淺談糖尿病及其合并高血壓的藥物治療

胡文峰大安市食品藥品監(jiān)督管理局,吉林大安 131300

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淺談糖尿病及其合并高血壓的藥物治療

胡文峰
大安市食品藥品監(jiān)督管理局,吉林大安 131300

[摘要]在糖尿病藥物治療進(jìn)展中，以胰島素、磺酰脲類和非磺酰脲類口服降糖藥物為研究熱點(diǎn)，胰島β細(xì)胞修復(fù)劑、胰島素增敏劑的研制、內(nèi)生糖抑制劑、新型的胰島素補(bǔ)充劑等為未來(lái)糖尿病藥物的研制方向。糖尿病性高血壓控制的目標(biāo)值為≤130/80 mmHg，控制飲食、調(diào)整體重、限鹽、戒煙、限酒等一般治療原則相同，一般先選用1種藥物，必要時(shí)再逐步增加到2~3種，藥物劑量宜小，以減少不良反應(yīng)而增強(qiáng)降壓作用。通常血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與長(zhǎng)效鈣拮抗劑是首選藥;要想有效的減少高血壓糖尿病病人的心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可以用小劑量利尿劑進(jìn)行治療，特別是對(duì)收縮期的高血壓治療作用顯著;β受體阻滯劑有利于對(duì)抗伴有缺血性心臟病的糖尿病高血壓患者。

[關(guān)鍵詞]糖尿病;高血壓;藥物治療

糖尿病是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，由于糖尿病可引發(fā)心腦血管等多種并發(fā)癥，給患者的健康造成嚴(yán)重威脅。糖尿病臨床主要表現(xiàn)為多食、多飲、體重減輕、多尿。該病的發(fā)生受多方面因素影響，其發(fā)病機(jī)制多因體內(nèi)胰島β細(xì)胞損傷或感染所致，使得β細(xì)胞分泌能力下降，體內(nèi)胰島素匱乏從而引發(fā)糖尿病。隨著對(duì)糖尿病的重視和研究，越來(lái)越多的新藥物及新的治療方法應(yīng)用于糖尿病的臨床治療。同時(shí)糖尿病患者中伴有高血壓的約占20%~40%，其中糖尿病合并高血壓的住院患者占我國(guó)的18%~41.6%。合并高血壓是糖尿病人發(fā)生心血管危險(xiǎn)及死亡的重要原因，高血壓影響糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，應(yīng)早期治療糖尿病性高血壓。為此，筆者總結(jié)歸納糖尿病合并高血壓的治療藥物，先報(bào)道如下。

1　胰島素治療

治療糖尿病常規(guī)多采用皮下注射胰島素，但易引發(fā)高胰島素血癥和低血糖癥。在長(zhǎng)期用藥的情況下，不僅用藥不方便、治療費(fèi)用較高，且患者肉體和精神上遭受較大的病痛。隨著醫(yī)藥技術(shù)的快速發(fā)展和進(jìn)步，臨床不斷應(yīng)用一些非注射性胰島素制劑和模擬胰腺分泌藥物，獲得一定療效。

1.1 長(zhǎng)效胰島素制劑

目前研有5種制成功的類似人體胰島素制劑，其中甘精胰島素為長(zhǎng)效胰島素制劑，門冬胰島素、賴脯胰島素為速效胰島素制劑。患者每日睡覺(jué)前1次應(yīng)用Insulin glargine，可有效保證患者1 d內(nèi)的胰島素水平。該制劑能平坦吸收，血藥濃度主峰不明顯，可有效避免和降低夜間低血糖的發(fā)生率。

1.2 普蘭林肽

普蘭林肽為治療1型糖尿病的非胰島素制劑，2005年由美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)正式批準(zhǔn)并由A-lymin公司投入市場(chǎng)。該制劑的作用機(jī)制為，作用于患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，有效抑制患者的餐后血糖。臨床一般作為糖尿病胰島素治療方案中的輔助藥物，療效較為可靠。

