股骨近端骨腫瘤及瘤樣病損手術(shù)策略

王朝暉　郭建輝　何波涌　唐艷平　彭中財(cái)　趙快平

南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū)，湖南省郴州市　423000

股骨近端骨腫瘤及瘤樣病損手術(shù)策略

王朝暉郭建輝何波涌唐艷平彭中財(cái)趙快平

南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū)，湖南省郴州市423000

摘要目的：探討股骨近端骨腫瘤及瘤樣病損手術(shù)治療策略并觀察其療效。方法：回顧性分析采取手術(shù)治療的31例股骨近端骨腫瘤及瘤樣病損患者，8例惡性骨腫瘤患者予以瘤段切除定制型人工假體重建，3例活動(dòng)型骨囊腫患者予以經(jīng)皮穿刺注射醋酸強(qiáng)的松龍治療。20例良性骨腫瘤及瘤樣病損患者予以病灶刮除植骨，其中14例輔以鎖定鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定。 結(jié)果：術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，病理性骨折均愈合，3例活動(dòng)型骨囊腫患者1～2次經(jīng)皮穿刺注射醋酸強(qiáng)的松龍治愈，5例惡性骨腫瘤患者術(shù)后7個(gè)月～4年因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，良性骨腫瘤及瘤樣病損5例復(fù)發(fā)，均予以再次手術(shù)。結(jié)論：股骨近端骨腫瘤及瘤樣病損的手術(shù)策略應(yīng)基于各自的生物學(xué)和力學(xué)特性制定，病灶刮除植骨或鎖定鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療股骨近端良性骨腫瘤或瘤樣病損的有效方法，活動(dòng)型骨囊腫建議采用經(jīng)皮穿刺注射醋酸強(qiáng)的松龍治療。

關(guān)鍵詞股骨近端骨腫瘤瘤樣病損手術(shù)

股骨近端由股骨頭、頸及粗隆部組成，是骨腫瘤及瘤樣病損的常見部位，病變常使骨骼解剖結(jié)構(gòu)破壞和力學(xué)強(qiáng)度降低，輕微外力甚至負(fù)重條件下即可發(fā)生病理性骨折。由于特殊的解剖部位，病灶侵襲引起骨質(zhì)缺損薄弱致內(nèi)固定困難，腫瘤復(fù)發(fā)、植骨吸收、髖內(nèi)翻畸形等因素經(jīng)常使外科重建治療非常棘手[1]。2007年1月-2013年10月，我科對(duì)31例股骨近端骨腫瘤及瘤樣病損患者采取手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2007年1月-2013年10月我科收治的31例患者，男19例，女12例，年齡8～62歲，平均年齡38.4歲。其中骨囊腫6例，骨纖維結(jié)構(gòu)不良9例，骨巨細(xì)胞瘤5例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫2例，骨母細(xì)胞瘤1例，骨肉瘤3例，軟骨肉瘤1例，骨髓瘤2例，轉(zhuǎn)移癌2例。2例有過1次手術(shù)史。病理性骨折10例。

1.2手術(shù)方法良性骨腫瘤或瘤樣病損20例采取病灶刮除，95%酒精浸泡燒灼瘤壁，自體髂骨、異體骨或復(fù)合打壓植骨，其中2例術(shù)后輔以支具外固定，14例因病變范圍較大出現(xiàn)病理性骨折9例及存在骨折高風(fēng)險(xiǎn)5例，均加用內(nèi)固定，其中7例纖維結(jié)構(gòu)不良予以髓內(nèi)釘固定4例和鎖定鋼板固定3例，3例骨巨細(xì)胞瘤予以動(dòng)力髖螺釘固定，2例骨囊腫和2例動(dòng)脈瘤樣骨囊腫都予以鎖定鋼板固定。3例活動(dòng)型骨囊腫患者予以經(jīng)皮穿刺注射醋酸強(qiáng)的松龍治療。8例惡性骨腫瘤，采取瘤段切除，人工假體重建髖關(guān)節(jié)術(shù)，術(shù)中將臀中肌肌腱用不可吸收線縫于假體上大粗隆相應(yīng)的環(huán)形裝置上，周圍軟組織如髂腰肌、關(guān)節(jié)囊等，在股骨頸周圍拉緊縫合。8例惡性腫瘤由腫瘤科輔助化療。

