上頸椎損傷的診治進展

李柳炳,顧　俊，董啟榕，沈光思，陸政峰，秦建忠，陳　禮(綜述)，沈憶新(審校)

(蘇州大學附屬第二醫院骨科，江蘇 蘇州 215004)

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臨床醫學

上頸椎損傷的診治進展

李柳炳,顧俊，董啟榕，沈光思，陸政峰，秦建忠，陳禮(綜述)，沈憶新※(審校)

(蘇州大學附屬第二醫院骨科，江蘇 蘇州 215004)

摘要：位于上頸椎管內的脊髓是中樞神經系統中重要及脆弱的部分。由于其包含神經、血管結構，上頸椎骨性結構的完整性對生存和功能至關重要。由于上頸椎特殊的解剖位置及較大的活動范圍，其易遭受不同方向的暴力。上頸椎損傷主要是指寰樞椎及其附屬結構由于受到暴力導致骨折、韌帶撕裂、脫位等。該文將介紹上頸椎各種常見的損傷類型、治療原則、手術方式以及研究進展，為臨床處理各型上頸椎損傷提供參考。

關鍵詞：寰椎骨折；樞椎骨折；橫韌帶損傷；上頸椎骨折

隨著交通及建筑事業的迅速發展，在臨床上，頸1、頸2節段損傷并非少見[1]。然而，更有一部分患者發生更復雜的骨折，包括不穩定的多節段損傷。一旦上頸椎發生損傷，結局往往可能危及生命。要了解損傷的特點需要準確的病史和全面的體格檢查；正確的處理需要結合影像學進行全面深入的分析。雖然針對此類損傷處理比較棘手，但是一個準確及時的診斷、全面細致的方案、恰當的固定都有助于獲得良好的預后[2-3]。現就上頸椎損傷的診治進展予以綜述。

1寰枕關節損傷

寰枕關節損傷臨床上多表現為四肢癱、生命中樞危象以及腦神經損傷。根據枕骨髁相對于寰椎側塊的移位方向，將寰枕關節脫位分為3型，即Ⅰ型前脫位、Ⅱ型縱向脫位和Ⅲ型后脫位。輕度損傷多采用保守治療，如保守治療無效，可行枕頸融合術,具體的手術方法很多,主要包括大塊燕尾形髂骨植骨法、大塊植骨與鋼絲固定法、碎骨塊植骨法、枕骨骨瓣翻轉及自體髂骨移植法、枕骨骨瓣翻轉及碎骨塊移植法、枕頸間U形Luque棒固定術等。有研究提出使用Cervifx系統固定可靠，實行枕頸融合較好的固定方法[4]。該系統利用固定夾的任意滑動和不同角度提供最佳的螺釘固定位置，且能最大程度地留存植骨區，促進骨融合。梅榮成等[5]使用Cervifx治療17例創傷引起的C0~1之間的不穩，術后6個月內患者均達到骨性融合，脊髓壓迫癥狀者神經功能均有不同程度的恢復。

2齒狀突骨折

齒狀突骨折臨床上常采用Anderson-D′Alonzo分型，依據骨折部位位于齒狀突的位置，將其分為Ⅰ型尖部斜形骨折、Ⅱ型結合部骨折和Ⅲ型經樞椎椎體骨折，因骨折在松質骨區，血運豐富，96%可以在外固定下達到愈合[6]。對于Ⅰ型、Ⅲ型以及Ⅱ型骨折中無移位者，一般均可選用采用頸托、Halo支架、頭-頸-胸石膏固定等非手術療法；而對于伴有移位的Ⅱ型骨折和Ⅱa型骨折以及延遲愈合的Ⅲ型骨折，當存在移位和成角時均需進行早期手術干預。手術方法可分為寰樞椎固定術和枕頸融合術兩大類，枕頸融合術目前應用較多的有CD內固定系統、Cervifx和Axis系統等，其共同缺點是頸椎的活動度受到很大的影響且固定的穩定性較差，故僅用于陳舊性齒狀突骨折或復位不理想者；而寰樞椎固定術可采用直接頸前路齒狀突螺釘內固定術，適應于寰椎橫韌帶完整的Ⅱ型及淺Ⅲ型骨折，最大限度地保存頭頸部正常生理活動范圍，尤其是旋轉運動，可明顯改善患者的愈合生活質量[7-8]。但矢狀面的前斜型骨折(Aderson ⅡC型)加壓螺釘可能導致C1～C2骨折脫位，故是該技術的禁忌證。林焱等[9]利用經皮齒狀突螺釘內固定術，簡化了手術操作，并降低了手術并發癥，取得良好的效果。對于陳舊性骨折不愈合者，多采用寰樞椎融合術，最具代表性的有Gallie法和Brooks法等，但是固定的強度不夠，目前已很少使用。國內外有多位學者將改良的Magerl分別和Gallie法、Brooks法聯合應用，其固定力量分布均衡、穩定性佳,為骨性融合提供良好的生物力學環境[10-11]。但是，鋼絲技術仍然存在操作困難、在椎管內穿鋼絲有損傷脊髓的可能性，Tucker 首先設計了椎板夾，應用較多的有Halifax和Apofix內固定器械，較好避免了此風險[12]。椎板夾固定技術(Halifax和Apofix技術)能控制上頸椎屈伸、側屈及旋轉等多方向的異常運動，當頸椎前屈時，椎板夾具有抗張力作用，頸椎過伸時植骨塊起到抗壓力作用，但需要患者寰樞椎后部結構保持完整。隨后出現的Magerl技術和寰樞椎椎弓根螺釘固定術彌補了此缺點，經關節螺絲釘寰樞椎固定術可以有效控制寰樞椎旋轉、屈曲以及保持水平穩定，可視為一種良好的融合技術[13]。

