剖宮產切口憩室的診治現狀

余川蓉(綜述)，樓江燕(審校)

(四川大學華西婦產兒童醫院婦科， 成都 610041)

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剖宮產切口憩室的診治現狀

余川蓉(綜述)，樓江燕※(審校)

(四川大學華西婦產兒童醫院婦科， 成都 610041)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.024

隨著我國剖宮產率不斷攀升，近年來剖宮產切口憩室的報道也隨之逐年增加，該疾患又稱子宮切口瘢痕缺陷，或功能不全的子宮瘢痕、切口假腔等，是剖宮產后的子宮切口由于愈合缺陷出現在切口處與宮腔相通的一個凹陷，此瘢痕會阻礙經血的引流，使經血積聚在凹陷中，引起性交后出血、經期延長、經期間陰道流血、痛經等癥狀，甚至會導致不孕。其是剖宮產術遠期并發癥之一，是剖宮產術后遠期子宮出血的主要原因，未經處理再次妊娠有較大概率發生子宮破裂、切口妊娠大出血等嚴重后果，故逐漸受到臨床醫師的重視。雖然多種輔助檢查已發現相關臨床特征，但目前臨床尚無統一的診治標準，現就本病的病因、診斷及治療現狀予以綜述。

1病因

剖宮產切口憩室主要在子宮峽部位，部分在宮頸上段，受到原剖宮產切口部位、剖宮產手術過程中是否出現臨產以及宮頸是否出現擴張、縮短等因素影響[1]。剖宮產術后易形成子宮憩室，主要原因有以下幾點。①剖宮產切口在子宮下段，而宮頸邊緣比較薄且長、宮體邊緣較厚且短，導致切口兩端厚度不同、收縮力不同以及收縮強度存在差異等因素所致[2]；②使用吸收緩慢的縫線，導致局部缺血縫合，如受到切口縫合較密或者多等因素影響，減少血供，造成局部缺血、切口裂開、壞死，進而在宮頸中逐漸形成腔隙[3]；③由于子宮內膜子宮切口異位現象，在經期中內膜出現出血、剝脫情況，從而增加壓力，導致宮腔破裂，進而形成憩室[4]；④子宮切口感染導致切口愈合不良，形成憩室；⑤宮腔內容物排出時受到阻礙，如胎盤殘留、縫線等，增加宮內壓，導致切口愈合不良部位逐漸向外膨出，進而形成憩室；⑥受到全身因素影響，如患者自身組織再生能力較強，則切口愈合速度較快，如患者伴有貧血、營養不良、水腫以及低蛋白血癥等臨床癥狀，則會對切口的愈合產生嚴重影響[5]；⑦患者術后出現腹脹、嘔吐、便秘、緊張、未及時停止抗凝治療以及劇烈咳嗽等現象，或者患者平時有吸毒、酗酒或者吸煙等不良嗜好，均會對剖宮產切口的正常愈合產生影響[6]。

2臨床癥狀表現以及原因

主要存在剖宮產前月經正常、剖宮產后陰道出現不規則出血以及不孕癥狀，經量過多、經期延長、陰道淋漓出血不盡，伴或不伴下腹疼痛不適，但月經周期多無異常；一旦未經治療再次妊娠，可導致妊娠晚期子宮破裂、剖宮產切口妊娠大出血。經過相應的檢查，未發現陽性體征。

而導致陰道不規則流血的主要原因可能是：①子宮內膜周期性剝脫后，切口憩室部位為瘢痕組織，缺少子宮肌層，血運較差，故收縮不良。加之創面修復比較慢，且修復能力差，易導致流血，進而延長經期。②切口憩室和宮腔經竇道相通，由于通道比較小，對憩室內膜的周期性剝脫出血排出產生影響，使其排出不暢或者延期排出，進而殘留部分經血，不能徹底排除干凈。③切口憩室有長期積血、積液情況，并發感染后出血，延長經期。

