連續性腎臟替代治療體外循環凝血因素及預防對策的研究進展

吳春燕 王志娟 林艷紅

（浙江省紹興市人民醫院，浙江 紹興 312000)

連續性腎臟替代治療（CRRT）是以緩慢的血液流速和(或)透析液流速，通過彌散和(或)對流，進行溶質交換和水分清除的血液凈化治療方法[1]。因其能夠精確調控液體平衡、保持血流動力學穩定、直接清除炎性介質、溶質清除率高、機體內環境穩定和便于積極的營養支持治療，所以在危重病患者的搶救中起著極其重要的作用[2]。但作為一種體外循環治療方法，治療過程中常因激活機體凝血系統生成血栓，抗凝不充分或無法抗凝造成體外循環凝血，導致治療效率下降甚至提前結束治療，這樣不僅增加了患者的經濟負擔，更會影響患者的治療效果。本文就常見CRRT體外循環凝血因素及相應預防對策進行綜述如下。

1 體外循環凝血因素

1.1 血濾器 不同材料的濾器膜對凝血的影響也不同。常見的有合成膜和纖維素膜，兩者相比，合成膜激活補體系統的作用較小，具有較好的生物相容性，因此，臨床常用的是合成膜。血液與濾器膜接觸時，膜吸附血漿蛋白，在膜表面會形成“次級膜”，進而改變膜的通透性。通透性又是濾器性能的重要指標之一。據研究:通透性高、濾過面積小的濾器與通透性低、濾過面積大的濾器相比，前者更能有效的清除炎癥介質。另外“次級膜”的形成，也可能會引發濾器膜的凝血。但Locatelli F[3]的研究證明:濾過面積大的濾器對血流造成的阻力較小，因此使用壽命會相對較長。

1.2 血流量 血流量在早期已被國外學者證實是影響體外循環凝血的主要因素之一。王云燕[4]等認為應保證血流量維持在180～250 mL/min之間，過慢導致血液滯留，過快容易產生漩渦，兩者都會增加凝血。張穎君[5]也認為血流速度緩慢易使血流停滯，當血流量降低至110 mL/min以下時，會增加凝血風險，血泵停轉的時間越長，越增加CRRT裝置的凝血風險。臨床實踐中，血泵停止轉動超過5 min，即可導致CRRT管路中的血液發生“血漿-血細胞分層”、產生不可逆的血液凝集。

影響血流量的因素還有血管通路。CRRT常用的血管通路有頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。Gian-Reto Kleger[6]研究發現:雖然中心靜脈的置管部位同體外循環的壽命之間不存在相關關系，但是治療過程中患者的體位改變，可能會導致血管通路打折、貼壁等情況，從而使血流量減少、最終增加CRRT治療的凝血風險。

1.3 對流和彌散 對流（濾過模式）和彌散（透析模式）需要的跨膜壓（transmembrane pressure，TMP）不同。 Zhang Z[7]等認為:濾過和透析模式相比較，濾過模式需要的TMP較高，TMP越高，中大分子物質越易在膜內側形成“阻力層”，濾器膜表面的“濃縮極化”現象越明顯，對膜的通透性影響越大，越易發生濾器凝血。相對來講，透析模式需要的TMP就較低，“濃縮極化”現象就不明顯，濾器壽命相對就較長。所以透析模式更不易發生體外循環凝血。

1.4 前稀釋和后稀釋 置換液輸注方式有兩種:前稀釋(置換液和動脈端血液混合后再進入濾器)和后稀釋(置換液和經濾器凈化過的血液混合后回流到體內)。一般認為前稀釋在血液進入血濾器之前能夠得到充分稀釋，使血液的凝固性下降，因此血濾器的使用壽命也會較長。然而另一項實驗研究[8]顯示血濾器的使用壽命在前稀釋和后稀釋輸注方式上無顯著差異。

1.5 靜脈壺 在體外循環裝置中，靜脈壺有重要的安全意義。位于血液回輸至患者體內之前的位置，此處易發生凝血。Baldwin I[9]等研究了一種新的靜脈壺，即從靜脈壺側面輸入血液；和從頂端垂直輸入血液的靜脈壺相比，兩者靜脈壺的凝血發生率沒有顯著差異。靜脈壺液面的高低可能對凝血也有影響。靜脈壺液面高，使血液輸入端的管口埋入血液液面以下，可以避免血液輸入靜脈壺時，形成“氣-血”接觸面。但是，埋入深度過深，靜脈壺上端的血液就會處于相對靜止狀態，就會增加這部分血液發生凝集的可能性；若埋入深度過淺，血液在流出輸入端管路的時候，則易形成湍流，從而增加局部凝血的可能。

1.6 患者疾病影響 畢敏智[10]研究認為高凝狀態直接促使凝血，血容量不足、低體溫均可因采血不良使血泵頻繁停頓而凝血。患者的體位改變，如翻身，患者躁動均可能發生血管通路受壓、堵塞、導管貼壁等情況，使血流量降低而增加體外循環裝置凝血風險。

