糖尿病腎病血液凈化患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理研究

楊光

吉林省人民醫(yī)院血液凈化中心，吉林長(zhǎng)春 130000

糖尿病腎病血液凈化患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理研究

楊光

吉林省人民醫(yī)院血液凈化中心，吉林長(zhǎng)春 130000

目的研究探討對(duì)糖尿病腎病血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的有效方式。方法選取自2012年1月—2014年6月期間收治的78例糖尿病腎病透析患者，對(duì)其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況進(jìn)行有針對(duì)性護(hù)理，然后觀察。結(jié)果經(jīng)過(guò)科學(xué)的系統(tǒng)化護(hù)理，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用良好的有75例（96.15%）；使用3年后閉塞的2例（2.6%）；由腦出血導(dǎo)致死亡的1例（1.3%）；均未發(fā)生內(nèi)瘺感染。結(jié)論對(duì)糖尿病腎病血液透析患者，準(zhǔn)確和熟練掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法，并認(rèn)真觀察透析過(guò)程，正確把握好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的啟用時(shí)機(jī)，同時(shí)注意結(jié)束時(shí)，正確按壓血管以及嚴(yán)格無(wú)菌操作等，都是保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的關(guān)鍵所在。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血液透析；護(hù)理；糖尿病腎病

臨床中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者賴以生存的“生命線”，糖尿病腎病患者血管常伴有管徑小、粥樣硬化和內(nèi)膜鈣化，以及彈性差和內(nèi)外膜分離等病征，而這些又很容易誘發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口狹窄和形成血栓，從而導(dǎo)致血液透析的血流量不足，這又會(huì)對(duì)血液透析患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間產(chǎn)生直接影響[1]。那么，應(yīng)如何有效應(yīng)對(duì)？該院近年來(lái)結(jié)合收治并確診的，80例糖尿病腎病血液凈化患者的臨床護(hù)理，已取得較好效果的經(jīng)驗(yàn)和方法，現(xiàn)總結(jié)并做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象選取自2012年1月—2014年6月期

間收治的78例糖尿病腎病透析患者，其中：男性患者43例，女性患者35例；年齡在30～70歲，平均年齡為57.6歲。他們的透析頻度為每周3次，每次4個(gè)小時(shí)，每分鐘的血流量在180～300 mL，均采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液透析，并在透析結(jié)束后采用常規(guī)壓迫止血。78例患者中使用內(nèi)瘺的時(shí)間：有6例在2年以內(nèi)；40例在2～4年之間；32例則在4年以上。

1.2 治療方法

動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的選擇，首先讓患者平臥使血管內(nèi)瘺方向朝上方。要注意動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，距內(nèi)瘺吻合口要保持2厘米以上的最小距離，同時(shí)要使針尖朝向心尖或吻合口的方向；對(duì)靜脈穿刺點(diǎn)的要求，要與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)保持8厘米以上的最少間隔且針尖朝向心尖方向。具體操作中穿刺部位，可以0.5%碘伏常規(guī)消毒且針尖斜面向上進(jìn)針，并確保1次成功，之后采用膠布固定好以備透析。在最初使用內(nèi)瘺時(shí)，要選用17G的穿刺針，而且采用每分鐘180～200 mL的較低血流量，連續(xù)使用3次后可采用16G常規(guī)穿刺針，并依據(jù)患者的耐受程度，適量提高至每分鐘230～300 mL的血流量。

