微通道與標準通道經皮腎鏡取石手術對腎血流動力學的影響

劉　光

(鄒城市人民醫院泌尿外科，山東 鄒城 273500)

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微通道與標準通道經皮腎鏡取石手術對腎血流動力學的影響

劉光

(鄒城市人民醫院泌尿外科，山東 鄒城 273500)

摘要：目的探討微通道與標準通道經皮腎鏡取石手術(PCNL)對腎血流動力學的影響。方法收集2011年1月至2013年1月鄒城市人民醫院泌尿外科收治的腎結石患者106例，根據隨機數字表法分為微通道組(55例)和標準通道組(51例)。微通道組采用微通道PCNL治療，標準通道組采用標準通道PCNL治療，觀察兩組患者術前、術后30 d腎血流動力學的變化情況。結果微通道組患者手術持續時間顯著長于標準通道組[(128±10) min 比(114±7) min]；但術中出血量、術中輸液量顯著少于標準通道組[(122±24) mL比(148±40) mL，(1323±213) mL比(1544±266) mL，P<0.05]。兩組一期手術結石清除率比較差異無統計學意義 (P>0.05)；術后30 d,微通道組患者腎主動脈、段間動脈、葉間動脈的Vmax和S/D分別為 (85±7) cm/s和 2.99±0.23、(56±5) cm/s和2.67±0.07、(43±4) cm/s和2.58±0.06，明顯高于標準通道組的(73±8) cm/s和2.82±0.26、(48±6) cm/s和2.60±0.12、(36±4) cm/s和2.50±0.07；RI分別為0.54±0.11、0.52±0.13、0.45±0.04，明顯低于標準通道組的0.63±0.07、 0.61±0.10、 0.57±0.08 (均P<0.05)。結論采用PCNL治療腎結石時，通道選擇應認真設計，盡可能地選擇微通道，以減少手術本身對腎臟結構及功能的影響。

關鍵詞：經皮腎鏡取石手術；腎血流動力學；微通道；標準通道

經皮腎鏡取石手術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是腎結石的常用治療方法。微通道PCNL和標準通道PCNL是臨床常用的兩種術式。標準通道PCNL是指工作通道擴張至24～26 F，由于通道較大，灌注壓較低，有利于應用氣壓彈道或鈥激光碎石取石術，易于排出碎石[1]。但較大通道易導致腎血管損傷，增加出血可能。微通道PCNL是指通道僅擴張至16～18 F，采用氣壓彈道或鈥激光進行結石處理。兩種通道PCNL對患者腎血流動力學的影響是否有差異，目前研究較少。本研究對腎結石患者采用微通道和標準通道PCNL治療，觀察兩種通道對患者腎血流動力學的影響，為臨床腎結石PCNL治療工作通道的選擇提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2013年1月鄒城市人民醫院泌尿外科收治的腎結石患者106例，采用隨機數據表法分為微通道組和標準通道組。微通道組55例，男32例、女23例,年齡22～67歲，平均(44±4)歲；體質量53～81 kg,平均(62.5±4.6) kg；結石大小1.3～6.4 cm，平均(3.6±0.7) cm；單發結石41例，多發結石14例；單純腎盂結石39例，鹿角形結石16例；合并不同程度腎積水28例、慢性腎功能不全4例、泌尿系感染10例、腎積膿3例、糖尿病4例。標準通道組51例，男30例、女21例，年齡20～65歲，平均(43±3)歲；體質量51～80 kg,平均(62.8±4.4) kg；結石大小1.1～6.2 cm，平均(3.3±0.3) cm；單發結石38例，多發結石13例；單純腎盂結石37例，鹿角形結石14例；合并不同程度腎積水25例、慢性腎功能不全6例、泌尿系感染11例、腎積膿2例、糖尿病5例、高血壓2例。兩組在性別、年齡、體質量等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法微通道組：采用連續硬膜外麻醉，取截石位。先行患側輸尿管逆行插管,留置5 F 輸尿管導管，改俯臥位，消毒鋪巾，穿刺點選擇在第11肋間，肩胛下角線和腋后線之間，在C臂X線機直視下穿刺成功后，用筋膜擴張器擴張至16 F，置入16 F塑料套管，置入腎鏡，采用氣壓彈道超聲碎石術擊碎結石。較大結石可用輸尿管鏡鉗出。術畢常規留置雙J管，并留置腎造簍管1根， 于術后3～7 d拔除。標準通道組：采用連續硬膜外麻醉，取截石位。先行患側輸尿管逆行插管,留置5 F輸尿管導管，改俯臥位，消毒鋪巾，穿刺點選擇在第11肋間，肩胛下角線和腋后線之間，在C臂X線機直視下穿刺成功后，用筋膜擴張器擴張至16 F，繼續使用套疊式金屬擴張器擴張至24 F,置入24 F塑料套管，置入腎鏡，采用氣壓彈道超聲碎石術擊碎結石。較大結石可用輸尿管鏡鉗出。術畢常規留置雙J管，并留置腎造簍管1根，于術后3～7 d拔除。記錄兩組的手術持續時間(麻醉開始至手術結束后)、術中出血量、術中輸液量及一期手術結石清除率。術中出血量采用堿性羥基高鐵血紅素(AHD-575)法測量：術前將5 U 肝素鈉加入沖洗液收集桶以防血液凝固，術后充分拌勻，取樣在分光光度計、波長 575 nm下比色，獲得吸光度值(A)。

