凝血酶激活的纖溶抑制物與反復妊娠丟失關系的研究進展

易小芳，譚超

凝血酶激活的纖溶抑制物與反復妊娠丟失關系的研究進展

易小芳，譚超△

反復妊娠丟失（recurrent pregnancy loss，RPL）是常見于妊娠期的一種并發癥，影響著2%的育齡婦女。最新研究發現高水平凝血酶激活的纖溶抑制物（thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI）可降低早期RPL發生的風險。TAFI是一種羧肽酶原，激活成活化型TAFI（TAFIa）后，能夠使纖溶酶失去與纖維蛋白的作用位點而發揮纖溶抑制及調節血栓形成的作用。而纖溶系統的損壞是妊娠期婦女發生RPL的危險因素之一，關于TAFI與RPL的研究目前已經成為國內外醫學界的研究熱點之一。本文結合有關文獻就TAFI近年來研究現狀及與RPL的關系進行綜述，旨在為臨床治療和預防RPL尋找新的方法和線索。

凝血酶；纖溶酶原滅活劑；流產，習慣性；綜述；凝血酶激活的纖溶抑制物

反復妊娠丟失（RPL）是指連續3次發生在孕20周前的妊娠丟失（如自發性流產、胚胎停育及胎死宮內等現象），由于給孕婦及家庭帶來巨大傷痛，逐漸被醫學界重視，對其發病機制的研究也不斷取得了新的突破。現研究認為凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）是凝血和纖溶過程中的一個重要因子，與RPL關系密切，TAFI可能是影響了早期妊娠婦女體內的纖溶狀態，高纖溶引起的血塊加快解散可能反過來阻止受精卵有利地向子宮內移植，從而導致RPL。因此，利用TAFI抑制物對妊娠中由于血栓傾向造成的并發癥進行早期的預防性治療，對治療或者預防RPL具有潛在的臨床意義。

1　TAFI

1.1TAFI的生物學特性TAFI基因位于人13號染色體上，含11個外顯子。TAFI與血漿羧肽酶原B、U及R同屬于含金屬鋅羧肽酶家族。TAFI包括2個特殊結構域［1］：活性肽（Phe1-Arg92）域和催化域。活性肽域中的Phe1-Trp76區是由反向平行的α/β-折疊、4個α-鏈和2個α-螺旋構成的一個開放性夾心結構，并由一個連接域（Glu77-Arg92）連接到催化域上；催化域在α/β水解酶的作用下被折疊成8股β-折疊，兩側被α-螺旋包圍。催化域內有一個動態的皮瓣區（Phe296-Trp350），具有較高的遷移率，由于皮瓣區是催化域的一部分，它可能與TAFIa的穩定性有關。

1.2TAFI的活化與抑制TAFI可被凝血酶、纖溶酶、凝血酶-血栓調節蛋白（T-TM）復合物、胰蛋白酶等水解裂解點Arg92-Ala93肽鍵而活化，激活成為TAFIa。TAFI的活化可導致活性肽的斷裂，隨后活性肽域和催化域相互的穩定作用中斷，皮瓣區遷移率增高，最終導致構象改變而引起催化位點中斷和精氨酸302凝血酶切割位點的暴露。通常認為T-TM復合物是最主要的激活物，而最新研究表明，高濃度的纖溶酶亦可高效激活TAFI［2-3］。活化后的TAFIa對熱極不穩定，在體外37℃，半衰期僅為10～15 min，并且滅活的TAFIa易于聚集形成大的難溶的蛋白聚合物［4］。TAFIa自我調節機制可解釋該酶半衰期之短，首先TAFIa不是通過蛋白質水解失活的；第二，催化鋅離子并不是在失活過程中被釋放的；第三，可能是活化TAFI時，活性肽域和催化域之間的連接鍵Arg92-Ala93斷裂，但是活性肽仍連接在蛋白質的剩余物上造成的。到目前為止，還沒有發現特異性的TAFIa天然抑制劑，如來自土豆的羧肽酶抑制物（CPI）不僅抑制TAFIa，也可穩定其催化域，減慢該酶由于構象改變而自發衰減的速度，具有促進和抑制纖溶的雙重效果。除了TAFIa抑制劑外，大量的單克隆抗體和納米抗體也可通過阻止TAFI的活化來抑制TAFIa的形成［5-6］。

1.3TAFI的合成與分布TAFI主要是由肝臟合成的，以酶原形式存在于血漿中，受肝臟中轉錄因子的調控。TAFI也分布在血小板內，并隨著血小板的活化而分泌。盡管血小板TAFI僅占整個血液TAFI的0.1%，但在血栓形成的部位，血小板TAFI的釋放可導致局部TAFI水平的增高。雖然血小板TAFI與血漿TAFI的糖基化方式有所不同，但它們的酶活性相似，表明巨核細胞是除肝臟外TAFI的另一個合成地［7］。

在過去幾年里，已有大量的研究致力于血漿中TAFI濃度的測定，有學者報道在正常人體內，TAFI大約為4～15 mg/L，但平均值波動較大（45%～150%），意味著許多TFAI測試方法存在爭議［8-9］。一般而言，TAFI血漿含量男性無年齡差別，而女性隨年齡增長而增加；特別需要注意的是，女性妊娠時血漿TAFI可逐漸增高，妊娠20周時可達到高峰，并維持至分娩才迅速下降；此外，高膽固醇患者TAFI水平亦增高［10］。

