高血壓患者的心率管理研究進展

雷亞珊(綜述)，張冬穎，覃　數(審校)

(重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科，重慶 400016)

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高血壓患者的心率管理研究進展

雷亞珊△(綜述)，張冬穎，覃數※(審校)

(重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科，重慶 400016)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.027

心率與血壓的關系逐漸受到關注。國內外研究發現，靜息心率與血壓水平密切相關，心率增快的普通人群發生高血壓的概率增加，高血壓患者心率增快會影響其血壓的進展[1]。較快的心率常伴隨較高的血壓，導致心血管事件發生率及病死率增加。目前高血壓患者的心率管理尚缺乏大規模前瞻性研究的證據，相關指南也未就此進行具體推薦。此外，高血壓患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、心力衰竭、腦卒中等心血管疾病的心率管理方案仍有待完善。近期有相關研究進展，現結合相關文獻予以綜述。

1心率增快與高血壓患者發生心血管事件及死亡的關系

目前有研究指出，心率增快導致高血壓患者心血管事件發生率及病死率增加。Gillman等[2]進行的Framingham研究對高血壓患者的隨訪結果顯示，靜息心率每增加40次/min則導致全因病死率及心血管事件病死率增加，提示心率增快是高血壓患者因心血管疾病病死和猝死的獨立危險因素。同樣，Palatini等[3]進行的歐洲老年收縮期高血壓研究對單純收縮期高血壓患者進行隨訪也得出類似的結果。Paul等[4]重點觀察了隨訪過程中心率的改變對高血壓患者病死風險的預測作用，研究結果顯示心率每增快1次/min，病死率增加1%，提示心率快的患者，尤其是隨訪過程中心率增快的患者，心血管疾病病死率增加。Okin等[5]對高血壓伴左心室肥厚的患者進行隨訪，結果提示隨心率增快，心血管疾病病死風險及全因病死風險增加，經纈沙坦或阿替洛爾治療后，雖血壓降低，但較高的心率仍使病死風險增加。Julius等[6]進行的纈沙坦長期抗高血壓治療評估研究對高血壓高危患者隨訪結果也表明，心率增快是心血管事件發生率的長期預測因素。因此，心率增快是高血壓患者發生心血管事件及病死的獨立危險因素。

2心率增快與高血壓發病率的關系

對血壓正常的普通人群，心率快者發生高血壓的概率較大。早在1945年Levy等[7]指出,“一過性”心動過速組高血壓發生率較正常心率、正常血壓組高2～3倍；有一過性高血壓合并一過性心動過速者，發展成持續性高血壓的概率更大,而一過性高血壓研究對象中，心率正常者發展為持續性高血壓的概率相對較小。同樣，Inoue等[1]對血壓正常的對象隨訪結果顯示有250例研究對象在隨訪過程中發展為原發性高血壓，其概率隨心率增快而增加。同時，對于早期高血壓患者，心率增快也是其發展為持續性高血壓的獨立危險因素。Palatini等[8]進行的研究校正了多種因素的影響后，基礎心率水平是初級高血壓患者發展為持續性高血壓的重要預測因子，而在隨訪過程中基礎心率持續增快的早期患者發展成持續性高血壓的概率是心率正常者或心率后來降至正常的患者的2倍。綜上所述，心率增快是高血壓患者發病的獨立危險因素。由此可見，高血壓患者需要心率的管理。Bangalore和Messerli[9]曾在研究中提出高血壓藥物治療的目標應包含控制靜息心率。

3心率增快與高血壓相關的機制

心率增快引起血壓升高的機制目前仍不十分明確，心率增快反映機體交感神經系統持續興奮。心率增快可能通過神經體液因素導致高血壓的發病、進展及不良事件發生率增加。交感神經系統興奮一方面通過增加心排血量、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統等一系列改變導致血壓升高，使高血壓發病率增加，另一方面會縮短心臟舒張時間，減少心肌供血，引起心肌損傷，導致多種內源性神經內分泌細胞生長因子被激活[10]。而這種長期、慢性的激活會促進心肌重構的發生[11]，加重心功能惡化，進而引起高血壓患者心力衰竭、心律失常等心血管事件發生率及病死率增加。

4高血壓患者的心率管理

4.1單純高血壓患者的心率管理目前高血壓患者心率管理方案仍缺乏循證醫學的證據。這里心率主要是指靜息心率，目前仍缺乏24 h動態心電圖提供的心率與高血壓關系的證據。法國一項研究對普通人群進行調查，在校正相關因素后，與血壓正常人群相比，未治療的高血壓患者更可能處于較高的靜息心率級別，這在心率≥85次/min的患者中尤為顯著[12]。1991年Gillum等[13]報道，當心率>84次/min時，男女心血管病病死危險性均增加。Okin等[5]對高血壓患者的研究表明，心率≥84次/min者心血管事件的發生率及全因病死率顯著增加。以上研究均提示，對于高血壓患者，心率>85次/min是其發生心血管事件及病死的危險因素。