1.3術(shù)后處理術(shù)后根據(jù)病變范圍、重建方式及 X線復(fù)查缺損、骨折愈合情況制定訓(xùn)練方案。行刮除病變后單純植骨者至少術(shù)后6周扶拐下地，逐步負(fù)重；刮除病變后植骨內(nèi)固定者，至少術(shù)后8周下地，逐步負(fù)重；假體重建關(guān)節(jié)者需強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)下肢肌肉力量，至少6個(gè)月物理鍛煉。惡性骨腫瘤術(shù)后由腫瘤科繼續(xù)輔助化療。

2結(jié)果

所有病例均經(jīng)病理檢查證實(shí)診斷，本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，平均26.5個(gè)月，術(shù)后切口愈合良好，無感染，同種異體骨植骨無明顯排斥反應(yīng)。病理性骨折均愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂。3例活動(dòng)型骨囊腫患者1～2次經(jīng)皮穿刺注射醋酸強(qiáng)的松龍治愈。惡性骨腫瘤患者術(shù)后疼痛顯著減輕，早期恢復(fù)行走功能，其中5例術(shù)后7個(gè)月～4年因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。良性骨腫瘤及瘤樣病損5例復(fù)發(fā)，均予以再次手術(shù)。

3討論

股骨近端包括股骨頭、股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子部，是原發(fā)骨腫瘤與瘤樣病變的好發(fā)部位[2]。髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍較大，在股骨近端應(yīng)力最集中。股骨近端骨腫瘤與瘤樣病變易造成骨缺損，其范圍取決于腫瘤的侵襲程度、病變范圍等因素，加之其解剖部位的重要性和特殊性，修復(fù)重建骨缺損非常重要，且具有一定難度。

良性骨腫瘤起病隱匿，大多沒有自覺癥狀，常因發(fā)生病理性骨折或行X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。部分良性骨腫瘤有自愈傾向，一般無需治療；當(dāng)病變破壞骨皮質(zhì)，骨強(qiáng)度降低，或并病理性骨折時(shí)，則多需手術(shù)治療。一些侵襲性相對(duì)較低的良性腫瘤和瘤樣病損，如果病變范圍小、骨質(zhì)較完整的病灶常采用單純刮除植骨恢復(fù)穩(wěn)定性；如果腫瘤體積大，骨質(zhì)強(qiáng)度明顯降低，或并發(fā)病理性骨折時(shí)，則需選擇適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒āＴ缙谥委煻嗖捎脙?nèi)固定支架，目前多采用髓內(nèi)釘及鋼板。由于髓內(nèi)釘屬于軸心固定，效果較好，但是在打壓植骨的病灶區(qū)內(nèi)插入髓內(nèi)釘技術(shù)操作上比較困難；鋼板螺釘固定時(shí)骨膜破壞較多，軟組織損傷大，固定臂短，螺釘骨把持力差，為偏心性固定，內(nèi)固定容易松動(dòng)、斷裂；鎖定接骨板具有角度穩(wěn)定性和更強(qiáng)的把持力，使其應(yīng)用日益增多[3]。在本組病例中，鎖定鋼板和髓內(nèi)釘橋接股骨近端大段骨缺損區(qū)，能提供足夠力學(xué)強(qiáng)度，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂現(xiàn)象。良性骨腫瘤或腫瘤樣病損經(jīng)病灶刮除植骨后，一般可達(dá)到較好的臨床效果，但是一些具有侵襲性的骨腫瘤或瘤樣病變，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)后其治療將變得更復(fù)雜，腫瘤多次復(fù)發(fā)可能有惡變傾向。目前認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是侵襲性骨腫瘤切除清理的不完全，手術(shù)方法選擇不恰當(dāng)，尤其是病灶內(nèi)刮除手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，減少術(shù)后復(fù)發(fā)是良性骨腫瘤臨床治療中最為關(guān)注的問題之一[4]。

大部分良性骨腫瘤或瘤樣病變經(jīng)藥物化學(xué)燒灼或液氮冷凍等方法治療后可獲得較好效果，治療時(shí)瘤壁要重點(diǎn)處理。分化程度較高的骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生病理骨折后，腫瘤細(xì)胞的局限性破壞，病灶刮除瘤壁燒灼術(shù)不能完全清除腫瘤細(xì)胞，腫瘤易復(fù)發(fā)。本組發(fā)現(xiàn)，這時(shí)可選擇更徹底的腫瘤細(xì)胞清除方式，或手術(shù)行瘤段大塊切除術(shù)。但對(duì)于青少年患者，滅活腫瘤細(xì)胞時(shí)應(yīng)注意保護(hù)股骨頭。