3樞椎骨折

樞椎骨折分為樞椎椎弓骨折和椎體骨折。樞椎椎體骨折分為冠狀面的骨折、矢狀面的骨折、水平面的骨折3型。單純的樞椎椎體骨折在有效的牽引治療下，都能得到很好的臨床效果。樞椎椎弓骨折術前需要行顱骨牽引，防止在搬運或是護理過程中造成繼發損傷。Bristol等[14]認為，C2、C3間移位>6 mm、復位困難，伴有其他損傷的則具有手術指征。Ⅲ型骨折線通過椎弓、頸椎存在不穩定，而且伴有神經損傷，可行后路C1～C3固定術和雙側C1～C2的斜形鋼絲固定術，也可行前路C2～C3融合鋼板固定術。以Judet技術為代表的后路椎弓根螺釘固定術可促進椎弓的愈合，頸椎操作技術較難，需要透視下完成，但術后可三維有效固定，糾正頸椎力線，減少術后并發癥[15]。值得注意的是，直接經椎弓根內固定術不能很好地對抗頸椎屈伸活動[16]。而對于復雜的樞椎骨折合并鄰近節段不穩定的，治療選擇應基于骨折類型及上頸椎的穩定性。累及寰樞關節及C2～C3關節穩定性的，應優先考慮手術治療，這有助于降低截癱的發生率和減少醫療費用以及促進術后平穩恢復[17]。

4寰椎骨折

寰椎骨折發生率占上頸椎損傷的25%,一般分為寰椎后弓骨折、寰椎側塊骨折、寰椎前后弓骨折(即Jefferson骨折或爆裂性骨折)3種類型[18]。另外，還有兩類骨折即寰椎前結節骨折以及寰椎橫突骨折，這對于選擇正確的治療方法很重要。影像學檢查薄層CT是診斷寰椎骨折的最好的方法，可以清楚地顯示骨折位置、移位情況等寰樞椎骨性結構的變化，并可指導手術方案的選擇[2]。寰椎骨折可波及寰椎前后弓以及側塊，甚至損傷脊髓。橫韌帶的完整利于避免樞椎后脫位損傷脊髓，但一旦斷裂后無法自行修復，以往術者多把寰椎橫韌帶是否斷裂作為早期手術干預的重要指征。可采取CT、磁共振成像及橫向移位測量綜合判斷橫韌帶損傷情況。針對于單純的寰椎骨折，治療方案上有較多的爭議，目前較多的學者主張積極的手術治療，Dickman和Sonntag[19]認為，橫韌帶未斷裂的寰椎前1/2骨折可能導致寰椎后移，橫韌帶完整的半環骨折骨塊可能圍繞韌帶附著點發生旋轉，仍屬于不穩定骨折，主張手術治療。隨著脊柱手術技術和內固定技術的發展，有更多寰椎骨折采取手術治療，這樣有利于盡快恢復患者的自理能力，消除患者可能的遲發性頸髓損傷的擔憂。對于橫韌帶未斷裂的寰椎骨折，保守治療主要采取牽引、頭-頸-胸石膏固定或Halo-vest外固定架等，保守治療與手術治療的療效比較，差異無統計學意義[20]；但是保守治療時，患者在翻身、護理時容易加重脊髓損傷。對于橫韌帶斷裂的患者，已經存在頸椎不穩，通常采用寰樞椎固定術和枕頸融合術，前者更符合生理要求，必須等待后弓與側塊牢固的骨性愈合后實施；枕頸融合術可以在傷后早期施行，也適用于寰椎后弓斷裂骨折，可以獲得很好的臨床效果，但是以犧牲一定的頸椎活動范圍為代價[16]。手術方式的選擇應掌握嚴格的指征。臨床上更多的采用寰樞椎融合術，主要包括鋼絲或鈦纜固定技術、椎板夾技術、經關節螺釘固定技術、寰樞椎側快螺釘技術或者寰椎側快螺釘、樞椎椎板螺釘技術等。