沖洗液中的血紅蛋白(Hb)濃度的計算：Hb(g/L)=A×K(K為系數，可查工作曲線得到,本研究為34.90)。

出血量計算：出血量(mL)=術后Hb(g/L)×收集的沖洗液量(mL)/術前Hb(g/L)。

1.3腎血流動力學指標檢測觀察患者手術前、術后30 d腎主動脈、段間動脈、葉間動脈收縮期峰值流速(Vmax)、收縮期峰值(systolic peak,S)、舒張期流速(diastolic velocity,D)的變化、阻力指數(resistant index，RI)及S/D比值。采用德國Siemens，Acuson S 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，3.5 MHz探頭掃查彩色多普勒血流顯像測定腎血流相關指標。

2結果

2.1兩組患者手術情況微通道組患者手術持續時間顯著長于標準通道組；但術中出血量、術中輸液量顯著少于標準通道組(P<0.05)。兩組一期手術結石清除率的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組腎結石患者圍術期相關因素比較　(±s)

2.2兩組患者術前及術后30 d 腎主動脈的Vmax、S/D、RI比較術前兩組患者腎主動脈的Vmax、S/D、RI值比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后30 d,兩組患者腎主動脈Vmax、S/D較術前顯著升高，RI顯著降低；微通道組患者腎主動脈的Vmax、S/D較標準通道組顯著增高，RI則比標準通道組顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2　兩組腎結石患者術前、術后30 d腎主動脈的 Vmax流速、S/D、RI比較情況　(±s)

Vmax：峰值流速；S：收縮期峰值；D：舒張期流速；RI：阻力指數

2.3兩組患者術前及術后30 d 段間動脈的Vmax、S/D、RI比較術前兩組患者段間動脈的Vmax、S/D、RI值比較差異無統計學意義 (P>0.05)；術后30 d, 兩組患者段間動脈Vmax、S/D 較術前顯著升高，RI顯著降低；微通道組患者段間動脈的Vmax、S/D較標準通道組顯著增高，RI則比標準通道組顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3　兩組腎結石患者術前、術后30 d 段間動脈的Vmax、S/D、RI比較情況　(±s)

Vmax：峰值流速；S：收縮期峰值；D：舒張期流速；RI：阻力指數

2.4兩組患者術前及術后30 d葉間動脈的Vmax、S/D、RI比較術前兩組患者葉間動脈的Vmax、S/D、RI值比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后30 d, 兩組患者葉間動脈Vmax、S/D 較術前顯著升高，RI明顯降低；微通道組患者葉間動脈的Vmax、S/D較標準通道組顯著增高，RI則比標準通道組顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4　兩組腎結石患者術前、術后30 d 葉間動脈的Vmax、S/D、RI比較情況　(±s)

Vmax：峰值流速；S：收縮期峰值；D：舒張期流速；RI：阻力指數

3討論

近年來，PCNL作為一種治療腎結石的有效新方法，與傳統開放手術相比，具有創傷小、結石清除率高、并發癥少、患者痛苦小、腎功能恢復快等優點[2-3]。但PCNL是有創手術，術中、術后會發生出血，部分嚴重出血患者甚至須行腎切除；碎石過程中器械操作、鈥激光產生的熱量會對結石附近黏膜、腎實質造成損傷，同時手術會引起壓力增高，腎內壓的增高必然引起腎功能異常和損害，從而對腎內血液流動產生影響。另外，工作通道的建立需用擴張器械擴張完成，擴張過程勢必會壓迫組織而引起血運障礙，手術時間越長，對通道壁組織損害越重[4]。如何減少手術對患者腎內血流動力學不利影響，促進術后腎功能的恢復，是泌尿外科醫師一直關心的問題。

康利克等[5]對行PCNL手術患者腎動脈用雙腎彩色多普勒血流顯像檢測和造影，發現部分嚴重出血者葉間腎動脈或弓狀動脈發生損傷，腎周有明顯血腫形成,表明經皮腎鏡取石術可能對腎3級動脈血流造成不良影響。本研究通過比較微通道和標準通道PCNL治療腎結石對腎血流動力學的影響，以期為PCNL治療通道的合理選擇提供依據。

