從益氣活血法論治慢性心力衰竭淺析*

宋光明，劉　丹，張　敏，于春泉

（天津市武清區中醫醫院，天津301700）

從益氣活血法論治慢性心力衰竭淺析*

宋光明，劉丹，張敏，于春泉

（天津市武清區中醫醫院，天津301700）

慢性心力衰竭嚴重危害人們身體健康。通過大量臨床觀察表明，氣虛血瘀是引發慢性心力衰竭的重要機制，并貫穿于心力衰竭的整個病理過程，因此氣虛血瘀致脈道不利、心失所養、元氣虛脫是慢性心力衰竭發病的關鍵。運用益氣活血法治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭常能取得較好療效。

慢性心力衰竭；氣虛血瘀證；益氣活血法

中醫學里雖然無“心力衰竭”之名，根據其臨床表現可歸為“喘證”、“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“痰飲”等范疇，直到現代名老中醫任繼學教授在《懸壺漫錄》中才首次將其命名為“心衰”。心力衰竭臨床表現為不同程度的呼吸困難、胸悶、心悸、咳痰、水腫等癥狀，對于其病機演變規律歷代醫家有相近認識，初則為心氣虛，漸至心陽虛，心氣根于腎氣，心陽有賴于腎陽的溫煦，心病日久，窮必及腎，故疾病中、后期心腎陽虛是病機關健，心腎虧虛，血脈失于溫運與鼓動，血行艱澀，日久成瘀，而致心肺氣血循環不暢，心主血脈功能降低，血液輸布于全身不足，臨床上突出表現為周圍組織灌注不足及各組織、器官的“充血”，同時心腎陽虛無以溫化水濕，致水濕停留，水氣上則凌心射肺，水濕下則泛溢肌膚，逐漸形成本虛標實，虛實夾雜之證，本虛以氣陰兩虛為主，標實以血瘀、水濕、痰飲為主。心力衰竭病之初或緩解期的慢性心力衰竭是以氣虛血瘀、氣陰兩虛證為主，晚期、急性期或重度充血性心力衰竭則以陽氣虛竭、元氣虛脫證為主。縱觀心力衰竭的各個階段均不同程度的與氣虛血瘀病理相關，慢性心力衰竭階段尤以氣虛血瘀證候密切相關，故臨床采用益氣活血法治療慢性心力衰竭常能取得顯著效果。

1　古代中醫對心力衰竭病機的認識

中醫氣虛血瘀證候是西醫慢性心力衰竭形成的必要條件。中醫之“心”與現代醫學之“心”不同，《靈樞·邪客》就已經認識到“心”在人體中的首要地位：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”“心主身之血脈。”這表明心的主要功能是主宰人體各臟器，左右人的精神活動，推動血液在全身運行。再結合中醫里“氣”的概念，可以認為心的功能主要體現在“心氣”上，心力衰竭的病機必然與“心氣”相關。在《內經》中記載：“味過于咸，大骨氣勞，短肌心氣抑。”“是故多食咸，則脈凝泣而色變。”“味過于甘，心氣喘滿。”“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣。”這些描述指出了心力衰竭的病機為心氣虛推動血運無力，血行艱澀，日久成氣虛血瘀證，可見喘息、汗出、脈澀等癥狀。《金匱要略》曰：“自氣不足，吐血衄血。”“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。”《圣濟總錄·虛勞門》曰：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也。”均亦明確指出心氣虛，推動無力，日久心腎陽氣受損，溫化津液失司，心下漸成水飲是心力衰竭的動因。中醫理論里氣與血的關系十分密切，血又屬于陰，“氣為血之帥，血為氣之母”，心主血脈，故心氣是維持血液正常運行、濡潤周身的主導因素，反之若心氣虧虛，血運不暢，漸致脈道不利，日久成瘀，正如《靈樞·經脈篇》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流。”而在《金匱要略》開創性地提出了“血不利則為水”的論點，之后《血證論》進一步指出“血積既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也”。瘀血、水飲這兩種病理產物使心氣之虛進一步加重，患病日久，陽損及陰，出現氣陰兩傷，陰陽并損，這又加重瘀血、水飲的加重，如此形成惡性循環，使之正氣愈虛，邪氣愈實，令心力衰竭發展到后期，形成氣陰兩虛、陰陽俱虛、瘀血阻滯、水飲內停的本虛標實、虛實夾雜之候。由上述可見心力衰竭主要循氣陽虛-瘀血阻滯-水飲停蓄-氣陰兩虛-陰陽俱虛的發展規律。現代中醫學界亦認同心力衰竭基本中醫證候特征為本虛標實、虛實夾雜，本虛以氣虛為主，兼有陰虛、陽虛；標實以血瘀為主，常兼水飲、痰濁，本虛是心力衰竭的基本要素，決定了心力衰竭的發展趨勢；標實是心力衰竭的變動因素，影響著心力衰竭的病情變化［1-2］。臨床慢性心力衰竭患者多見氣虛血瘀證候。

