淺談椎間盤源性下腰痛的診斷與鑒別診斷

胡 濤,朱明雙,龔 維,向發(fā)松，楊明杰,傅 平

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 骨傷科，四川 成都 610072)

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淺談椎間盤源性下腰痛的診斷與鑒別診斷

胡 濤1,朱明雙2,龔 維1,向發(fā)松1，楊明杰1,傅 平1

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 骨傷科，四川 成都 610072)

目的：探討椎間盤源性下腰痛發(fā)生機(jī)制，總結(jié)該疾病的診斷方法及其與常見(jiàn)下腰痛的鑒別診斷，指導(dǎo)臨床工作。方法：通過(guò)文獻(xiàn)檢索獲取該疾病的臨床相關(guān)研究，對(duì)文獻(xiàn)材料加以整合和對(duì)比分析。結(jié)果：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、查體、影像學(xué)表現(xiàn)四個(gè)方面總結(jié)椎間盤源性下腰痛的診斷方法具有實(shí)用價(jià)值。結(jié)論：通過(guò)對(duì)這一常見(jiàn)疾病的總結(jié)，對(duì)該疾病有新的認(rèn)識(shí)，為日后的臨床工作奠定了基礎(chǔ)，但仍需開(kāi)展相關(guān)深入研究。

椎間盤源性下腰痛； 診斷； 鑒別

下腰痛是骨傷科臨床常見(jiàn)疾病之一，特別是在工業(yè)化如此發(fā)達(dá)的當(dāng)今社會(huì)。下腰痛常發(fā)生于45歲左右人群，甚至更早的年齡。而醫(yī)治腰痛對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)本身就是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，因其病因復(fù)雜，癥狀多變，因而最大的困難就是準(zhǔn)確診斷。大部分醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為椎間盤突出是下腰痛的主要原因，腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根引起的腰痛經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)實(shí)際不足30%，大部分下腰痛常伴或者不伴牽涉痛，缺乏典型的神經(jīng)根受壓癥狀和體征。通常醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為這種腰痛癥狀提示它是一種腰椎肌骨骼組織內(nèi)的體壁起源的疼痛。這種腰痛癥狀主要來(lái)源于腰椎間盤內(nèi)部，而腰椎間盤外形正常，最常見(jiàn)的類型是椎間盤纖維環(huán)的破裂，X線平片、脊髓造影和CT掃描表現(xiàn)正常，并無(wú)腰椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)。這種由椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化引起相應(yīng)炎性物質(zhì)釋放所促發(fā)的腰痛，即椎間盤源性腰痛[1]。

1 診斷

1.1 病史

椎間盤源性腰痛患者常有腰部創(chuàng)傷病史，F(xiàn)rymoyer[2]認(rèn)為前屈、軸向負(fù)荷的突然加大、扭轉(zhuǎn)等外力是常見(jiàn)的致傷原因。常見(jiàn)于突然抬舉重物，從高處落地腿或臀部直接著地，突然扭轉(zhuǎn)腰部的一個(gè)動(dòng)作。

1.2 臨床表現(xiàn)

該病常表現(xiàn)為下腰部正中深部位置疼痛，L4-5、L5-S1棘突間、髂后、大轉(zhuǎn)子等處的酸脹感。在活動(dòng)后疼痛會(huì)明顯加重，如抬重物、彎腰等活動(dòng)，不能久坐久站，咳嗽、噴嚏都會(huì)加重癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。這種腰痛通常會(huì)發(fā)生根性放射痛，而往往不會(huì)存在麻木無(wú)力等神經(jīng)損傷癥狀。患者常描述坐下或從椅子上站立等動(dòng)作困難。

1.3 查體

患者常無(wú)明顯腰部觸壓痛，有或無(wú)腰肌緊張，伸屈、旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎等活動(dòng)受限。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，坐骨神經(jīng)神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)常引起腰痛。無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，有時(shí)觸壓腹部引起腰痛癥狀[3]。

1.4 影像學(xué)檢查

CT表現(xiàn)：椎間盤源性下腰痛病人的腰椎CT顯示往往正常。無(wú)腰椎間盤突出，有時(shí)或僅僅是簡(jiǎn)單的輕微膨出，因此對(duì)椎間盤源性下腰痛診斷無(wú)參考價(jià)值。

MRI表現(xiàn)：MRI對(duì)診斷椎間盤源性下腰部疼痛有一定意義,病變椎間盤為T1WI、T2WI均呈低信號(hào)改變，即所謂的“黑椎間盤”。MRI在預(yù)測(cè)椎間盤造影形態(tài)學(xué)異常的準(zhǔn)確性幾乎達(dá)到100%,因而MRI對(duì)顯示引起癥狀的相應(yīng)椎間盤的敏感性很高[4],但特異性不高。黑椎間盤在正常老化的椎間盤中很常見(jiàn),且在造影時(shí)并不一定都誘發(fā)出疼痛反應(yīng),僅可作為診斷的篩選方法。

腰椎間盤造影術(shù)：椎間盤造影術(shù)(discography)又稱髓核造影術(shù)，即是通過(guò)將造影劑注射到椎間盤內(nèi)，從而觀察髓核的形態(tài)，以此來(lái)反映椎間盤的病理特點(diǎn)[1]。Walsh等制定了現(xiàn)在通用的椎間盤造影陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①相鄰對(duì)照椎間盤無(wú)疼痛；②病變椎間隙外層纖維環(huán)有造影劑溢出，提示存在纖維環(huán)撕裂；③注射對(duì)比劑時(shí)增加椎間盤內(nèi)壓產(chǎn)生與病變間隙一致的疼痛[5]。