一項名為難治性高血壓使用β受體阻滯劑對心率影響的隊列研究結果表明，心率60～75次/min的研究對象，心血管事件總發生率及病死率最低[14]。一項對亞洲人的研究表明，高血壓患者心率應降至70 次/min[15]。即對單純高血壓患者，靜息心率控制在60～70次/min心血管事件發生率及病死率最低。

4.2高血壓合并冠心病患者的心率管理靜息心率與高血壓患者合并冠心病的發生密切相關，對于高血壓合并冠心病患者，更應該加強心率的管理。Heidland和Strauer[16]對冠心病患者研究發現，心率增快與冠狀動脈斑塊破裂顯著相關。2008年歐洲心臟病協會公布的試驗結果顯示，靜息心率是穩定性冠心病患者總病死率和心力衰竭住院率的強有力的預測因子[17]。中國《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》指出，服用β受體阻滯劑后要求靜息心率降至55～60次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀可降至50次/min[18]。因此，靜息心率是冠心病治療的靶點，而對于高血壓合并冠心病患者，靜息心率也應該更為嚴格控制。Kolloch等[19]進行的國際維拉帕米/群多普利對高血壓合并冠心病患者的研究表明，心率與病死率呈J型曲線，心率<55 次/min的患者病死率增加，因此，高血壓合并冠心病患者靜息心率控制在50～60次/min的心血管事件發生率及病死率最低。

4.3高血壓合并心力衰竭患者的心率管理心率增快導致心臟負荷增加，加重心肌的損害，是慢性心力衰竭的危險因素。Nanchen等[20]進行的Rotterdam研究結果表明，656例研究對象在隨訪期間發展成心力衰竭，在男性中，隨著靜息心率增快，心力衰竭的發生率增加。CIBIS-Ⅱ研究[21]對慢性心力衰竭患者進行隨訪，表明基礎心率和治療后心率的改變均與生存率顯著相關。因此，高血壓合并心力衰竭患者的心率更應該得到嚴格控制。纈沙坦長期抗高血壓治療評估研究[6]表明，高血壓合并心力衰竭患者，也呈類似的J形曲線，而心率控制在60～69次/min，其主要事件發生率、病死率、腦卒中發生率最低。

4.4高血壓合并腦卒中患者的心率管理2009年歐洲高血壓協會及歐洲心臟病協會指南提到對老年、有腦卒中危險因素的患者，不優先推薦嚴格控制心率[22]。Ding等[23]研究表明，中心動脈收縮壓隨增強指數升高而升高，而腦卒中事件發生率與中心動脈收縮壓相關。心率減慢則會引起增強指數升高，進而引起中心動脈收縮壓上升，因此β受體阻滯劑減慢心率的效應可能引起中心動脈收縮壓的升高，導致其腦卒中事件發生率高于其他降壓藥物。因此，合并腦卒中危險因素的老年人，不推薦使用β受體阻滯劑控制心率。目前仍缺乏相關研究證實，因此高血壓合并腦卒中患者心率的管理方案需進一步研究。

5小結

心率增快與高血壓患者發生心血管事件及病死率密切相關。因此，高血壓患者需要進行心率管理。對于單純高血壓患者，心率80～85次/min即可進行干預，靜息心率控制目標60～70次/min可以降低心血管不良事件發生率及病死率；高血壓合并心力衰竭或冠心病患者，心率控制在55～60次/min有助于降低病死率；高血壓合并腦卒中的患者，不推薦嚴格控制心率。目前仍需要進一步臨床研究證實高血壓患者的心率管理方案。

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摘要：靜息心率與血壓水平密切相關，靜息心率過快將直接影響高血壓的發生、發展及高血壓患者的病死率，是高血壓患者發生心血管事件、增加病死率的獨立危險因素，也是其發病的獨立危險因素。對高血壓患者及合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭等疾病的患者進行心率的管理，有助于降低其心血管事件發生率及病死率。高血壓、合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、腦卒中患者的心率管理方案因在充分考慮靜息心率與高血壓的相關性的基礎上制訂。

關鍵詞：高血壓；靜息心率；心率管理

Research Progress on the Management of Heart Rate in Hypertensive PatientsLEIYa-shan，ZHANGDong-ying，QINShu. (DepartmentofCardiovascularMedicine,theFirstAffiliateHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Abstract:The resting heart rate is correlated with blood pressure level,that the over-quick resting heart rate directly influence on the incidence,progression and mortality of hypertension.Resting heart rate is an independent risk factor of the morbidity and mortality in hypertensive patients.Therefore,it is necessary to administrate the resting heart rates of the hypertensive patients,including those complicated by coronary heart disease,heart failure and heart stroke,in order to decrease the incidence rate and mortality rate of cardiovascular events.The management solution for hypertensive patients,and those complicated by coronary heart disease,heart failure and heart stroke,should be made basing on the full consideration of relationship between resting heart rate and high blood pressure.

Key words:Hypertension； Resting heart rate； Heart rate management

收稿日期：2013-12-03修回日期：2014-07-31編輯：鮑淑芳

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)05-0841-03