1.4TAFI的主要生理作用血液凝固時，形成的纖維蛋白可與纖溶酶原、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）形成三聚體，促進纖溶酶的形成，然后纖溶酶降解部分纖維蛋白暴露出新的賴氨酸殘基，該殘基作為纖溶酶在纖維蛋白上新的結合位點進一步刺激了纖溶酶的產生。而TAFI的激活降解了部分水解的纖維蛋白C末端的賴氨酸殘基，使纖溶酶失去與纖維蛋白的結合作用位點而抑制纖溶［11］。纖維蛋白降解產物DD（E）片段也能夠促進纖溶酶的產生，而TAFIa可使DD（E）片段與纖溶酶原tPA的親和力下降，抑制了其促纖溶酶產生的作用。此外，高濃度TAFIa可直接抑制纖溶酶的活性，下調纖溶系統［12］。

Walker等［13-14］研究發現，TAFIa通過一個閾值依賴機制下調纖維蛋白的溶解。一旦TAFIa水平高于閾值，纖維蛋白溶解作用就保持在最初階段，只有當TAFIa水平下降到閾值時，纖維蛋白溶解速率才以指數形式增加。其中，閾值受纖溶酶濃度的影響，而纖溶酶濃度又依賴于t-PA濃度和α2纖溶酶抑制劑濃度。

2　TAFI與RPL

TAFI/TAFIa在機體纖溶過程中起著重要作用，已引起動靜脈血栓形成、缺血性發作、膿毒癥、彌散性血管內凝血、肥胖、糖尿病、肝臟疾病、腎臟疾病及癌癥等領域的廣泛關注［15］。但其與妊娠的相關研究較少，多限于TAFI與妊娠高血壓的關系，而隨著TAFI晶體結構的闡述，TAFI與RPL的相關性也逐漸引起學者的重視。

Kayatas等［16］研究表明，TAFI水平與RPL沒有關聯性。Knol等［17］研究表明，高TAFI水平可能降低RPL發生的風險。Masini等［18］研究發現單核苷酸多態性（505A/A和1583A/ A）與TAFI水平增高及RPL風險降低都有關聯。Pruner等［19］研究發現，+1040C/T多態性和C/C基因型與RPL風險降低有關聯。然而，Martinez-Zamora等［20］認為，不明原因的RPL婦女體內纖溶系統損壞部分可用高TAFI水平來解釋。

Legnani等［21］研究表明高TAFI水平能降低早期RPL發生的風險。這一作用可能的機制有兩個假設：第一個假設是加速血塊的解散可能反過來阻止受精卵充分地植入子宮內，在妊娠期間，尤其是妊娠的早期幾周內，低纖溶的環境反而是有利的。同時，低纖溶可能與纖維蛋白溶解產物（FDP）的低水平有關，FDP能誘導胚胎滋養層細胞的凋亡［22］，導致胎盤淺著床和蛻膜損害。第二個假設可能與TAFI調節補體介導的血管炎癥有關，TAFI通過使炎癥介質緩激肽和過敏毒素C3a和C5a失活來抑制機體炎癥的發展，然而炎癥過程在RPL的發展中起著重要的作用［23］，所以高TAFI水平通過降低炎癥反應來降低RPL的風險似乎是正確的。

3　RPL的診治新進展

綜上，檢測TAFI水平有可能發展成為判斷RPL合并癥一項指標，也可能作為臨床進行及早干預治療的參考依據。已經有學者證明，TAFI活化只發生在纖維蛋白表面或附近，主要調節血栓局部的纖溶能力，對血栓局部以外的正常止血無明顯的干擾，因此不會引起出血的危險，這就為TAFI治療RPL提供了可能性。同時，可以利用TAFI抑制物對妊娠中由于血栓傾向造成的并發癥進行早期的預防性治療，對治療或者預防RPL具有潛在的臨床意義。

目前，國外學者已經通過重組TAFI闡述了其晶體結構，不僅提供了TAFIa失活過程的有關信息，而且為深入了解TAFI與其他疾病之間存在的聯系及治愈更多的疾病患者提供更加堅實的理論依據［24］。TAFI與RPL的關系還存在爭議，作為一種新的纖溶抑制物，雖然TAFI的生理作用尚未得到充分認識，卻為凝血和纖溶之間提供了重要的聯系。TAFI 對RPL是否具有保護作用應該引起研究者的關注，其在RPL中扮演的角色以及相關機制更值得探索。

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（2014-05-07收稿2014-11-02修回）

（本文編輯魏杰）

Advances on the relationship between thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor（TAFI）and recurrent pregnancy loss

YI Xiaofang，TAN Chao△
The First Clinical Medical College，China Three Gorges University，Yichang 443002，China
△Corresponding AuthorE-mail:yczxyytanchao@sina.com

Recurrent pregnancy loss（RPL）is a common complication of pregnancy，which affects 2%fertile women.A recent research has found that high level of thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor（TAFI）can reduce the occurrence risk of early RPL.TAFI is one kind of carboxypeptidase，which can be activated as TAFIa.TAFIa can make the fibrinolysin lose its working site，which can interact with the fibrin to play a role in the regulation of fibrinolysis and the inhibition of thrombus formation.The damage of fibrinolytic system is one of the risk factors for the occurrence of RPL in pregnant women，which has become one of the hotspots in the medical profession.In this paper，recent literature on TAFI and its relationship with recurrent pregnancy loss has been reviewed，hoping for new ways and clues in clinical treatment and prevention of RPL.

thrombin；plasminogen inactivators；abortion，habitual；review；thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor

R714.2

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.03.028

湖北省自然科學基金（2014CFB307）

宜昌，三峽大學第一臨床醫學院檢驗科（郵編443002）

易小芳（1976），女，主管技師，本科，主要從事生殖免疫研究

△E-mail:yczxyytanchao@sina.com