2 預防對策

2.1 抗凝劑的應用 現在常用的抗凝劑有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和枸櫞酸鈉抗凝劑。普通肝素是CRRT治療過程中使用最廣的抗凝劑，最大的副作用是出血，但使用過量時有魚精蛋白可以拮抗。低分子肝素有較強的抗血栓作用，而抗凝作用較弱，雖然出血風險比普通肝素低，但還是會有出血，且使用過量時無魚精蛋白或其他拮抗劑拮抗。張初吉[13]等認為局部枸櫞酸鈉體外抗凝效果確切，系統凝血功能不受影響，能安全的用于高危出血患者，還具有生物相容性好，無肝素相關的白細胞減少、血小板降低等優點。由于枸櫞酸鈉根離子與血中鈣離子生成枸櫞酸鈣，凝血過程受到抑制，而阻止血液凝固，所以需監測血鈣濃度，預防低鈣血癥。

2.2 使用預沖液 肝素是一種粘多糖硫酸脂，平均分子量為15 KD，呈強酸性，在體內外都有抗凝血作用。很多臨床專家建議使用肝素生理鹽水對CRRT的管路和濾器進行預沖來減少凝血。工作原理是[6]當肝素生理鹽水流經管路和濾器時，肝素分子帶有大量負電荷，管路和濾器高分子材料表面帶有正電荷，正負電荷通過靜電作用靠離子鍵方式結合，即在管路和濾器內面形成“肝素涂層”。黃依馨[12]也認為在建立體外循環之前，先用生理鹽水1000mL加肝素100 mg液預沖管路及濾器，預沖結束后再浸泡2 h，使部分肝素通過靜電作用吸附在濾器上，能預防早期凝血。Jacobs S[13]認為當肝素涂層和血液接觸時，因為離子鍵結合的不穩定性，血液中的白蛋白等血漿大分子即可結合肝素，這樣肝素分子就從管路和濾器內面脫落，因此有嚴重出血傾向的患者，應慎用此法。

2.3 CRRT治療過程中定時生理鹽水沖洗 在CRRT治療過程中，臨床上常定時用生理鹽水沖洗管路和濾器來延長體外循環裝置的使用壽命。李麗珠等的研究[14]將有出血傾向、不使用抗凝劑行CRRT的高危患者分為生理鹽水沖洗組和非生理鹽水沖洗組，結果是使用生理鹽水沖管不能延長無肝素CRRT管路使用時間，主要原因是靜脈壺血凝塊導致堵塞。因此有研究[15]認為在治療一開始，血栓還沒有形成之前每隔30～60 min，用200 mL生理鹽水進行沖洗,可以延長濾器使用壽命。但沖入過多液體，對于液體負荷過重或心肺功能不良患者有一定風險。且濾器額外增加了濾出液量，降低濾器有效應用時間。因此，生理鹽水沖洗管路對延長體外循環壽命是否有效還有待于進一步研究。

2.4 根據患者特點，實施個體化管理 劉翔[16]等認為:腎病綜合癥患者常是血液高凝狀態，注意加強此類患者的體外循環凝血護理（及時處理報警、治療過程中定時生理鹽水沖洗等）；改變CRRT模式 （CVVH改為CVVHD、后稀釋改為前稀釋方式）；前稀釋方式下，降低置換液量，以減少跨膜切應力；在治療允許的范圍內，適當降低單次治療的脫水量等措施來預防體外循環凝血的發生。

邵亞娣[17]指出對于血容量不足的患者，宜采用周圍血管逐步補液，避開CRRT側肢體，使藥物和血液等不直接進入體外循環，能避免因這些藥物通過濾器導致局部高粘度、高滲和經過靜脈壺時破壞原有氣液面，誘發體外循環管路凝血現象的發生。對于低體溫患者，要積極采取措施為患者復溫，增加患者舒適感，減少因寒戰所引起的血管痙攣而導致血流不暢。方法有:使用CRRT機器上的加熱系統；增加蓋被；使用控溫毯等。對于躁動患者，除了積極做好解釋工作，還應講解CRRT治療對病情恢復的重要性，穿刺側肢體嚴格制動的重要性，導管滑脫或打折的危害性，必要時適當約束雙手或置管一側的肢體，盡量保持置管一側肢體伸直并外展30°，防止插管扭曲和受壓。對同時行機械通氣的患者，可以遵醫囑使用鎮靜劑。

2.5 加強護士的專業素質及團隊合作力量 血液凈化領域理論和技能具有極強的專業性，對血液凈化護士的綜合素質也提出更高要求。郭學珍等[19]認為CRRT護士要有較高的理論水平和熟練的專業操作能力，掌握CRRT的工作原理、管道連接方法，遇到報警不慌張，冷靜查找原因并及時正確的處理報警。CRRT治療過程中，應每小時記錄各項功能參數（血流速，置換液、透析液速度，脫水量，動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等壓力數值，抗凝藥物及劑量等）。因為這些數據不僅能夠反映管路及濾器各個時刻的狀態，又為醫生調整治療及抗凝策略提供客觀依據。醫護合作，提高治愈率，減輕患者痛苦，減少醫療費用。

3 小結

目前，CRRT在臨床上的應用日漸廣泛，由于它是通過建立體外循環完成的，管路凝血是CRRT常見的并發癥，不僅增加患者醫療費用，且嚴重影響治療的效果。所以，預防濾器和管路凝血是CRRT治療的關鍵。因影響濾器及管路凝血的原因很多且復雜，有效預防凝血至今依然是臨床上棘手的問題，很多方法也有待于進一步研究解決。對于已明確的能夠影響濾器及管路凝血的原因中，我們應盡量采取延長濾器及管路使用壽命的方法對患者實施治療。

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