2　古代中醫對慢性心力衰竭相關癥狀的認識

西醫學中慢性心力衰竭是指由任何初始病因致心肌細胞損傷，逐漸引起心臟結構、功能改變，最終導致心室泵血和（或）充盈功能低下的一種復雜的臨床綜合征。從目前流行病學來看尤以冠心病、高血壓、瓣膜性心臟病為其最主要病因。心力衰竭是心血管疾病的終末期表現，臨床常見不同程度的呼吸困難、咳嗽咳痰、咯血、乏力困倦、心慌汗出、活動耐量降低、水腫及體循環淤血等癥狀［3-4］。就心力衰竭常見臨床癥狀而言，在中醫古籍中的描述主要見于“喘證”、“心悸”、“水腫”、“痰飲”等疾病的記載，如《素問·逆調論》曰：“人有逆氣不得臥而喘，有不得臥而息無音者，有起居如故而息有音者，有得臥而息有音者，有不得臥不能行而喘者，有不得臥而喘者。”“若心氣虛衰，則喘息持續不已。”這均形象地描述了心力衰竭時不同程度的呼吸困難；“腎足少陰之脈，是動則病喝，喝而喘，坐而欲起。”則是對端坐呼吸的描述。《金匱要略·水氣病脈并治第十四》云：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”這里的“不得臥”是心力衰竭呼吸困難的典型表現，“身重”和“陰腫”則描述的是心力衰竭所致的水腫。隨著醫家對“心衰”的逐步認識，對于其描述亦越來越清晰，在《景岳全書·喘證》中提到：“虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣猶斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，惟急促似喘，但得引息為快。”這里所描述的癥狀與現代醫學對左心衰竭表現的呼吸困難極為相似。《諸病源候論·水腫咳逆上氣候》中提到“水妄行，浸溢皮膚而身體腫滿，流散不已。”“腎主水，肺主氣，上乘凌肺，肺得水而浮，腎虛不能制水，故浮則上氣而咳嗽也。”其癥狀描述接近西醫學中的全心衰竭［5］。

心主血脈，心病日久，心氣虛損周身運血無力出現乏力氣短；汗為心之液，心氣虛則攝汗無權而動則汗出；心氣日損，血行瘀滯或心血不足則血脈不充亦使血行不暢而出現心悸、脈行無力、艱澀；陰血互生，心血虛則心陰亦虧出現失眠多夢；隨病情發展病久及腎，肺腎兩虛，肺失宣降，腎失納氣，則氣機升降出納失常，出現動則喘促，氣不得續；或由于腎陽虛損不能蒸化水液，聚而為痰為飲，凌心射肺，亦出現呼吸困難、心悸、咳嗽，咳吐泡沫樣痰；若病情發展至肺、脾、腎3臟陽氣虛衰，即肺失宣發肅降，脾失運化轉輸、陰津化生受累，腎失氣化開闔而致水液泛濫出現脘腹脹滿、水腫、小便不利等癥狀。這與西醫學中慢性心力衰竭的臨床表現極為相似。

