中西醫結合治療包繞左腎及大血管巨大腎錯構瘤1例報道

潘 博，黎月恒

(1.湖南省中醫研究院附屬醫院 腫瘤科，湖南 長沙 410006；2.湖南省腫瘤醫院，湖南 長沙 410006)

?

中西醫結合治療包繞左腎及大血管巨大腎錯構瘤1例報道

潘 博1，黎月恒2

(1.湖南省中醫研究院附屬醫院 腫瘤科，湖南 長沙 410006；2.湖南省腫瘤醫院，湖南 長沙 410006)

腎錯構瘤；包繞左腎；大血管巨大；病案報道

1 病案

患者左某，男，39歲，衡陽市人，1991年開始出現左上腹疼痛，當地醫院按“胃炎”治療無明顯療效，間斷發作，因可耐受未系統檢查及治療。2001年1月6日開始出現左上腹疼痛加重伴血尿2天，于2001年1月9日我院就診收入腹部外科，左上腹可捫及約20cm×15cm腫塊，質韌，壓痛，推之不移，B超示：左中上腹巨大腫塊(15.6cm×14.3cm)，考慮來自左腎腫瘤；腹腔內余部位未見明顯異常；CT示：左腎影擴大，見一包繞腎外輪廓，密度混雜，不均勻腫塊，大小約16.6cm×14.7cm，增強掃描見腫塊明顯增強，腫塊考慮：左腎畸胎瘤(不除外惡變),左腎癌。靜脈腎盂造影顯示結合CT巨大腫塊包繞左腎及大血管，我院腹部外科討論考慮腫塊巨大且包繞血管，無法與血管分離，手術切除難度大，擬行剖腹探查，患者拒絕，于2001年1月16日求治吾師中藥保守治療。初診見患者：面色無華，消瘦，訴左上腹疼痛，腰腹脹，肉眼血尿，夾有暗紅色血塊，納少，乏力膝軟，口淡，大便正常。體查：左上腹可捫及約20cm×15cm腫塊，質韌，壓痛，推之不移，舌淡紫，苔白稍厚膩，脈沉細濡。

中醫辨證：陽虛血虧，寒凝痰滯，瘀阻脈絡。

治則：溫陽養血，散寒通滯，化痰散結。

方藥：四物消瘰湯和陽和湯加減。方藥組成：白參10g、生黃芪15g、當歸10g、川芎10g、生地10g、赤芍10g、白芍10g、熟地15g、鹿角膠10g、牛膝10g、白芥子6g、炙麻黃3g、肉桂1g(沖服)、炮姜5g、三七粉(沖服)3g、蒲黃炭10g、大黃炭10g、薏苡仁15g、玄參10g、牡蠣15g、山慈菇10g、海藻10g、昆布10g、夏枯草15g。水煎，每日1劑。

二診：2001年1月23日，服上方30劑后，左上腹疼痛、腰腹脹、乏力膝軟明顯減輕，無肉眼血尿，續服月余左上腹腫塊壓痛不明顯，但食欲欠佳，稍感口咽干燥，舌淡紫，前方去肉桂、炮姜、蒲黃炭、大黃炭，加制附片5g、莪術6g、土鱉蟲5g、麥冬15g。

三診：2001年4月20日，服上方諸癥平穩，無不適，守方治療。

四診：2001年7月8日，治療半年患者已無腹痛，稍感腰腹脹，乏力膝軟，食欲基本恢復。尿常規未見鏡下血尿。舌淡紫，黃苔轉薄，脈弦細。CT復查：左腎影擴大，見一包繞腎外輪廓，密度混雜，不均勻腫塊，大小約16.6cm×14.7cm，大小基本同前，改脾腎方與桃紅四物湯加減。處方：白參10g、黃芪15g、白術10g、茯苓10g、陳皮10g、桃仁10g、紅花6g、當歸10g、川芎10g、生地10g、白芍10g、枸杞子10g、女貞子10g、菟絲子10g、固脂10g、牛膝10g、海藻10g、昆布10g、夏枯草15g、牡蠣15g、重樓15g。水煎，每日1劑。

五診：2001年11月2日，已無腹痛，仍稍感腰腹脹，稍乏力。舌淡紅，黃苔轉薄，脈弦細。續上方繼續治療。

六診：2002年3月1日，服中藥1年，癥狀基本消失，身體恢復，復查CT：左腎影擴大，見一包繞腎外輪廓，密度混雜不均勻腫塊，大小約16.3cm×14.5cm，腫塊略有縮小，與原包繞血管有所分離。吾師建議去湘雅醫院泌尿外科手術。

七診：2002年4月20日，患者已于2002年3月18日在湘雅醫院泌尿外科接受手術治療，術中見腫瘤與血管分離。沁尿外科教授告知患者：中醫專家以中藥治療1年，使腫瘤與血管分離，腫瘤成功切下。術后病理證實：腎錯構瘤。

