單純髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥術后療效不佳原因探討

秦　超(綜述)，肖玉周(審校)

(蚌埠醫學院第一附屬醫院骨科，安徽 蚌埠 233000)

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單純髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥術后療效不佳原因探討

秦超△(綜述)，肖玉周※(審校)

(蚌埠醫學院第一附屬醫院骨科，安徽 蚌埠 233000)

摘要：髓核摘除術作為治療腰椎間盤突出癥的傳統術式獲得了較高的短、長期優良率，但臨床仍可見部分患者因療效不佳需再次手術治療。術前未仔細查體、合理影像學檢查及對特殊類型腰椎間盤突出癥、神經根變異認識不足導致腰腿痛定性、“責任區”定位錯誤，術中椎間盤切除不徹底致術后再突出，減壓不當致術后腰椎不穩及繼發性腰椎管狹窄，側隱窩減壓不徹底，術中神經根及脊髓損傷，術后硬膜外瘢痕粘連等因素與術后療效不佳呈正相關。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥； 髓核摘除術；神經根

自Mixter首次報道髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)以來，文獻報道該術式可獲得85%～95%的優良率[1]。不可否認臨床上可見少數患者髓核摘除術后術前癥狀未解除或術后仍殘存部分癥狀；或暫時緩解但短期內復發和加重；或術后出現新的癥狀[2]。療效不佳發生率為9.5%～25%[3]。影響療效的危險因素和原因很多，存在于術前、術中、術后各個環節。現就該術式治療LDH術后療效不佳的原因進行綜述。

1術前腰腿痛定性失誤

LDH主要表現為腰腿痛，而腰腿痛的病因達100多種，LDH只占20%以下，如臨床醫師對各種病因缺乏了解和鑒別能力極易誤診誤治。潘靖等[4]報道16例帶狀皰疹引發腰腿痛患者，首診誤診以LDH治療后療效不佳。作為診斷LDH的重要輔助依據，因其自身受到設備性能及椎間盤周圍組織等諸多因素影響，即使準確率更高的磁共振成像的結果準確性也只達到94%[5]，存在假陽性可能。影像學顯示髓核明顯突出壓迫神經根可無相應的臨床癥狀、體征，即無癥狀腰椎間盤突出[6]。部分椎管內腫瘤、梨狀肌綜合征、髖關節疾病、帶狀皰疹等疾病可引起與LDH相似的癥狀，當前者疾病與無癥狀腰椎間盤突出同時存在時，對診斷是否為腰椎間盤突出引起腰腿痛帶來挑戰，極易誤診誤治，術后癥狀得不到緩解。

2特殊類型LDH認識不足

LDH大多數為后外側突出型，臨床醫師特別是年輕醫師對該型診治較為熟悉，而一些少見的特殊類型LDH，部分醫師由于臨床經驗和認識上的不足極易漏診而影響療效。

2.1極外側型LDH極外側型LDH發生率為3%～12%，常見于老年患者，臨床醫師對其認識不足和(或)過度依賴影像,而影像學本身對極外側型顯示的不足是漏診的主要原因[7]。鄧樹才等[8]對143例LDH手術失敗再手術的患者病因進行回顧性分析發現，其中5例因術前CT影像未顯示椎間孔平面，磁共振成像檢查未行冠狀面掃描，而矢狀面掃描層面稀疏，致使術前1例L3/4，3例L4/5，1例L5/S1極外側型LDH遺漏致再手術。

2.2游離型LDH游離型LDH由于游離髓核組織大小、性質的不同，在椎管內移位后停留的位置、時間長短、與神經根及硬膜囊的關系不同，使臨床表現多樣、復雜，造成手術難度比單純椎間盤突出大得多。術中未徹底取出或漏診等是導致許多患者術后療效不佳需再次手術的主要原因。張輝等[9]對收治的32例游離型LDH首次手術失敗再手術患者病因分析發現,5例因游離髓核組織移位較明顯，初次開窗髓核摘除時未完全取盡游離髓核組織致術后腰腿疼痛等癥狀復發；2例因只憑術前下腰椎CT結果進行診斷，忽略合并有脫出髓核組織向上游離導致漏診；12例因髓核脫出游離至側隱窩內，初次手術時未探查側隱窩造成術后仍殘留較嚴重的腰腿痛。

2.3硬膜囊、根袖內突出型LDH極少數突出髓核可進入硬膜囊內稱之為囊內型LDH或突入神經根鞘內稱之為根內型LDH，其發生率占LDH的0.26%～0.30%[10]。當手術醫師術中取出髓核較少或無明顯突出髓核時未考慮根內型及囊內型LDH并探查硬膜囊、根袖將造成漏診。Turgut[11]報道1例術后療效不佳的腰腿痛患者，術前影像學未提示準確的致痛病因，術中探查L5、S1硬膜囊及神經根時才發現突入左側S1神經根鞘內的髓核，摘除后癥狀消失。