2 鑒別診斷

2.1 棘間韌帶源性下腰痛

患者常有外傷史，多發(fā)生于搬抬重物所致的急性腰扭傷，亦可見(jiàn)于長(zhǎng)期彎腰或不正確的坐姿[6]。起初表現(xiàn)為腰部局部的脹悶酸痛、乏力、不適感，后可逐漸發(fā)展為疼痛，向骶部或臀部放散，站立或臥位時(shí)疼痛減輕，彎腰時(shí)疼痛明顯加劇。查體可見(jiàn)棘突間片狀或條索狀的病變組織，棘突間正中的壓痛，有時(shí)還有韌帶剝離的浮動(dòng)感[7]。棘間韌帶造影有助于鑒別診斷，腰棘間韌帶造影可發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)嗔选⑼耆珨嗔选⑺沙诨虬l(fā)生穿孔。

2.2 骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛

病史：骨盆遭遇扭轉(zhuǎn)外力或骶髂關(guān)節(jié)韌帶松弛造成關(guān)節(jié)錯(cuò)位。通常表現(xiàn)為頑固性下腰痛，單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部疼痛，兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)不對(duì)稱，偶可見(jiàn)雙下肢不等長(zhǎng)，下腰部酸痛、脹痛或隱痛。查體：骶髂關(guān)節(jié)部壓痛明顯，同側(cè)臀部肌肉可見(jiàn)輕度萎縮，“4”字試驗(yàn)、骨盆擠壓、分離試驗(yàn)(+)。影像學(xué)X片通常無(wú)明顯異常，偶可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)間隙變寬，恥骨聯(lián)合可有輕度上下移動(dòng)，兩側(cè)髂翼高度不對(duì)稱[8]。其與椎間盤源性下腰痛最有效的鑒別方法是在CT引導(dǎo)下行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉術(shù)，注射后45min內(nèi)患者疼痛緩解75%，則可診斷為骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛[9]。

2.3 小關(guān)節(jié)源性下腰痛

多繼發(fā)于椎間盤退變，無(wú)明顯外傷史。表現(xiàn)為腰部持續(xù)性鈍痛或酸痛，小關(guān)節(jié)處固定深壓痛，晨起時(shí)腰部常自覺(jué)僵硬不適，下肢肌力及感覺(jué)正常。X片可為陰性或僅僅提示腰椎退行性變；CT可見(jiàn)腰椎間小關(guān)節(jié)肥大增生，小關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊鈣化，椎間下關(guān)節(jié)半脫位[10]；SPECT同位素骨掃描：斷層及三維重建成像可見(jiàn)病變小關(guān)節(jié)處有放射性陽(yáng)性聚集；MRI可顯示增生的小關(guān)節(jié)對(duì)椎管及神經(jīng)根管的壓迫、關(guān)節(jié)囊的水腫等；對(duì)于此類下腰痛缺乏明確的診斷體征和病史，目前最有效的依據(jù)是診斷性注射局麻藥和激素,方法包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和脊神經(jīng)后內(nèi)支阻滯。實(shí)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射時(shí)造影劑呈S形位于關(guān)節(jié)腔內(nèi),實(shí)行脊神經(jīng)后內(nèi)支阻滯時(shí)造影劑位于上關(guān)節(jié)突和橫突間凹槽。分次實(shí)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和脊神經(jīng)后內(nèi)支阻滯注射,如果都出現(xiàn)注射后癥狀明顯緩解，則支持椎間小關(guān)節(jié)源性腰痛的診斷成立[11]。國(guó)外研究表明，這種診斷性注射方式產(chǎn)生的結(jié)果準(zhǔn)確,可作為診斷小關(guān)節(jié)源性下腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。

3 結(jié)語(yǔ)

椎間盤源性下腰痛是臨床常見(jiàn)疾病，其發(fā)病源于椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，目前認(rèn)為盤源性疼痛的主要原因與椎間盤纖維環(huán)破裂、化學(xué)刺激等因素有關(guān)。纖維環(huán)破壞的位置與疼痛具有密不可分的關(guān)系，同時(shí)纖維環(huán)破環(huán)的范圍也與疼痛的程度密切相關(guān)，通過(guò)椎間盤造影術(shù)可定位相應(yīng)的責(zé)任椎間盤。退變的椎間盤釋放大量炎性物質(zhì)，包括IL-1b、前列腺素E2、NO、P物質(zhì)(SP)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β等，導(dǎo)致局部出現(xiàn)自身免疫炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生疼痛刺激的癥狀。然而引起下腰痛的疾病眾多，且癥狀多相似，難以通過(guò)單一的體征和病史去鑒別。對(duì)于盤源性腰痛的診斷，強(qiáng)調(diào)立足于其發(fā)病機(jī)制，認(rèn)識(shí)到與類似疾病的不同點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)，對(duì)于疾病的診斷準(zhǔn)確率大大提高。總而言之,由于疼痛和功能受限以及復(fù)發(fā)率高、難以徹底根治的特點(diǎn),下腰痛嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量和職業(yè)能力。對(duì)于疾病的正確診斷，是醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)展治療的前提，為此對(duì)于下腰痛的病理機(jī)制、治療預(yù)防等仍需要更加深入的研究。

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(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2015-07-01

胡濤(1990-)，男，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)楣莻萍膊　?/p>

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1673-2197(2015)23-0064-02

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