經陰道超聲在子宮內膜病變中的研究進展

李 琴(綜述)，唐建華(審校)

(桂林醫學院附屬醫院超聲科，廣西桂林541001)

當婦女受到雌激素過度刺激或再刺激時可發生子宮內膜病變，如內膜增生、息肉、內膜炎及子宮內膜癌等。其中，子宮內膜癌是婦科較常見的惡性腫瘤，且如今其發病有年輕化的趨勢。因此，采用哪些合理有效的診斷方式對子宮內膜病變進行診斷是臨床十分關切的問題，特別是對于子宮內膜癌早期的發現，具有更重要的臨床意義。經陰道超聲檢查是一種非侵入性的檢查方式，通過陰道超聲檢查可及早發現一些內膜病變，為其他進一步檢查提供依據，現對陰道超聲檢測在子宮內膜病變中的研究進展綜述如下。

1 子宮內膜病變的陰道二維聲像圖特點

1.1 子宮內膜增生 子宮內膜增生二維聲像圖特征為子宮內膜均勻性增厚，一般厚度＜30 mm，絕經期前＞12 mm，絕經后＞5 mm，內膜回聲增強，呈粗大光點分布的團塊樣回聲，其內可出現多個圓形小暗區，呈多囊樣改變，也可表現為內膜回聲不均勻，宮腔線模糊不清［1］。

1.2 子宮內膜息肉 其二維聲像圖特征為子宮大小形態正常，肌壁回聲均勻，子宮內膜呈現出局部增厚或隆起，多數＜2 cm，呈舌形、橢圓形或滴水形，與內膜分界較清晰，內部回聲常為均質偏強回聲團塊，少數為低回聲、等回聲，其內部可因腺體擴張而出現囊樣結構，當息肉位于宮頸管內時，可見一細長樣蒂與子宮內膜相連［2］。可使宮腔線發生扭曲或者中斷，均質回聲中無宮腔線貫穿。當存在陰道流血或絕經后婦女其子宮內膜息肉的惡變率約為1.5%［3］。

1.3 子宮內膜炎 子宮內膜炎患者常可表現為下腹部疼痛或不適，可伴有發熱癥狀，其二維聲像圖常為子宮體積增大，肌壁回聲減低，內膜增厚，內膜出現粗大條樣強光帶，邊界模糊不清，回聲不均勻，另可見迂曲不規則暗區于其中，偶見伴有點狀鈣化灶。

1.4 子宮內膜癌 子宮內膜癌是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一，占20%～30%。其二維聲像圖特征為子宮內膜增厚或粗細不等，厚度常＞7mm，可出現宮腔積液，內膜邊緣不光滑或有不均質回聲凸向宮腔，有時子宮肌層可出現不均質且邊界不清的高回聲區。有學者提出，當子宮內膜厚度＜4mm時可排除惡性病變的可能［4-5］。也有學者認為內膜厚度＜5 mm者可排除陰道流血患者子宮內膜癌的可能［6-7］。子宮內膜厚度4～5mm可視為絕經后陰道出血婦女排除子宮內膜惡性病變的一個閾值［8-9］。但 Timmermans等［10］認為，內膜厚度≤3 mm才能排除絕經后陰道流血婦女子宮內膜癌的可能。在無癥狀的絕經后婦女中，運用超聲測量子宮內膜厚度在篩選內膜癌上的作用仍不明確［11］，而且子宮內膜增厚這一表現其特異性并不高，子宮內膜增生、息肉、癌變都有可能出現內膜增厚的情況。另外，通過陰道超聲可對子宮內膜癌浸潤肌層程度有一定了解，內膜周邊為低回聲暈，可觀察癌灶病變回聲突入低回聲暈甚至入侵低回聲暈之外肌層的范圍及深度。