利用彩色多普勒超聲觀察腎動脈血流灌注相關指標變化，比較患腎與健腎血管血流圖,是對腎血管循環和腎實質損害進行綜合評估的一種有效方法[6]。正常腎臟血流屬低阻力血流，當血管阻力增加時，舒張期血流量減少，流速降低，頻譜搏動增加，RI增大。Vmax、S/D和RI是判斷腎3級動脈血流動力變化的無創傷診斷指標，Vmax、S反映腎血管充盈度和血液供應強度，D反應組織血液灌流情況，Vmax、S/D越大，說明血管內血供充足，組織灌流越好。RI反映血管阻力，其受腎間質和血管彈性影響，腎功能的恢復可通過腎動脈RI預測。有研究者證實，RI值<0.7表示腎功能正常，0.7～0.8表示腎功能全部或部分恢復，>0.8表示腎功能不可恢復[7]。

本研究結果顯示，與標準通道組比較，微通道組的手術時間明顯延長，這與通道直徑小、視野小、操作不方便有關，但其術中出血量及術中輸液量明顯減少，說明微通道PCNL對腎臟損傷較小，這是由于微通道PCNL擴張通道較小，同時采用C型臂X線監視下進行定位穿刺，能較準確定位結石，最大限度減少對腎組織及血管的損傷。本研究結果還顯示，微通道組患者術后3級血流動力學比標準通道組患者改善更明顯，這與微通道PCNL對腎組織、血管損傷少，對腎血流灌注的影響小有關；腎血流灌注的恢復有利于改善末梢組織的缺血缺氧狀態，從而降低血管阻力,同時利于術后腎臟功能的恢復。

從兩組碎石效果來看，微通道和標準通道的結石清除率差異無統計學意義，結合兩種通道PCNL對腎血流動力學的影響，提示在腎結石PCNL治療時，通道選擇應認真設計，盡可能選擇微通道，以減少手術本身對腎臟結構及功能的影響。

參考文獻

[1]張堯,孫先禹,何俊,等.建立不同口徑皮腎通道的PCNL術治療腎結石的療效和安全性分析[J].重慶醫科大學學報,2010,35(8):1264-1267.

[2]劉西社,李建華,張魁.微創經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石療效及對腎功能的影響[J].中國醫師進修雜志,2013,36(11):31-33.

[3]李為兵.經皮腎鏡碎石取石術并發癥及其防治[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(1):10-12.

[4]Negrete PO,Gutierrez AJ.Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol,2009,23(10):1757-1762.

[5]康利克,劉剛,王小燕,等.彩色多普勒超聲對微創經皮腎鏡取石術腎臟血流動力學的觀察[J].實用醫學雜志,2010,26(7):1211-1213.

[6]劉干,李國宏,譚步巧,等.多普勒彩超檢測慢性腎功能不全腎臟血流動力學變化的臨床意義[J].中國醫藥導報,2011,8(16):113-115.

[7]宣吉晴，彭莉晴，李明星.彩色多普勒超聲評價腎缺血再灌注后模型兔腎動脈血流動力學變化及與腎功能的關系[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(53):72-73.

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Effect of Micro Channel and Standard Channel Percutaneous Nephrolithotomy on Renal HemodynamicsLIUGuang.(DepartmentofUrology，People′sHospitalofZoucheng,Zoucheng273500,China)

Abstract:ObjectiveTo study the effect of micro channel and standard channel percutaneous nephrolithotomy(PCNL) on renal hemodynamics.MethodsA total of 106 patients with renal calculi admitted in Urology Department of Zoucheng People′s Hospital from Jan.2011 to Jan.2013 were selected,and divided into micro channel group(n=55) and standard channel group (n=51) according to random digit table method.Patients in micro channel group were treated with micro channel PCNL,while patients in standard channel group were treated with standard channel PCNL,the renal hemodynamics changes before operation and 30 days after operation were observed.ResultsOperation time of the micro channel group was significantly longer than the standard channel group[(128±10) min vs (114±7) min];but the intraoperative bleeding and transfusion amounts were significantly less than the standard channel group[(122±24) mL vs (148±40) mL，(1323±213) mL vs (1544±266) mL] (P<0.05).The stone clearance rate of primary operation between the two groups had no statistically significant difference(P>0.05); 30 days after operation,in micro channel group,Vmax and S/D of renal artery,segmental artery,interlobar artery were respectively (85±7) cm/s and 2.99±0.23，(56±5) cm/s and 2.67±0.07, (43±4) cm/s and 2.58±0.06, higher than those in standard channel group[(73±8) cm/s and 2.82±0.26,(48±6) cm/s and 2.60±0.12,(36±4) cm/s and 2.50±0.07];while RI of renal artery,segmental artery,interlobar artery in the micro channel group were 0.54±0.11,0.52±0.13,0.45±0.04,lower than those in standard channel group[0.63±0.07, 0.61±0.10, 0.57±0.08](P<0.05).ConclusionWhile treating renal calculi with PCNL,channel selection should be designed carefully,and it is much better to choose micro channel,in order to reduce the impact of the operation on renal structure and functions.

Key words:Percutaneous nephrolithotomy; Renal hemodynamics; Micro channel; Standard channel

收稿日期：2014-03-28修回日期：2014-09-10編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.076

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2111-03