3　中醫益氣活血法治療慢性心力衰竭

中醫氣虛血瘀證已被認為是慢性心力衰竭的重要病機，故在臨床上治療慢性心力衰竭施以益氣活血法常能取得良好效果。在治療方面中醫歷來講究方-證對應原則，方-證對應是多層次的，并非專方對專證，因為中醫講的“證”是有結構、程度和病位的不同，其內涵是多角度的，不同于單向線性邏輯關系［6］。既然慢性心力衰竭的根本病機是氣虛血瘀，那么應該使益氣活血法貫穿治療慢性心力衰竭的各個階段，并針對具體病情酌以加用滋陰、利水、溫陽、清熱等治法。如張艷［7］在臨床上以益氣養陰法為治則，應用生脈飲加減治療慢性心力衰竭患者可明顯緩解其心悸、氣短、倦怠懶言、口渴、面色少華、五心煩熱、頭暈目眩、胸悶隱痛等心力衰竭癥狀。李越華［8］等對84例慢性心力衰竭患者的臨床觀察，通過癥狀表現、血流動力學指標、6 min步行距離及超敏C-反應蛋白的測試，得出中醫益氣養陰經典方劑——生脈散能顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能、提高運動耐量、降低炎癥反應。蔡小軍［9］等使用強迫游泳和舌下靜脈注射垂體后葉素的方法構建氣陰兩虛證的大鼠動物模型，反證生脈飲可保護氣陰兩虛證動物模型的心肌細胞，從而改善其心功能，由此可見中醫藥在治療慢性心力衰竭方面具有顯著療效及客觀依據。隨著對心力衰竭研究的不斷深入，氣虛血瘀貫穿于心力衰竭的不同階段，那么在治療上應用益氣活血法治療慢性心力衰竭常取得顯著療效，并具有十分重要的研究價值。

4　體會

慢性心力衰竭是一種進展性的病證，是心血管病領域中一座堅固的堡壘，醫學研究者對其展開了多年的攻堅戰。近年來，中醫對慢性心力衰竭的發病機制及治療方法有了更為確切的認識，氣虛血瘀致血行不暢、心失所養、元氣虛脫是慢性心力衰竭發病的關鍵，并貫穿于心力衰竭的各個階段。氣虛血瘀證，屬中醫病證名，表現在心系疾病，則多見氣短喘息、乏力心悸、胸悶胸痛、面色晦暗，甲暗紫，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈常沉弱或細澀，日久可發展為氣陰兩虛血瘀證及陽氣虧虛血瘀證，氣虛血瘀貫穿始終。故臨床采用益氣活血法治療慢性心力衰竭常能取得良好療效。本院經多名中醫臨床專家共擬的活血方，方中以生脈飲為主干，輔以劉寄奴、三七粉、葛根、甘草4味中藥，配方雖簡，但增加了原方活血化瘀，溫陽通絡的功效，多年來在臨床上治療慢性心力衰竭取得良好療效。生脈飲出自《內外傷辨惑論》由古醫方生脈散改造而成，是治療氣陰兩虛證的經典方劑，由人參、麥門冬、五味子組成，功在益氣生津，斂陰止汗，臨床中多用于心悸、喘證等辨證屬氣陰兩虛型的疾病，古今眾多益氣養陰方劑均為其化裁，現代藥理學研究表明生脈飲具有增加心肌細胞活力，改善心臟舒縮功能［10］；加用的劉寄奴、三七能活血化瘀，改善心臟微循環、促進傷口修復［11］；葛根能升陽通絡，具有改善心肌缺血、抗心律失常等作用［12-16］；甘草可益氣養心、調和諸藥，可保護心肌細胞、抗心律失常［17-18］。活血方可明顯緩解慢性心力衰竭患者的癥狀，并改善長期預后，這值得今后對活血方進行更深層次的研究與探索，以便為廣大慢性心力衰竭患者帶來福音。

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［9］蔡小軍，許惠琴，方泰惠，等.生脈飲對氣陰兩虛型心肌缺血病證結合大鼠模型的研究［J］.中藥藥理與臨床，2011，27（2）：3-6.

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（本文編輯：張震之，馬英）

Analysis of treating chronic heart failure using the method of promoting blood circulation and supplementing Qi

SONG Guang-ming，LIU Dan，ZHANG Min，YU Chun-quan
（Wuqing Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 301700，China）

The chronic heart failure is seriously harmful to people's health.A large of clinical observation shows that the syndrome of Qi deficiency and blood stasis as the important mechanism of inducing chronic heart failure and involves in the whole process of the chronic heart failure.Therefore，the Qi deficiency and blood stasis leads the blockage of vessel，and the heart failure maintenance，and the promordial Qi collapse，which is the nosogenic key point of chronic heart failure.It usually has good efficacy to treat chronic heart failure with Qi deficiency and blood stasis by using the promoting blood circulation and supplementing Qi.

chronic heart failure；Qi deficiency and blood stasis syndrome；promoting blood circulation and supplementing Qi

R541.6

A

1672-1519（2015）08-0466-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.08.06

國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）項目（2014 CB542902）。

宋光明（1972-），男，碩士在讀，副主任醫師，從事中醫內科學研究。

張敏，E-mail：zhm8087@163.com；于春泉，E-mail：ycq-4@163.com。

（2015-02-28）