2 子宮內膜病變的陰道彩色多普勒特征

有學者在對子宮內膜病變研究中發現，對于子宮內膜73例良性病變者中16例有血流信號，其彩色多普勒血流顯示率僅為21.92%，而3例惡性內膜病變中則全部顯示血流信號，其顯示率達100%［12］。另有研究者發現，子宮內膜良性病變中血流顯示率低，其中能夠探及動脈血流信號者，其阻力指數(resistance index，RI)均 ＞0.55，而惡性病變者 RI均 ＜0.45［13］。子宮內膜炎其內膜可顯示較豐富的血流信號，但RI為高阻血流信號。大多數子宮內膜增生的內膜探測不到血流信號，少數增生者即使在內膜中能夠探及少許血流信號，其血流也為高阻力動脈血流［14］。但也有學者研究表明，子宮內膜增生過長其內膜的血流動力學呈多樣性改變，108例內膜增生者中77例為高阻力者(RI≥0.5)，占71.30%，17例高、低阻力并存者占15.74%，6例低阻者較少(RI＜0.5)，僅占5.56%［15］，8例未探及血流信號，占7.4%。子宮內膜息肉內可出現一條較粗的血管由子宮內膜基底層延續至息肉中，也可僅表現為息肉內部顯示短棒樣或散在點樣血流信號，也可無血流信號［16］。由于惡性腫瘤的生長以及異常新生血管，血管中平滑肌較少，使血管阻力降低，舒張期血流增高。當子宮內膜癌病變入侵至肌層時，彩色多普勒可探及變形的血管由內膜伸入肌層中。目前運用彩色多普勒檢查，當血流RI較低時，可提示子宮內膜存在惡性病變的可能，在這一觀點上多數學者均認可［8，12-13，15］。但是，較低 RI的具體取值及所選取的血管卻不盡相同。Batool等［8］對128例絕經后出血的患者進行多普勒超聲檢查，對其子宮動脈進行檢測，RI＜0.7提示子宮內膜癌，結果106例RI＜0.7，而病理結果為103例子宮內膜癌，其靈敏度高達97.16%。而有學者則選取內膜癌變病灶中的血流進行檢測，惡性者RI＜0.45［13］。

3 子宮內膜病變的陰道三維能量多普勒超聲特征

三維能量多普勒超聲是近幾年才出現的一種新型顯示三維血流灌注的多普勒技術。它既能顯示出內膜病灶的形態，也可清晰顯示病灶三維血流灌注情況;可以立體顯示血管的形態、走行及其分支，反映出腫瘤的血供情況;也能夠更好地檢出細微血管及低速血流，較全面地顯示子宮內膜血流情況。在子宮內膜良性病變中，如子宮內膜增生，其三維成像可表現為增厚的內膜相互皺褶但連續，稍微凸向宮腔，基底部較寬，基底層三角形三邊連續完整，回聲均勻，沒有團塊回聲，三維能量的血管表現為星點狀血流，子宮內膜容積較小，血管化指數(vascularization index，VI)值低，這代表著單位容積內血管數目少。子宮內膜息肉三維成像于宮腔冠狀面出現團塊回聲，團塊位于宮腔中，基底層三角形三邊連續完整，息肉基底比較窄，團塊由內膜表層凸向宮腔甚至游離在宮腔中，可呈水滴狀，采用能量多普勒可以檢測出內膜息肉的血供動脈，有助于提高子宮內膜息肉的檢出率，甚至提高無癥狀者的檢出率［17-18］。三維能量多普勒中子宮內膜息肉血管表現為短棒狀，內膜顯示血流稀疏，走行平直，VI值低［19］。有學者運用三維能量多普勒對內膜息肉進行診斷，其受試者工作特征曲線下面積為0.91，與宮腔鏡受試者工作特征曲線下面積0.92接近，認為三維能量多普勒對內膜息肉診斷的準確性與宮腔鏡接近［20］。惡性腫瘤的新生的血管壁很薄，缺乏平滑肌，血管常迂曲折疊、變形，也可存在動靜脈瘺現象，三維能量多普勒對于微小血流及迂曲走行的血流能夠較好的顯示，能檢測出低速，低流量血流。血流分支多、血管數目多以及不規則血流常可提示惡性病變可能性。Opolskiene等［21］認為，運用三維超聲成像測量子宮內膜厚度對于區分子宮內膜良、惡性病變并未優于二維超聲，但三維能量多普勒成像對內膜容積測量在鑒別內膜良惡性上有一定的價值。Mansour等［22］對170例絕經后陰道出血婦女的研究也認為內膜容積較其厚度對良惡性的鑒別更具有價值，惡性腫瘤其內膜容積常＞1.35 m L。Alcazar和Galvan［19］對99例絕經后陰道流血或子宮內膜厚度＞5 mm的婦女進行三維能量多普勒檢測，結果發現內膜癌的子宮內膜容積、VI均顯著高于內膜良性病變者，其中VI可表明該組織中血管的豐富或稀疏程度，是較好的評估腫瘤血管生成的有效指標，是較好的預測內膜癌的參數。

4 結語

陰道超聲是一種便捷，可重復性好，廉價、無創的檢查方式。雖然經陰道超聲檢查并不能像病理診斷那樣準確度高，但對于子宮內膜良、惡性病變的鑒別仍有一定的臨床價值，對于存在陰道流血，特別是絕經后陰道流血的患者，更是一種首選的篩查手段。當陰道超聲發現內膜異常或診斷不明確時，可及時進行其他檢查手段以明確診斷、早期診斷、及早治療，以降低婦科惡性疾病的發生。

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