不孕則是由于長期陰道不規則流血，進而導致出現局部感染，出現炎癥，炎癥對精子的順利通過以及受精卵的著床會產生影響，局部炎癥反應具有殺精作用[7]。

3診斷

目前臨床尚無統一的診斷標準，需排除內分泌原因，仔細分析病因，選擇合理的輔助檢查明確診斷。Surapaneni和Silberzweig[8]通過子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpinography，HSG)發現，在剖宮產術后子宮切口憩室的發生率達60%。Socol[9]認為，陰道超聲是確診憩室的可靠方法。Simpson[10]認為通過使用宮腔鏡，能夠對宮腔內憩室發生改變的圖像進行直觀觀察，運用超聲、磁共振成像能對憩室長度、深度、子宮肌壁的厚度進行準確測量，應用HSG能測量憩室的寬度。王冠朝和丁凱[11]報道，經陰道超聲探尋切口瘢痕處憩室的方法簡單、無創傷、價廉、檢出率高，是此疾患極有價值的檢測手段。郭銀樹等[12]認為在使用宮腔鏡進行檢查的過程中，同時進行超聲檢查，能將兩者的共同優勢發揮出來，彌補一種檢查存在的不足，具有經濟性、方便性、微創性以及診斷明確性的優點，是對剖宮產切口憩室進行全面評估、準確診斷的有效方法。蔣學英[13]認為，超聲及HSG等檢查能夠對其進行明確診斷，術前不需要再次進行宮腔鏡診斷檢查，能有效減輕患者經濟負擔，減少創傷。有文獻報道了51例有剖宮產史的婦女出現下腹痛、陰道不正常出血或經血過多癥狀，因久治不愈而采用子宮全切除術，檢查標本時，子宮切口瘢痕變寬，形成憩室，鏡下檢查發現憩室內子宮內膜擁擠而懸吊于瘢痕陷凹之上，也就是所謂的“overhang”；此外，還能觀察到殘留縫線，淋巴細胞浸潤伴有異物巨細胞反應，毛細血管擴張，以及游離的紅細胞可證實存在近期出血[14]。

3.1HSG在子宮下段或宮頸管前壁見龕影。丁景新和陳建亮[15]認為，HSG所測量出的憩室寬度、深度遠遠超過陰道超聲的測量值，主要受加壓注入造影劑因素的影響，因此HSG能夠對術前憩室大小進行評估，并提高子宮憩室診斷的陽性率。但是，HSG不能同時對殘余的子宮肌層厚度進行測量，術前需要與陰道超聲或者磁共振成像相結合，進而對子宮憩室進行全面性評估。

3.2超聲檢查如患者流血較多，腹壁較薄，并且膀胱充盈較好，使其仰臥床位，經過腹部對其子宮進行縱、橫檢查；其他患者排空膀胱后取截石位、將超聲探頭放置在陰道進行檢查。陰式超聲不會受到腸積氣、腹壁脂肪層的影響，相對腹部超聲，對于小病灶進行細微觀察有著顯著優勢，其對顯示子宮切口的靈敏度接近100%[16]。

對盆腔臟器進行常規檢查，排除宮腔內的疾患后，主要對子宮下段峽部瘢痕處的解剖學形態進行重點觀察，并且對憩室深度進行準確測量。患者需復查2～4次，間隔至少3個月。可觀察到子宮前壁下段存在宮腔內凸向漿膜層的楔形缺損，肌層中有裂隙與宮腔相通；或子宮下段峽部瘢痕處有小囊性區(憩室)，與宮腔相通；進一步發現缺損區出現積血，并且邊界比較模糊，內部透聲性不好，無回聲區域的肌層比較薄，宮腔中的內膜線出現中斷。