3術前定位錯誤

CT及磁共振成像無法顯示神經根的三維空間走行，突出髓核的致炎性、神經根內壓力與表面張力等因素。因此，LDH患者腰腿痛程度與影像學所示突出髓核的類型、空間占位大小以及神經根受壓程度并非完全一致[12]。文獻報道，連體腰骶神經根發生率為2%～17%，并以L5和S1神經根最常見[13]。當LDH合并神經根畸形變異，2個或多個脊神經根走行于同一椎間孔，而相應椎管內神經根缺失時，使突出髓核與受累神經根的常規對應關系改變，致使臨床表現呈多樣性和多變性。文獻對腰骶神經根受累時對應下肢疼痛分布區域的描述并不完全一致,Ohnmeiss等[14]通過對187例患者測量顯示患肢S1、L5、L4神經根疼痛圖定位的準確度分別為75%、63%和71.4%。上述3種因素客觀上使術前獲得準確定位面臨挑戰，有時即使進行仔細的術前查體、影像學輔助，誤診誤治仍不可避免。

4合并癥未診治

退行性腰椎滑脫、椎管狹窄、腰椎不穩均可引起腰腿痛，LDH可與其中一種或多種并存共同引起相似的臨床癥狀。趙福江等[15]指出初次手術時減壓不徹底是再手術的一個重要原因，2例初次手術療效不佳患者均因術前未診斷側隱窩狹窄，手術減壓不徹底所致。5%左右的LDH患者合并有腰椎不穩，術前僅單一診斷LDH，未拍攝腰椎動力位片而遺漏腰椎不穩，只行髓核摘除術將殘留不穩癥狀，影響療效[16]。

5術中定位錯誤

部分醫師診治時摒棄X線片，過度依賴CT、磁共振成像，對移行椎及下腰椎變異缺乏認識，再者受手術室條件限制或手術醫師追求速度等原因采用術中骨性標志定位，當患者存在骨性解剖變異和(或)多間隙同側突出時易定位錯誤，“責任間隙”未處理導致術后癥狀無緩解。Iwasaki等[17]統計發現，2.1%～2.7%的病例手術節段與術前定位不符，是造成手術失敗不可忽視的原因。

6醫源性神經根和脊髓損傷

對“責任區”進行減壓術時盲目粗暴操作，可造成不必要的神經損傷。原本因慢性壓迫而受損的神經組織，因術中被反復的激惹、牽拉、擠壓，導致術后更嚴重的粘連，使術前癥狀改善不明顯甚至加重。靳安民等[18]報道85例療效不佳患者因術中神經根或馬尾神經損傷致術后下肢麻木、無力，甚至大、小便失禁。術中在神經根顯露不清的情況下盲目操作或椎間盤與神經根嚴重粘連，分離或摘除椎間盤時可造成神經根損傷。胥少汀和郭世紱[19]強調病變神經的微創比刀口的微創更重要，不應通過脫水劑和類固醇治療來彌補手術過程對神經的傷害。

7術后髓核再突出

髓核再突出是癥狀復發常見原因，Shimia等[20]回顧文獻發現復發率占5%～15%,是引起術后疼痛、再手術的主要原因。由于初次手術髓核摘除后改變了局部應力，纖維環切口造成局部區域薄弱，使殘留髓核組織退變后易于從此處脫出使同側復發，尤其在劇烈運動和提重物時更為明顯。亦可向對側突出，Cinotti等[21]報道對側突出占復發率的34%。McGirt等[22]前瞻性研究認為術中纖維環切除較多與復發有關。目前仍不清楚髓核刮除多少可獲得更好的療效，McGirt等[23]對術后2年以上病例隨訪發現髓核徹底刮除組術后長期腰腿痛發生率較高，而髓核有限切除組雖腰腿痛發生率更低，但LDH復發率較高。而手術節段局部生物力學改變，應力向鄰近上下間隙集中，可加速上、下間隙椎間盤退變，導致鄰近節段髓核突出[24]。

8繼發性腰椎不穩和椎管狹窄

髓核摘除術不可避免損傷腰椎后柱結構，髓核摘除又損傷腰椎中、后柱，這為術后腰椎不穩提供解剖學基礎。實驗證明，關節突關節切除過多將顯著影響腰椎穩定性[25]。腰椎節段不穩還可導致突間關節的應力改變、加速關節退變，繼發側隱窩狹窄壓迫神經根。部分患者術前并無神經根管狹窄，術后因椎間隙高度降低及突間關節退變等引起繼發性椎管狹窄，導致術后癥狀復發[26]。

