴細胞、漿細胞浸潤［6］。橋本甲狀腺炎的特征性超聲表現為腺體間質纖維彌漫性增生，形成具有短線樣強回聲間隔的網絡樣回聲［7］。

4 亞急性甲狀腺炎

亞急性甲狀腺炎是一種較為常見的甲狀腺疾病，患者起病較急，病程較短，多在數周至數月后病情完全恢復［8］(726)。超聲表現為甲狀腺內出現回聲不均勻的減低改變。多數病例為對稱性彌漫性腫大，也可見單側葉彌漫性或局限性腫大，主要呈形態不規則的低回聲結構，以病灶中心部位最低，邊界模糊不清，后方回聲稍增強，彩色多普勒血流顯像常提示異常回聲，周邊有較豐富的血流信號，而內部血流信號較少或無血流信號分布，甲狀腺上動脈流速不明顯［9］。所有回聲減低的部位均有壓痛。超聲是診斷和監測亞急性甲狀腺炎治療用藥的重要方法［10］。

5 甲狀腺功能減退

甲狀腺功能減退時，腺泡大部分被纖維組織所代替，兼有淋巴細胞浸潤，殘余腺泡上皮細胞矮小，胞內膠質含量極少，致使甲狀腺體積縮小［11］。聲像顯示其內部回聲明顯降低，且存在多個不規則無回聲區，系甲狀腺組織大部分發生玻璃樣變或彌漫性淋巴細胞浸潤所致［11］。甲狀腺的低回聲與甲狀腺功能減退病變程度密切相關，對于血液循環中存在甲狀腺自身抗體的甲狀腺疾病患者，在其甲狀腺功能正常時，超聲顯示低回聲可預測甲狀腺功能減退的發生。

6 Graves病

Graves病是甲狀腺功能亢進的最常見病因。目前公認本病的發生與自身免疫有關，屬于器官特異性自身免疫病，臨床主要表現為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫，具有眼征，頸前黏液性水腫等特點［8］(712)。超聲提示甲狀腺彌漫性腫大且雙側葉對稱性增大，前后徑＞2 cm，邊緣規則，內部回聲較正常減弱，為密集細小光點，低至中等強度回聲，光點分布均勻或不均勻［12］;彩色多普勒超聲常提示腺體血流信號豐富，布滿斑片狀的彩色血流，密如“火海”［13］;甲狀腺上動脈內徑增粗，收縮期最大流速明顯升高，一般＞70 cm/s，舒張期波幅明顯增大，甲狀腺上動脈的頻譜特征是低阻抗的高速動脈湍流，阻力指數值與正常無差異。Graves病的彩色多普勒超聲顯示腺體內呈“樹枝狀”“花環狀”“網絡狀”等形態不一的“火海狀”血流改變，病變血管擴張，流速加快［14］。

7 甲狀腺的惡性結節

甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在性病變，一般人群觸診檢出率為3%～7%，借助高分辨率超聲檢出率可達20%～76%［15］，其中5%～15%的甲狀腺結節為惡性，即甲狀腺癌［16］。在過去的30年中，甲狀腺癌的發病率增加了2.4倍，各種類型的甲狀腺癌的發病率均逐年增加，是增加速率最快的惡性腫瘤之一［17］。高分辨率彩色多普勒超聲是鑒別結節良惡性的首選方法［2］。當超聲提示結節有如下征象時應高度考慮惡性:實性低回聲結節，結節內有微鈣化形成，結節邊界不清或形態不規則，縱橫比＞1，結節周邊常無聲暈，結節內部的血流信號豐富、分布紊亂等［16］。其中縱橫比＞1是診斷甲狀腺癌的高特異性指標，微小癌也不例外［18］。在甲狀腺結節中，低回聲所占的惡性比例明顯高于高回聲或等回聲結節，結節是否惡性與結節的大小并無關聯［19］。甲狀腺實性結節內的微鈣化常提示砂礫體的形成，是甲狀腺乳頭狀癌的特異性表現，砂礫體樣的微鈣化也常見于乳頭狀癌的頸部淋巴結轉移灶中［20］。惡性結節的邊界常不規則，可見毛刺樣或蟹足樣改變。縱橫比在橫切面上前后徑大于左右徑時惡性危險程度增高［21］。彩色多普勒血流顯像提示，當癌灶＜1 cm時，良惡性病灶內均可無明顯的血流信號，而當癌灶≥1 cm時，無論良惡性結節均有血流信號出現。良性結節多為周邊血流分布，惡性結節多為內部血流信號，豐富且紊亂［22］。如在實性病灶內檢出＞70 cm/s的高速血流信號或阻力指數＞0.70的高阻血流信號，應高度懷疑惡性結節［23］。

美國甲狀腺協會指南提出，對懷疑甲狀腺癌擬行手術的患者，術前均應行頸部淋巴結超聲檢查［16］。甲狀腺癌伴頸部淋巴結轉移時，淋巴結門受到侵襲，形態常呈圓形。由于膠原沉著及惡性浸潤，超聲常表現為高回聲;結節內囊性變和(或)鈣化是形成不均勻回聲的原因。淋巴結內出現囊性變是惡性結節的特異性標志，多見于兒童和青少年，通常認為侵襲性強的腫瘤會導致液化壞死和膠原形成［24］。微小鈣化形成也常是甲狀腺癌淋巴轉移的另一個特異性表現［24］。中央區是惡性淋巴結最常累及的區域，由于氣管的影響，術前超聲檢查會漏診約50%的Ⅵ區轉移性淋巴結，甲狀腺癌同側Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移率幾乎等同于中央區，Ⅱ區轉移相對少見。雙側多灶性的甲狀腺癌，雙側頸部淋巴結轉移率為9%～14%［24］。因此，超聲對判斷甲狀腺癌術后是否復發及淋巴結轉移具有重要意義，有經驗的超聲醫師通過綜合判斷，術前診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的準確率可高達91.6%［25］。

8 小結

超聲對甲狀腺疾病的診斷起重要作用，尤其是對于甲狀腺惡性結節的診斷、術后復發及頸部淋巴結轉移具有指導意義。但超聲檢查仍存在局限性，不同的超聲醫師水平也存在差異，因此對于甲狀腺疾病的診斷并不能過分依靠單一的超聲檢查，尤其是對一些不典型的病例，所以在日常工作中應將疾病的臨床表現、相關實驗室檢查及影像學檢查結合起來，綜合分析，做出判斷，從而為臨床診療工作做出指導。

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