宋榮娟和羅蘭英[17]據超聲圖像將剖宮產切口憩室分為3度。輕度：子宮下段切口位置，肌壁的裂隙狀出現缺損，主要呈“V”型變化，其中一側和宮腔相通，另一側薄層內膜和漿膜層、肌壁相連。其缺損深度為2.0～6.0 mm，平均為3.0 mm，患者臨床癥狀不明顯，部分出現下腹脹痛、少量淋漓出血以及腰痛癥狀。本型最常見。中度：子宮下段切口位置的肌壁缺損直達漿膜層，漿膜層菲薄，可見仍具有平整、連續性。缺損深度為5.0～9.1 mm，平均7.0 mm。患者主要伴有延長經期、經血過多以及痛經等癥狀。重度：病情不斷進展變化，易受到傷口愈合不良因素影響，導致子宮下段極為薄弱，切口位置可見朝外突出的內膜、肌層和漿膜層象疝囊樣改變，進而形成較為明顯的憩室。在少部分憩室中，能見到中低、偏低的不規則血塊樣回聲。患者臨床癥狀表現較重，主要伴有陰道持續淋漓出血等。Chang等[18]根據缺損形成的形態不同，分為3種類型。①三角形，其液性暗Ⅸ的尖端指向肌層，底部朝向宮腔。②漏斗形，液性暗區指向肌層端的面積大，指向宮腔端的面積小。上述兩種類型假腔的3徑之和<3 cm。③囊腫型，液性暗區較大,假腔的3徑之和>6 cm，內壁不光滑，較飽滿，類似囊腫，液性暗區可達漿膜層下。其內可見密集的弱光點。部分可見點霧狀回聲。

3.3宮腔鏡檢查需婦檢排除生殖道感染，于月經干凈3～7 d，月經紊亂者在出血少時進行。宮腔鏡重點觀察子宮下段剖宮產切口部位，可以觀察到剖宮產切口位置出現拱形穹窿樣缺損現象，也就是憩室狀變化，同時存在局部血管增生、憩室腔內存有暗褐色黏稠狀物以及陳舊性積血等。必要時用活檢鉗進行取材或進行診斷性刮宮，以明確病理診斷。

3.4宮腔鏡聯合超聲檢查運用宮腔鏡與超聲聯合檢查，能得到比較滿意的三相超聲影像，顯示位于剖宮產切口部位的子宮下段前壁漿膜層連續，肌層呈不連續狀態，表現為“斷裂”情況[12]。另外，其內出現無回聲區，即可診斷剖宮產切口憩室。使用宮腔鏡與超聲聯合檢查，可以測量憩室的三維徑線，同時行子宮內膜活檢以排除子宮內膜病變。

4治療方法

4.1保守治療一般主要選擇靜脈滴注抗生素，同時配合中藥生化湯加味綜合治療及服用避孕藥調經治療，生化湯的功效在于活血祛淤、祛瘀生新、溫經止血、抗菌消炎、鎮靜鎮痛，能促進憩室內積血積液的順利排出；避孕藥促子宮內膜逐漸向憩室生長、修復，使憩室縮小而可望改善月經量多、經期延長的癥狀。

4.2手術治療當患者保守治療效果不理想或者長期治療無效時，則應進行手術治療。Donnez等[19]認為當憩室深度為子宮肌壁厚度的80%以上，或者憩室上方子宮肌壁厚度在2.5 mm以下，則有指征進行手術治療。但對剖宮產切口憩室進行臨床觀察，證實其包括多種不同的類型，因此，要嚴格按照憩室類型選擇最適宜的手術治療方式。若剖宮產切口憩室為輕度，肌層尚連續，僅為流出道狹窄時，可考慮僅行宮腔鏡手術，打開流出道，緩解癥狀。近年來，相關研究表明，運用宮腔鏡電切鏡可以對肌層缺損不超過80%的子宮憩室進行治療[1,18,20]，宮腔鏡下電切憩室頂部直接到達宮頸外口，切除憩室口對積液流出產生影響的組織，電灼破壞憩室底部的內膜樣組織及血管，對憩室周圍結構進行重塑，進而降低憩室內分泌物的形成，達到改善憩室內集聚物質流出、減少經血以及控制臨床癥狀的目的。該種治療方法具有手術創傷小、時間短的優點，但是其只適宜對肌層缺損不超過80%的患者。此外，手術風險大，易引起子宮穿孔、膀胱損傷等手術并發癥,部分患者術后癥狀無改善。而如果憩室為中-重度，并且憩室上方部位的子宮肌層極薄弱，則需要采取手術治療，進而達到消除憩室、切除病灶的目的，主要運用陰式手術或者腹腔鏡手術。此外，切開陰道前穹窿，并對子宮瘢痕和瘢痕周圍組織進行切除，對組織結構進行解剖復位，能夠減小手術創傷，并提高治療有效率[4]。丁景新和陳建亮[15]報道，采用聯合宮腹腔鏡手術修補子宮切口憩室，能夠有效提高手術效率，改善患者臨床癥狀。陳玉清等[21]報道，行陰式子宮切口瘢痕缺陷切除術，均一次性成功，無術中及術后相關并發癥發生，平均住院時間僅7 d，手術有效率為84%，該術式操作簡單、風險相對宮腔鏡手術低，療效顯著。