1.3 胰島素脂質(zhì)體及其衍生物

胰島素脂質(zhì)體(HDVI)可配合胰島素使用，能有效促進(jìn)患者肝功能，有效避免因胰島素長(zhǎng)期使用所致肝臟生理功能依賴性減退。同時(shí)腸道微球化胰島素能使藥物的滲透性提高，不斷分解抑制酶，使腸道對(duì)藥物的吸收不斷增加。

1.4 腸道包衣乳劑胰島素

表面活性結(jié)合物和胰島素等腸道包衣胰島素乳劑，在油相內(nèi)混懸，部分以水為外相，與羥丙基甲基纖維素鄰苯二甲酸酯制成的水相混合，能有效防止胃液的作用下分解胰島素，胰島素的吸收率得到明顯提高。

1.5 吸入胰島素制劑

由Pfizer公司聯(lián)合sanofi-aventis公司共同研發(fā)的Exubera，正在進(jìn)行申請(qǐng)F(tuán)DA的新藥批準(zhǔn)。研究結(jié)果證實(shí)，在胰島素Exubera被吸入后，發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白的控制效果類似于胰島素皮下注射的效果，且比口服制劑效果更好，患者遵醫(yī)率和滿意度均處于較高水平。由于該藥的吸收和療效重現(xiàn)性較差，所以要對(duì)其進(jìn)行一定的限制。

1.6 胰島素轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

生物敏感型系統(tǒng)以及關(guān)閉環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)系統(tǒng)等屬于胰島素轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。應(yīng)用胰島素治療糖尿病時(shí)，較多應(yīng)用胰島素注射泵，并已成為該療法的發(fā)展方向。使用胰島素泵后能較好地控制血糖在合理范圍，有效避免和降低并發(fā)癥和低血糖的發(fā)生率。

2　口服降糖藥

2.1 磺酰脲類

目前，格列吡嗪、格列本脲、格列喹酮、格列齊特等第二代及格列美脲等第三代磺酰脲類制劑應(yīng)用較多，第一代磺酰脲類(甲苯磺丁脲)制劑很少使用。研究表明，早餐前服用1~4 mg/d格列美脲治療2型糖尿病，連續(xù)服藥4個(gè)月后，可降低患者糖化血紅蛋白水平的1.8%，餐后2 h和空腹血糖平均降低1.8 mmol/L和1.3 mmol/L，患者機(jī)體對(duì)胰島素的抵抗指數(shù)得到有效降低，空腹血漿胰島素含量不會(huì)改變，患者體質(zhì)量增加值平均為0.3 kg/m2。

2.2 非磺酰脲類

該類藥主要有納格列奈、瑞格列奈，有人稱之為膳食葡萄糖調(diào)節(jié)劑，與磺酰脲類藥物的作用機(jī)制不同。刺激胰島是磺酰脲類藥物增加胰島素水平的前提。

目前有很多方法和藥物用于治療糖尿病，但是藥物不同其作用機(jī)制可能不同，其臨床應(yīng)用適應(yīng)癥和臨床效果亦不相同，產(chǎn)生副作用的種類和程度也不同。胰島β細(xì)胞修復(fù)劑、胰島素增敏劑、新型胰島素補(bǔ)充劑、內(nèi)生糖抑制劑等為未來(lái)治療糖尿病藥物的研制方向，將有效降低糖尿病患者的癥狀，糾正代謝紊亂，調(diào)節(jié)血糖水平，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，將患者的生活質(zhì)量提升。

3　糖尿病性高血壓的治療

糖尿病患者的并發(fā)癥常見(jiàn)的是高血壓，它是糖尿病患者患心血管疾病大幅提高的主要風(fēng)險(xiǎn)因子，之所以要控制糖尿病患者高血壓癥狀主要是為了降低和高血壓相關(guān)的心血管疾病死亡和殘疾的額外風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者極易出現(xiàn)體位低血壓,由于患者的血壓經(jīng)常不穩(wěn)定，甚至無(wú)法將其夜間血壓水平常調(diào)整至正常，所以要準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)其血壓水平至少應(yīng)該測(cè)量3個(gè)不同時(shí)間的血壓，又要考慮一些患者有體位性低血壓的傾向，同時(shí)要測(cè)量其站位時(shí)的血壓情況。糖尿病患者的血壓變化較快，很有必要對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或者在家中自測(cè)血壓。若通過(guò)改善生活行為方式仍無(wú)法將患者的血壓控制在130/80 mmHg以下，則應(yīng)進(jìn)行藥物治療。聯(lián)合治療是適當(dāng)控制血壓的必要手段。