2 討論

腎錯構瘤是一種常染色體顯性遺傳病，又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，由豐富血管、平滑肌和成熟脂肪組織構成。雖屬腎臟良性腫瘤，但也有部分具有潛在侵襲性行為，甚至有惡變的可能。手術是腎錯構瘤治療的常用手段，因此，治療方面應積極爭取手術。腎錯構瘤的預后直接與腫瘤大小、生長速度、與腎實質關系等有關，尤其在瘤體快速生長、瘤體體積較大時，一方面腫瘤內血管組織極其豐富，且血管管壁厚薄不一、缺乏彈性，血管行徑迂曲形成動脈瘤樣改變。另一方面瘤體壓迫導致正常腎組織萎縮甚至局灶性缺血壞死，均使瘤體及瘤體與腎臟的界面極易破裂、斷裂、出血，危及患者生命。本患者瘤體巨大且包繞腎及大血管，即使手術亦無法徹底清除，且破裂出血風險極高，預后相對差，患者在被告知手術無法分離血管難以切除情況，拒絕剖腹探查，遂求治吾師，要求中藥保守治療。吾師認為：本病屬中醫“癥積”“尿血”“腰痛”“腹痛”等范疇，主要病因病機為先天稟賦缺陷，腎陽虧虛，不能溫煦脾陽，導致脾腎兩虛。脾失健運，痰濕內生，不能推動血運，導致血虛失養，寒凝痰滯，瘀阻血脈，痰瘀凝結于腎，形成腫塊。本病病程長，病位深入腎臟，從經絡論，歸屬絡病。虛、滯、瘀是絡病的基本病機特點，結合患者癥狀、舌脈，辨證為陽虛血虧、寒凝痰滯、瘀阻脈絡，吾師采用四物消瘰湯及陽和湯加減，方中取當歸、川芎、熟地、生地、芍藥四物養血外，加白參、黃芪氣血雙補，赤白芍同用、養中有化。熟地與鹿角膠相伍，養血助陽，滋補陰血，填精益髓，以治其本，又可遏制溫陽藥鹿角膠、肉桂、炮姜過于溫燥之性。炮姜溫中、破陰通陽，肉桂入營、溫通血脈、散寒通滯。麻黃開發腠理、通陽散寒，白芥子袪皮里膜外之痰。三七、大黃、蒲黃、玄參、山慈菇、生牡蠣、海藻、昆布、夏枯草、重樓活血止血，化痰散結，化瘀軟堅。薏苡仁健脾化濕，生化后天之源，引經入脾至腹中焦，牛膝補腎強筋，散寒逐瘀，引血下行至腰背達下焦，使脾腎兼顧，諸藥合用共奏養血溫陽，散寒通滯，化痰散結之功。患者服上方后，左上腹疼痛，腫塊壓痛、腰腹脹，乏力膝軟明顯減輕，血尿消失，面色稍好轉，食欲轉佳，但稍感口咽干燥，考慮方藥溫燥稍過，陰津受損，故去炮姜、肉桂，加麥冬養陰，因舌質淡紫，原方中加蒲黃炭增強化瘀之功。上方加減治療半年，患者腹痛消失，稍感腰腹脹，乏力膝軟，食欲基本恢復，面色紅潤，大小便無異常。舌質淡紫，黃苔轉薄，稍白膩，脈弦細。復查尿常規未見鏡下血尿。吾師將治療方案改為補腎為主，輔以補血活血，化瘀散結，以脾腎方與桃紅四物湯合方加減。方中枸杞子、女貞子滋補腎陰，菟絲子、仙靈脾滋補腎陽，壯命門真火。西洋參、黃芪大補元氣，鼓動腎中之元陰元陽，推動營血，營運全身，周而復始。全身血液流動加快，微循環改善，逐漸改善患者血液中高凝狀態，觀察患者淡紫舌已轉為淡紅。方中以四物養血活血，行氣散瘀，加桃仁、紅花破瘀行滯，去瘀生新，阻斷腫瘤血供，使腫瘤壞死、萎縮，使腫瘤周圍包繞之血管壞死、變性、變脆、斷裂，最終達到與腫瘤組織分離。前后治療1年，癥狀消失，身體恢復，復查CT顯示腫塊較前縮小，與原包繞血管有所分離，從身體、腫塊兩方面為手術創造了條件。此時吾師建議患者赴湘雅醫院泌尿外科手術，泌尿外科手術教授告知患者：中醫專家以中藥治療1年，使腫瘤與血管分離，致使腫瘤成功切下。術后病理證實：腎錯構瘤。

該病治療中還應注重陰陽平衡，活血而不動血，一派溫補藥，患者往往虛不能受，久服耗傷陰液，除以熟地、白芍反佐之外，尤其注意鹿角膠、炮姜、肉桂、制附片之劑量隨病情變化而遞減。如長期服用應適當加麥冬、沙參、石斛等滋養胃陰之品，吾師在后階段治療中更改方案以補腎為主，已解上慮之憂。方中大黃、蒲黃均使用炭劑，涼血止血作用緩和，三七活血行瘀具有止血功效，散中有收，防止巨大腫塊破裂出血。現代藥理研究表明，三七、桃仁、紅花、大黃、當歸、川芎、赤芍、蒲黃等活血化瘀，有抗腫瘤活性，能使T細胞轉化，促進小鼠吞噬細胞功能，對機體免疫功能有雙向調節作用，并能促進骨髓造血功能，升高外周血液血紅蛋白量及白細胞數量。吾師選擇亦為患者今后手術打好基礎。

該患者系包繞左腎及大血管的巨大腎錯構瘤，臨床罕見，通過吾師中藥治療，使腫瘤與血管分離，給患者創造了根治性手術機會，使腫瘤成功切下，是本患者疾病獲得轉危為安之關鍵，也是中醫治療與西醫手術相結合之有效病例。

(責任編輯：宋勇剛)

2015-07-08

潘博(1971-)，男，湖南省中醫藥研究院附屬醫院副主任醫師，碩士生導師，研究方向為中醫藥治療腫瘤。

R256.5;R737.11

A

1673-2197(2015)23-0073-02

10.11954/ytctyy.201523032