當然，治療方案的確定要綜合患者自身情況、是否有再生育要求等因素，以達到有效減少憩室內物質的集聚和生成、使經血及分泌物順利流出以改善癥狀，或消除憩室、恢復正常組織解剖的目的。

5防范剖宮產切口憩室的措施

最根本在于降低剖宮產率，嚴格掌握剖宮產術指征，避免非醫學指征剖宮產；其次，合理選擇剖宮產時機，提高剖宮產手術技巧，把握切口位置，充分清除蛻膜、胎盤組織，防止殘留，有效縫合，盡量使用可吸收線；最后，防止感染，有效增強產婦身體的抵抗力，對血糖等影響術后愈合的因素進行積極控制。

6小結

在臨床工作中對于剖宮產術后異常陰道流血應提高警惕，考慮到剖宮產切口憩室的可能，選擇合理的輔助檢查以期明確診斷，保守治療無效時選擇適宜的手術療法；由于目前治療經驗尚不豐富，尤為重要的是預防剖宮產子宮切口憩室的產生。在我國社會剖宮產率暫時還得不到有效控制的現狀下，對剖宮產切口憩室問題深入認識、及時防范、合理診治，對于保證母嬰健康有其深遠意義。

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摘要：剖宮產切口憩室是剖宮產術后遠期子宮出血的主要原因，目前臨床尚無統一的診治標準。其臨床表現主要為剖宮產后陰道不規則流血及不孕，再次妊娠可發生子宮破裂、切口妊娠大出血等。診斷需排除內分泌原因，分析病因，選擇合理的輔助檢查。治療以中藥、女性激素等保守治療為主，但保守治療效果較差時，應以手術治療來促進憩室局部液體的流通，并切除病灶。選擇手術方式時，要以憩室的類型為主要參考依據，主要采用子宮腔鏡、腹腔鏡、陰式手術等治療手段。

關鍵詞：剖宮產切口憩室;陰道流血；陰道超聲；宮腔鏡

Study on the Current State of Diagnosis and Treatment of Cesarean Scar DehiscenceYUChuan-rong，LOUJiang-yan.(DepartmentofGynaecology,HuaxiMaternityandChildren′sHospitalAffiliatedtoSichuanUniversity,Chengdu404100,China)

Abstract:Cesarean scar dehiscence is the primary cause for uterine bleeding in long term after cesarean section,currently there is no unified standard for its clinical diagnosis and treatment.The prominent clinical manifestations of it include menostaxis,irregular vaginal bleeding and infertility,uterine rupture and scar pregnancy bleeding during the subsequent pregnancy,etc.It is necessary to exclude the endocrine factors when making the diagnosis,to analyze the causes,and to choose the reasonable auxiliary examinations.Current treatments are mainly based on the conservative treatment with traditional Chinese medicine,female hormone,etc..But when the therapeutic effect of conservative treatment is poor,surgical treatment is suggested to improve the local fluid circulation in the diverticulum,or even resect the lesion.According to the patients′ condition and the diverticulum type,different individualized ways of surgical treatment should be appropriately selected.Hysteroscope,laparoscope and transvaginal operation are the effective options for surgical treatment.

Key words：Cesarean scar dehiscence; Uterine bleeding; Transvaginal ultrasonography; Hysteroscopy

收稿日期：2013-05-13修回日期：2014-08-29編輯：伊姍

中圖分類號：R719.8

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)05-0833-04