1.3 具體護(hù)理措施

1.3.1 手術(shù)前后血管保護(hù)和功能鍛煉方面護(hù)理人員要用誠(chéng)心和耐性，用合適的方式和通俗的語(yǔ)言，給患者及家屬講解保護(hù)血管和進(jìn)行鍛煉的重要性，消除他們的緊張感和心理壓力，進(jìn)而主動(dòng)保護(hù)血管并及時(shí)進(jìn)行鍛煉和配合治療[2]。具體為：在手術(shù)前1～2周，用擬行造瘺側(cè)手開始做功能鍛煉，使其手術(shù)血管口徑擴(kuò)張。這時(shí)的鍛煉可以做握拳運(yùn)動(dòng)，30 min/d分次進(jìn)行；也可以用止血帶在術(shù)肢近心端扎緊，具體為：每加壓10～15s放松1 min，30 min/d分次進(jìn)行。手術(shù)1周后傷口拆線愈合，可采用前臂與上臂呈60度角并做上下用力擺動(dòng)，同時(shí)作200次握拳運(yùn)動(dòng)，如此每4 h重復(fù)1次。為加速內(nèi)瘺成熟，也可在必要時(shí)間斷的阻斷血管，還可以采用用內(nèi)瘺側(cè)手臂，每天捏橡皮健身球3～4次，每次堅(jiān)持10～15 min。另外，還可以采用用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂進(jìn)而使靜脈適度擴(kuò)張充盈的方法，每天進(jìn)行2～3次，每次保持在5～10 min；若出現(xiàn)有局部腫脹的情況，可在內(nèi)瘺側(cè)手臂用熱毛巾熱敷。

1.3.2 在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的啟用時(shí)機(jī)方面要特別注意動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，盡可能不要早期應(yīng)用，最好建議在8～12周之間啟用。這期間可采用臨時(shí)性血管通路過(guò)渡，這樣可避免由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管未充盈而導(dǎo)致穿刺的失敗，致使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺受損和縮短使用時(shí)間，同時(shí)還造成血流差而使透析效果受到影響[3-4]，甚至造成延誤治療等不良輕情況。

1.3.3 在把握穿刺技術(shù)方面臨床上，穿刺技術(shù)的優(yōu)劣不僅直接療效，還會(huì)對(duì)內(nèi)瘺使用時(shí)間造成直接影響。由于糖尿病腎病患者一般血管壁厚而硬滑，所以穿刺時(shí)進(jìn)針角度和深淺都不易掌握難度較大，這就需要由技術(shù)過(guò)硬經(jīng)驗(yàn)豐富的人員來(lái)進(jìn)行。尤其對(duì)于年齡偏大血管較細(xì)的患者，穿刺人要相對(duì)固定，以確保相同的穿刺手法和進(jìn)針角度達(dá)到一次成功，盡量減少血管損傷[5]。另外，還要特別注意穿刺的方法與部位，對(duì)動(dòng)脈側(cè)穿刺點(diǎn)而言，要盡可能遠(yuǎn)離吻合口大于3～5 cm；靜脈穿刺點(diǎn)要注意應(yīng)向心性穿刺，并保證距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離大于5～8 cm，要力避連續(xù)穿刺同一部位而形成假性動(dòng)脈瘤的狀況。

1.3.4 壓迫穿刺點(diǎn)方面透析結(jié)束后對(duì)穿刺點(diǎn)的壓迫也是整個(gè)治療過(guò)程的關(guān)鍵所在[6]。操作中要首先采用創(chuàng)可貼遮蓋住穿刺點(diǎn)，之后用1.5 cm見(jiàn)方且厚1 cm的無(wú)菌紗布，壓迫對(duì)穿刺點(diǎn)15～30 min方達(dá)到可止血。同時(shí)一定要注意拔針時(shí)要保持25度的角度，而且壓迫血管必須在針完全拔出后進(jìn)行。在血流量控制上，新瘺使用應(yīng)控制在每分鐘不大于200 mL，并及時(shí)用中指作點(diǎn)狀壓迫，壓迫點(diǎn)要保持距離穿刺點(diǎn)1 cm。

1.3.5 在預(yù)防血栓形成及感染方面要注意做到為避免血管壁損傷，杜絕在瘺管處量血壓抽血和輸液以及壓迫破瘺管；為避免因超濾過(guò)多發(fā)生低血壓，要控制體重且每次脫水量不應(yīng)超過(guò)體重的4%；同時(shí)，還要注意以下幾種情況：一是對(duì)高凝患者，要對(duì)其適當(dāng)?shù)慕o予抗凝；如，在透析之前可熱敷瘺管促進(jìn)血液循環(huán)，一旦有皮下血腫或者血管硬結(jié)出現(xiàn)的情況時(shí)，可用喜療妥外涂且按