5寰椎橫韌帶損傷

寰椎橫韌帶損傷分為兩型四類：Ⅰ型指寰椎橫韌帶體部斷裂，其中Ⅰa型指寰椎橫韌帶中部斷裂，Ⅰb型指寰椎橫韌帶接近一側止點處斷裂；Ⅱ型指寰椎橫韌帶止點與寰椎側塊分離，其中Ⅱa型伴隨寰椎側塊粉碎性骨折，Ⅱb型指寰椎橫韌帶一側骨性止點從寰椎側塊上撕脫[6,21]。Ⅰ型損傷有絕對的手術適應證，通常行寰樞椎融合術，主要有Gallie法和Brooks法。治療方法是人工寰齒關節和“半關節”，手術有助于重建寰齒關節的旋轉活動度，目前仍然處于探索階段，但應該是未來外科治療的另一個發展方向。而對于Ⅱ型損傷，保守治療的成功率為74%，保守治療12周失敗者，需手術治療[21]。橫韌帶損傷如合并齒狀突骨折，非手術治療通常不能使寰樞間獲得穩定，需要通過內固定手術穩定寰樞椎；通常的方法是寰樞椎融合術、保留寰齒關節功能的外科治療。對Ⅱa型可采用單純復位固定寰椎。韓應超等[22]通過分別切斷寰椎橫韌帶與縱向韌帶，進一步采用生物力學監測頸椎的穩定性，發現縱向韌帶起著決定性的作用。

6寰樞椎脫位

根據寰椎橫韌帶的損傷情況，選擇合適的治療方案。如部分斷裂，可采用保守治療；如橫韌帶斷裂、第一頸椎間隙≥5 mm或非手術治療中發現第一頸椎間隙有增加，均主張早期手術治療；手術方式有Gallie法、Brooks法及鈦纜、椎板夾固定術等；若合并有齒狀突骨折者，可行后路經關節寰樞椎固定術，亦可行寰樞椎前路融合術[23]。單純性寰樞椎半脫位屬于旋轉半脫位，由于寰椎的側塊在樞椎側塊上方發生移位，表現為寰椎圍繞樞椎的齒狀突呈分離旋轉半脫位；開口位可以顯示出寰椎側塊相對于齒狀突的旋轉，側位片可以顯示寰-齒間隙距離的增加，CT檢查有助于疾病的確診。寰樞椎半脫位通常采用保守治療，包括牽引和制動。早期急診采用手法復位后給予頜枕牽引，并定期隨訪影像學檢查，了解復位的情況，后期采取石膏固定。

7寰樞椎骨折

寰樞椎骨折占頸椎損傷的3%，占上頸椎骨折的12%，一旦合并神經損傷，往往是致命損傷[24]。寰樞椎骨折的患者常規是經后路手術，常見有Gallie、Brooks鋼絲固定、椎板夾Halifax clamp和經關節突螺釘Maged技術[3,25]。然而，合并多發傷尤其是腦損傷的老年人，經后路的外科手術無疑會增加圍手術期的死亡風險，一個微小的侵入手術也許更適合，并且能夠最大限度地減少圍術期的死亡風險。目前推薦應用經皮前路三釘固定術，此手術可靠、有效、微創，對寰樞椎聯合骨折合并多發傷的老年人尤為適用[26-27]。

8小結

由于上頸椎特殊的解剖位置及較大的活動范圍，其易遭受不同方向的暴力。而上頸椎損傷治療的基本方法是牽引、制動、復位和固定等，是否存在神經損傷和椎體不穩定是決定是否采取手術治療的判斷標準。臨床上，上頸椎損傷需要外科醫師詢問患者詳細的病史，同時進行全面的體格檢查和影像學檢查，并且根據指南盡早開展外科干預，以期達到及時挽救生命、減少外傷后遺癥的目的。

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Advances in the Diagnosis and Treatment of Upper Cervical Spine InjuryLILiu-bing，GUJun,DongQi-rong，SHENGuang-si,LUZheng-feng,QINJian-zhong,CHENLi,SHENYi-xin.(DepartmentofOrthopedics,theSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Suzhou215004，China)

Abstract：The spinal cord in upper cervical canal is an essential and vulnerable component of the central nervous system.The integrity of the upper cervical spine is essential for the survival and function,because of the neurovascular structures contained in it.Due to its specific anatomical location,large range of rotation,upper cervical spine easily suffers from violence of different directions.The upper cervical spine injuries mainly refer to the fractures,torn ligaments,dislocation of atlantoaxial vertebrae and its accessory structures caused by violence.Here is to make a review of various common types of upper cervical spine injuries,as well as their treatment principles,surgical approaches and research progress,in order to provide reference for clinical treatment.

Key words:Atlas fractures； Axis fractures； Ligamentum transversum injury； Upper cervical spine fracture

收稿日期：2014-07-17修回日期：2014-12-17編輯：鄭雪

基金項目：醫院青年科研預研基金(SDFEYQN1401)；蘇州市體育局體育科研局管課題項目(TY2014-202)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.027

中圖分類號：R683.2

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-1995-03