神經外科術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者的治療探討

陳寶滿樺南縣人民醫院,黑龍江樺南 154400

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神經外科術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者的治療探討

陳寶滿
樺南縣人民醫院,黑龍江樺南 154400

[摘要]目的 分析神經外科術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者治療效果。方法 選取30例行神經外科術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者,采取補液、胰島素治療、補鉀、預防感染等治療,比較治療前后生化指標變化。結果 治療前后血漿膠體滲透壓、血鈉以及血糖等生化指標有明顯差異(P<0.05)。該組30例患者,26例治療9 d-14 d后清醒,各項指標均正常。結論 補液治療雖能降低死亡率,但仍需積極預防控制感染,這是療效提升的關鍵。

[關鍵詞]神經外科 高滲性非酮癥糖尿病昏迷;補液;治療

臨床中,神經外科術后,并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷(NHDC)發生率比較低,易被原發癥狀掩蓋,患者大部分無糖尿病史,不容易被發現,一旦發生具有較高死亡率。病理生理變化主要為高血糖,高血漿滲透壓,造成嚴重低血癥與脫水[1-2]。補液是臨床治療的關鍵,目前對于補液途徑仍無明確定論。該文主要分析神經外科術后并發高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者治療效果,具體如下。

1　資料與方法

1.1 資料

選取從2012年1月—2015年1月收治的30例行神經外科術后并發NHDC患者,隨機分為對照組(15)與治療組(15),其中10例女,30例男,年齡為24~68歲,平均為(57.43±8.65)歲；患者發病時間一般為術后5~10d。以血糖升高為主要表現,血漿膠體滲透壓為351~451 mosm/L,血鈉為151~180 mmol/L,血糖為26~47 mmol/L。高血糖造成滲透性利尿,尿量增加,伴有癲癇樣抽搐與脫水狀,以及昏迷癥狀。6例重度腦外傷,9例腦血管病術,7例垂體瘤術,8例腦膜瘤術。本組中糖尿病病史2例,血糖分別為10.9 mmol/L、11.3 mmol/L。其他患者血糖水平正常,且尿中酮體為陰性,尿糖均為陽性。均大量應用利尿藥物與脫水藥物,應用糖皮質激素3例,應用抗癲癇藥物4例。

1.2 方法

將可能引起NHDC藥物停用,包含抗癲癇藥物、糖皮質激素、利尿藥物以及脫水藥物等。具體治療方法：①補鉀。失鉀達到體質量5~10 mmol/kg,但是由于早期血容量不足,血鉀會發生輕度上升,在大量液體輸入以后,血鉀快速降低,引發嚴重低血鉀,需要嚴密監測與及時補充,并注意觀察患者尿量。②胰島素治療。患者血糖>33 mmol/L可靜脈滴注生理鹽水加胰島素,胰島素輸入為每小時4~8 U,每隔2 h行血糖監測。血糖無明顯降低,可以適量增加胰島素劑量。患者血糖下降為14~17 mmol/L,可以改為使用5%葡萄糖,進食以后可采取胰島素皮下注射。③補液。如果嚴重失水需積極補液。補液總量根據10%~15%體質量計算,補充等滲液,快速靜滴1000~2000 mL 0.9%的氯化鈉溶液,有助于低血容量性休克搶救,如果無法確定血漿為高滲狀態,不能輕易將低滲溶液輸入,不然會導致水分進入細胞或者是溶血,使腦水腫癥狀加重,損傷神經系統。補液前4 h為補液總量1/3,8~12 h為補液總量1/2加尿量,其他需在24 h之內補充。血糖降低為14~17 mmol/L,可以轉為使用5%的葡萄糖,患者在充分補液以后如果血壓仍然低于正常水平,需要適當輸入血漿或者是全血。補液期間要對患者水電解質平衡以及心肺功能進行嚴密監測,如果有需要可采取靜脈壓監測。④感染預防。后期患者易出現感染,同時也是造成患者死亡的重要原因,早期需要使用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