熊偉等[5]發(fā)現(xiàn)病灶刮除后采用物理或化學(xué)方法進(jìn)一步處理病灶，對(duì)殘留的腫瘤細(xì)胞有一定的滅活作用。近年來，為降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)了許多輔助治療方式，如高滲鹽水浸泡、骨水泥填充等，但這些方法還無法有效降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率。胡永成等[6]認(rèn)為高速磨鉆在治療良性骨腫瘤方面有意義，認(rèn)為高速磨鉆可達(dá)到邊緣切除的同時(shí)，還可以對(duì)骨嵴間腫瘤細(xì)胞進(jìn)行有效的清除，使手術(shù)更徹底；高速磨鉆的熱效應(yīng)也起到了積極作用，減少了腫瘤的復(fù)發(fā)；但高速磨鉆擴(kuò)大了手術(shù)切除的范圍。本組病例中，筆者主要采用刮除后乙醇浸泡法，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，有5例發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，更佳的方法仍有待探討。

骨缺損是良性骨腫瘤在手術(shù)時(shí)需要處理的難題之一，在刮除腫瘤組織的同時(shí)還需恢復(fù)病變區(qū)域的力學(xué)強(qiáng)度和解剖結(jié)構(gòu)，目前大多采用植骨替代材料或植骨充填骨缺損。雖然有些研究認(rèn)為良性骨腫瘤病灶清除后的骨缺損并非必需常規(guī)植骨，但筆者結(jié)合本組經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道仍主張常規(guī)植骨。骨材料的選擇主要有自體骨和同種異體骨，前者材料量有限，對(duì)較大的骨缺損不易采用，植骨區(qū)可出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥；選擇同種異體骨填充骨缺損的患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)輕度的排斥反應(yīng)，但其材料來源廣泛，可以滿足量的需求，達(dá)到理想的力學(xué)強(qiáng)度。本組患者采用同種異體骨或混合自體骨夯實(shí)植骨，術(shù)后未發(fā)生明顯排斥反應(yīng)，均獲得骨質(zhì)愈合，取得良好臨床效果。活動(dòng)型骨囊腫病灶刮除植骨術(shù)后容易復(fù)發(fā)、植骨吸收，結(jié)合文獻(xiàn)和本組經(jīng)驗(yàn)建議采用經(jīng)皮穿刺注射醋酸強(qiáng)的松龍治療[7]。

惡性骨腫瘤的治療已取得很大進(jìn)步，治療的主要目的是切除骨腫瘤并盡量改善肢體功能，目前多選擇保肢治療。根據(jù)Enneking腫瘤分期原則，選擇局部邊緣切除術(shù)治療股骨近端惡性骨腫瘤，部分患者可獲得預(yù)期效果[8]。人工假體治療是目前治療惡性骨腫瘤的常用方案之一，比較常用的方法有單純?nèi)斯ぜ袤w置換術(shù)和異體骨股骨近端復(fù)合人工假體置換術(shù)。前者的缺點(diǎn)是假體上固定髖外展肌比較困難，關(guān)節(jié)功能改善欠佳；在行瘤體切除時(shí)，瘤段切除越長(zhǎng)，骨段接合部位與人工假體的應(yīng)力越大，術(shù)后假體易發(fā)生松動(dòng)、斷裂；復(fù)合異體骨段能有效彌補(bǔ)其不足，但費(fèi)用增加[9]。本組均采用單純?nèi)斯ぜ袤w重建，患者并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛明顯緩解，能短期內(nèi)恢復(fù)肢體行走功能，達(dá)到生活自理，改善了生活質(zhì)量。

對(duì)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療，主要目的是緩解疼痛和提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)給患者增加額外的痛苦，預(yù)測(cè)生存期短于4周或不能耐受手術(shù)的患者不建議手術(shù)[10]。在選擇治療方式時(shí)要考慮患者的輔助治療，盡量選擇康復(fù)最快的治療方案，可以不考慮骨折愈合問題；在選擇瘤段切除人工假體重建術(shù)時(shí)，術(shù)前要綜合評(píng)估，考慮患者預(yù)期壽命。病灶刮除骨水泥充填或加內(nèi)固定術(shù)也可到達(dá)理想效果，其手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷小，患者下地負(fù)重早，疼痛緩解較快，肢體功能得到最大限度的改善，提高了生活質(zhì)量[11]。

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(本文通訊作者：郭建輝)

(編輯楊陽)

收稿日期2015-02-28

中圖分類號(hào)：R681．8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)20-2786-03