3.1 糖尿病性高血壓的分類

①不伴糖尿病腎病的高血壓:原發(fā)性高血壓其發(fā)病與胰島素抵抗相關(guān)性較大;收縮期高血壓多見(jiàn)于老年人，一般認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化使血管順應(yīng)性下降所致。②糖尿病腎病所指的高血壓:糖尿病腎病初期，有微量白蛋白尿時(shí)就有血壓升高的傾向，在腎病晚期約2/3患者合并高血壓。③伴有直立性低血壓的高血壓:由糖尿病自主神經(jīng)功能障礙所致。④內(nèi)分泌性高血壓:庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等可引起繼發(fā)性糖尿病與高血壓。

3.2 降壓目標(biāo)

1999年WHO及中國(guó)高血壓防治指南認(rèn)為，心血管病危險(xiǎn)與高血壓之間的相關(guān)性呈連續(xù)性，在正常范圍并無(wú)閾值。糖尿病合并高血壓者，血壓控制的目標(biāo)值為≤130/80 mmHg，糖尿病患者才能從降壓治療中獲得更多的益處。

3.3 治療原則

要遵循控制飲食，調(diào)整體質(zhì)量，限鹽酒、戒煙等一般治療原則。如果血壓高于≥150/90 mmHg，則開(kāi)始治療時(shí)就應(yīng)考慮2種藥物聯(lián)合治療。糖尿病合并高血壓患者需2種以上降壓藥物聯(lián)合治療，但應(yīng)遵循以下策略:①靶器官的保護(hù)。不應(yīng)單調(diào)降壓，應(yīng)著眼于保護(hù)心腦腎和心血管等重要臟器功能。②24 h控制血壓。只有這樣才能達(dá)到保護(hù)靶器官的目的，且傾向長(zhǎng)效降壓藥代替短效降壓藥。③個(gè)體化治療。選擇降壓藥必須針對(duì)病人實(shí)際情況決定。④降壓的同時(shí)減慢心率。心率增快與冠心病的死亡有關(guān)，因而在降低血壓同時(shí)，應(yīng)推薦能適當(dāng)減慢心率的藥物。⑤降壓治療的最佳血壓為130/80 mmHg，如降至120/70 mmHg也是安全的。

3.4 藥物選擇

常用的降壓藥對(duì)糖尿病人幾乎都有一定的不良反應(yīng)，一般先選用1種藥物，必要時(shí)再逐步增加到2~3種，藥物的劑量宜小，以減少不良反應(yīng)而增強(qiáng)降壓作用。

首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。這些藥不引起胰島素敏感性、血糖和血脂代謝的異常，能防止和改善糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病患者可以在使用ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加服長(zhǎng)效鈣拮抗劑以達(dá)到目標(biāo)血壓。

以少劑量利尿劑為主的治療可減少高血壓糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，治療收縮期高血壓尤其有效。使用利尿劑時(shí)，要注意防止循環(huán)衰竭和體位性低血壓。伴有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，特別是老年人更容易因?yàn)檠獕合陆刀^發(fā)體位性低血壓。利尿劑的不良反應(yīng)很可能通過(guò)降低藥物的使用劑量而最小化，這對(duì)于經(jīng)常服用各種降壓藥物的老年糖尿病患者來(lái)說(shuō)尤其重要。

β受體阻滯劑對(duì)于治療伴有缺血性心臟病的糖尿病高血壓患者是有益的。接受胰島素治療的糖尿病患者，應(yīng)用β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖的臨床癥狀，一般應(yīng)慎重，但并非主要禁忌證。

α受體阻滯劑對(duì)血糖、血脂和腎功能影響較小，必要時(shí)可選用。

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(收稿日期:2015-03-05)

[作者簡(jiǎn)介]胡文峰(1978-)，本科，主管醫(yī)師。

[文章編號(hào)]1672-4062(2015)05(b)-0037-02

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[中圖分類號(hào)]R587.1