對比治療前后血漿膠體滲透壓、血鈉以及血糖等生化指標,并密切觀察患者病情變化。

1.4 統計方法

統計分析數據采用SPSS 14.0軟件,計數資料c2檢驗,百分數表示,計量資料t檢驗,(±s)表示,P<0.05,差異有統計學意義。

2　結果

2.1 治療前后生化指標變化情況

治療前后血漿膠體滲透壓、血鈉以及血糖等生化指標有明顯差異(P<0.05)。詳見表1。

表1　治療前后生化指標變化(±s)

表1　治療前后生化指標變化(±s)

時間　n　　血糖(mmol/L)　　血鈉(mmol/L)　　血漿膠體滲透壓(mosm/L)治療前　30　44.44±10.23　157.33±10.24　391.15±19.46治療后　30　14.23±8.54　141.23±8.47　316.89±17.46 t 10.138　5.418　12.702 P <0.05　<0.05　<0.05

2.2 病情變化

該組30例患者,26例治療9~14 d后清醒,各項指標均正常；合并肺內感染死亡1例；因心力衰竭死亡1例；無法糾正休克,

因腎功能衰竭死亡1例；各項指標正常但未清醒1例。

3　討論

臨床中,NHDC老年人較為常見,常見誘因為抗癲癇、糖皮質激素、利尿等藥物,水分限制不合理,靜脈高營養,應激狀態等[3-4]。神經外科術后患者誘因較多,為避免發生腦水腫,對液體入量進行限制,使得神經外科術后并發NHDC發生率較高。所以,神經外科術后患者在大量使用脫水藥物后,要及時補充液體量。術后并發NHDC病例中,大部分病例均為輕度2型糖尿病或者是無糖尿病史,且一些病例原發癥狀掩蓋了昏迷癥狀,增加NHDC診斷難度。褚英慧[5]等報道顯示,NHDC早期治療十分重要,如果耽誤抗休克治療、補充血容量,會嚴重損傷患者神經功能,補液、補鉀、胰島素治療、預防感染等治療等有效改善患者各項生化指標。該研究結果顯示,治療前后血漿膠體滲透壓、血鈉以及血糖等生化指標有明顯差異(P<0.05),符合報道內容。對于神經外科術后患者,血糖監測十分關鍵,特別是昏迷癥狀加重患者,且不能用原發病解釋,可以考慮為NHDC。

術后并發NHDC患者治療重點為補液,等滲液首選生理鹽水,尤其是存在休克癥狀患者。5%的葡萄糖溶液,雖然是等滲溶液,但糖濃度較高,是血糖的50倍,使用胰島素中和也只能暫時升高血糖濃度,屬于高等滲溶液,早期治療并不適用。早期限制液體入量,易導致心力衰竭,是死亡常見因素,通過胃管將清水注入,可降低并發癥發生率,但須在無消化道潰瘍前提下。雖可利用靜脈壓監測預防,但需注意高血糖狀態屬于應激反應,能維持血容量,延緩發生休克,維持重要器官灌注。采取胰島素治療應該給予小劑量平穩降糖,特別是未補充血容量以前,過快降糖會使休克癥狀加重,提升病死率。

[參考文獻]

[1]孫愛榮.高滲性非酮癥糖尿病昏迷15例臨床診治分析[J].醫學理論與實踐,2010,23(4):12-14.

[2]王政乾,張英豪.鼻飼大量補液搶救腦卒中合并高血糖高滲非酮癥性昏迷48例[J].中國實用醫藥,2010,5(8):45-56.

[3]崔曉艷.老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診治進展[J].中國熱帶醫學,2010,10(3):90-93.

[4]申圣愛,太鴻梅,蔡洙哲,等. 聯合鼻飼補液法搶救高滲性非酮癥糖尿病昏迷22例臨床分析[J].中國社區醫師:醫學專業,2011,13(35):34-37.

[5]褚英慧.糖尿病非酮癥高滲綜合癥的診斷與治療體會[J].中國傷殘醫學,2011,19(6):67-69.

(收稿日期:2015-02-26)

[作者簡介]陳寶滿(1978.12-),男,黑龍江樺南人,本科,主治醫師,研究方向：神經外科系統疾病的診斷與治療。

[文章編號]1672-4062 (2015)05(b)-0234-02

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R473.6