摩后熱敷，或這做理療處理[7]。要注意指導(dǎo)患者對(duì)血管做自我檢查，同時(shí)經(jīng)常觸摸觀察有無(wú)震顫感覺(jué)，一旦發(fā)現(xiàn)震顫消失要立即就醫(yī)。再就是要注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，尤其在穿刺和拔針時(shí)。發(fā)現(xiàn)瘺管出現(xiàn)如痛、熱，以及紅腫等情況要立即就醫(yī)；最好還要注意保持透析后穿刺點(diǎn)的干燥，要過(guò)12～24 h后方可拆除紗布嚴(yán)防穿刺點(diǎn)受到污染。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)科學(xué)的系統(tǒng)化護(hù)理，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用良好的有75例（96.15%）；使用3年后閉塞的2例（2.6%）；由腦出血導(dǎo)致死亡的1例（1.3%）；均未發(fā)生內(nèi)瘺感染。

3 討論

糖尿病患者由于脂代謝異常和微血管變化，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)膜增厚，血管彈性差，管腔縮小[8]。多數(shù)患者存在低蛋白血癥或高脂血癥，容易形成血栓。加上糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力下降，自身容易出現(xiàn)感染。所以血栓、狹窄、閉塞等是糖尿病腎病維持性血液透析的常見(jiàn)并發(fā)癥。

臨床中，維持血液透析治療最常用，最安全可靠及經(jīng)濟(jì)實(shí)用的血管通路中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)疑是比較好的選擇。事實(shí)上，由于先天原因，就使得這類患者自身血管條件很差，進(jìn)而導(dǎo)致患者使用內(nèi)瘺就存在先天不足[9-10]。所以如何做好糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，就顯得意義非凡。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)科學(xué)的系統(tǒng)化護(hù)理，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用良好的有75例（96.15%）；使用3年后閉塞的2例（2.6%）；由腦出血導(dǎo)致死亡的1例（1.3%）；均未發(fā)生內(nèi)瘺感染。所以，本文認(rèn)為：一是穿刺過(guò)程的嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，科學(xué)正確的穿刺方法和精確適當(dāng)?shù)膲浩戎寡氨苊飧腥荆瑫r(shí)患者的自我保護(hù)意識(shí)，這些都是護(hù)好內(nèi)瘺延長(zhǎng)使用其壽命的關(guān)鍵。

也正如此，從事此工作的護(hù)理人員更是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。不僅要求他們有精準(zhǔn)的熟練業(yè)務(wù)，還應(yīng)具有做好血液透析病人的健康教育的能力和水平[11]，以使患者達(dá)到自我保護(hù)意識(shí)和能力的增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)體質(zhì)增強(qiáng)合理飲食，在提高和保證血液透析效果的同時(shí)，促進(jìn)生活質(zhì)量存活期的延續(xù)。

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Study on the nursing of arteriovenous fistula in patients with diabetic nephropathy

YANG Guang
Blood purification center of Jilin provinceal people's hospital，Jilin Changchun 130000 China

Objective To study the effective method of nursing of arteriovenous fistula in hemodialysis patients with diabetic nephropathy.Methods From January 2012 to June 2014,78 patients with diabetic nephropathy were treated with dialysis patients,and the arteriovenous fistula in the case of targeted nursing,and then observe.Results After scientific systematic nursing,75 cases(96.15%)were used in the arteriovenous fistula(3),2 cases(2.6%)were occluded after years,1 cases (1.3%)died of cerebral hemorrhage.Conclusion On diabetic nephropathy in hemodialysis patients,accurate and skilled master dynamic internal arteriovenous fistula puncture method,and careful observation of the dialysis process,correctly grasp the opportunity for the active vein fistula opening,also pay attention to the end,the correct pressing blood vessel and strict aseptic operation,is to protect animals,arteriovenous fistula is the key.

Arteriovenous fistula;Hemodialysis;Nursing;Diabetic nephropathy

R52

A

1672-4062（2015）12（a）－0135-03

10.16658/j.cnki.1672-4062.2015.23.135

2015-09-20）

楊光（1983.8-），女，吉林長(zhǎng)春人，本科，主管護(hù)師，研究方向：血液凈化科的臨床護(hù)理。