9硬膜外纖維化和神經根粘連

術后硬膜外瘢痕組織形成過多、粘連過重也是影響療效的一個重要原因[27]。術中靜脈叢破裂，側隱窩及椎板減壓后未充分止血及引流不暢致硬膜外血腫，術中神經根松解時損傷致術后神經根水腫[19]，是造成術后神經根粘連的主要原因。椎板開窗減壓后產生的瘢痕組織可與硬膜或神經根粘連。由于不當操作損傷纖維軟骨板致出血增加引起椎間隙感染風險增加,感染后可加重組織瘢痕粘連。脊髓周圍瘢痕組織會阻礙腦脊液流動，影響腦脊液對神經的營養作用[28]，同時阻礙對神經的供血，造成神經缺血、缺氧[29]。當瘢痕粘連合并椎間盤組織復發突出時，神經根被擠壓在狹窄的神經根通道內，加之突出髓核釋放化學物質引起無菌性炎癥使術后癥狀復發甚至加重。

10患者因素

10.1患者自身因素除上述因素外，還與患者自身一些因素有關。Suk等[30]認為復發性LDH與年齡、男性、吸煙、創傷史等因素呈正相關。可能中青年男性腰椎活動度大、承受負荷大,創傷、長期勞累的發生率高，誘發或加重手術節段的不穩定，繼而造成椎間盤再突出。Meredith等[31]認為更高的體質指數和肥胖與椎間盤突出復發正相關。Kara等[32]認為術后是否進行有規律的功能鍛煉較其他因素更具預測意義，強調術后鍛煉的重要性。Soriano等[33]研究發現，吸煙者術后下肢放射痛緩解較少，是預后不佳的一個相關因素。Mobbs等[34]對363例髓核摘除術患者回顧性研究發現合并糖尿病的術后復發率達28%，遠高于對照組的3.5%。

10.2患者社會心理因素隨著社會、經濟的發展及生活節奏的加快，患者的社會、經濟、職業、文化程度及心理因素等對手術療效的影響日益引起人們的關注和重視。Celestin等[35]研究表明，當患者術前因慢性疼痛或其他原因患有抑郁癥、焦慮癥等社會心理問題時，術后滿意率明顯降低。Soriano等[33]發現文化程度高及樂觀患者術后評分更好。因此有必要強調在術前對此類患者進行適當的心理社會因素評估及心理治療。另外，當患者存在工傷、個人傷害訴訟及索賠等糾紛時，對療效不滿意率可能也較高[36]。

11其他原因

此外對部分有癥狀許莫結節型LDH患者病灶未徹底刮除可殘留腰背痛。術中不慎靜脈叢破裂出血致手術視野不清使突出髓核殘留或止血不充分、引流不暢致術后硬膜外血腫，以及術后椎間隙感染[26]，粘連性蛛網膜炎[37]，術中脊膜撕裂及修補不當引起的假性脊膜膨出[38]等均可導致術后早期療效不佳。

12小結

國內外脊柱外科醫師都在積極探索治療LDH的新方法，但目前不同程度遇到手術適應證窄、自身局限性有待進一步改進等問題，傳統術式仍是目前最常用、療效可靠的治療手段，具有手術創傷小、出血少、費用低等優點。總之，臨床醫師需認識到少數LDH患者髓核摘除術后療效不佳的原因較多，情況復雜多變，需要對術前、術中、術后每一環節都謹慎對待才能最大限度提高療效。

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Discussion on the Reason for Poor Curative Effect of Discectomy in the Treatment for Lumbar Disc Herniation

QINChao,XIAOYu-zhou.

(DepartmentofOrthopedics,theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233000,China)

Abstract：Discectomy is a traditional operation of treating lumbar disc herniation,most patients are satisfied with the short-term and long-term treatment results.However,some of the surgical patients still need reoperation because of the poor curative effect.Preoperative factors,including uncareful physical and imaging examination,lack of understanding of special types of lumbar disc herniation and nerve root anomalies which leads to qualitative error of pain in waist and lower extremities and locating error of responsible segments;intraoperative factors,including incomplete remove of denaturated intervertebral disc which leads to palindromia,instability of lumbar spinal and secondary lumbar spinal stenosis following surgery, inadequate lateral recess decompression,nerve root and spinal cord injuries;postoperative factors,including epidural fibrosis are the factors that positively correlated with the poor curative effect of discectomy.

Key words：Lumbar disc herniation; Discectomy; Nerve root

收稿日期：2014-02-21修回日期：2014-09-15編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.028

中圖分類號：R681.57

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)08-1417-03