三踝骨折并發脫位的手術治療

龔少峰

（湖北省隨州市中醫醫院 骨傷科，湖北隨州441300）

三踝骨折并發脫位的手術治療

龔少峰

（湖北省隨州市中醫醫院 骨傷科，湖北隨州441300）

目的：探討三踝骨折并發脫位的手術治療方法及注意事項。方法：對21例三踝骨折并發脫位患者的手術療效進行回顧性分析。結果：采用olerud和molander療效標準評估，優13例，良4例，可3例，差1例，優良率達81.0%。結論：三踝骨折并發脫位是復合型踝關節損傷，早期手術切開復位內固定，恢復解剖結構，早期功能鍛煉，恢復踝關節功能，避免發生創傷性關節炎發生。

三踝骨折；脫位；手術治療

三踝部骨折是常見的關節內骨，單發的骨折治療較容易，而三踝骨折多合并下脛腓聯合分離，脛距關節脫位，治療較棘手，踝關節骨折脫位確診后，若情況允許，都應及早治療，手術復位內固定，對于移位嚴重，既使暫時不能手術治療，也要初步閉合復位，盡可緩解嚴重移位對血管神經及皮膚軟組織的壓迫，造成腫脹及皮膚水泡及軟組織壞死感染而而不能進一步手術治療，貽誤時機將終身致殘，手術治療若條件許可應在傷后6～8h急診手術為理想時機［1］，我院從2012年7月～2014年8月共收治21例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組21例，男16例，女5例，年齡16～62歲，外傷原因：交通事故10例，砸傷7例，墜落傷4例，傷后入院時間1h～8d，平均2.5d。損傷單側20例，雙側1例，閉合傷19例，開放傷2例，根據Lauge Hansen分型法，旋后外旋型10例，旋后內收型5例，旋前外展型3例，旋前外旋型3例。

1.2 方法：手術在腰麻或硬膜外麻醉下進行，手術切口取內側切口固定內踝，外側偏后切口治療腓骨、外踝骨折及后踝骨折，或取內、外側切口分別處理內外踝骨折，根據后踝骨折位置偏內或偏外另加一跟腱內側或外側切口處理后踝骨折，先在腓骨遠端以骨折部為中心作切口，若骨折靠近踝穴平面選用解剖型鋼極，骨折部分靠上則選用1／3管形鋼板或重建鋼板，若有下脛腓聯合分離則平脛腓聯合上方2～3cm處用拉力蜾釘水平向前傾斜約30°貫穿脛腓骨固定下脛腓聯合，內踝骨折復位后用2枚松質骨螺釘或張力帶固定，然后調整體位至俯臥位，或側臥位，顯露后踝骨折，復位后踝骨折以松質骨螺釘固，也可用可吸收螺釘固定以免再次手術取出。術中對損傷的下脛腓韌帶、骨間韌帶、三角韌帶及破裂的關節囊一并修復。術中C形臂X線機檢骨折對位對線良好，無脫位，固定牢固，關節活動度正常。術后患肢石膏托固定，2周后去除石膏作踝關節背伸跖屈主動功能鍛煉，術后10周取出下脛腓關節固定螺釘，復查X線片骨折線模糊后漸負重行走。

2 結果

本組21例均獲隨訪，時間10個月～3年，平均2.3年，采用olerud和molander療效標準評估標準：優13例，良4例，可3例，差1例，優良率達81.0%。

3 討論

踝關節是由脛骨遠端的骨面及其延長的骨突——內踝及腓骨遠端的延長部——外跛組成“踝突”及其中容納的距骨體滑車組成。其周圍有4組韌帶及3組肌腱，使其成為較穩定的絞鏈關節，只有一個自由度，調節在矢狀面上小腿與足之間的運動，這種運動在任何地面行走都是必不可少的。（1）踝骨特點：外踝此內踝大，而遠端延伸更遠，外踝關節面向外向后傾斜各20°，后踝較脛骨向遠端延長。（2）有堅強的側副韌帶起于內、外踝呈扇形覆蓋距骨周圍止于跟舟骨。（3）踝關節仲屈活動范圍取決于關節側方輪廓長度，距骨滑車面等于是與園心呈70°夾角的一段弧度（為140～150°）。所以踝關節伸屈范圍是70°～80°，由于距骨滑車面的弧長后側大于前側，所以跖屈大于背伸。（4）踝關節橫向穩定，距骨滑車與踝穴緊密結合。內外如鉗子的兩翼從兩側夾緊距骨，使兩踝間距離不變。強烈外翻外展時距骨側面撞擊外踝發生髁鉗斷裂，下脛腓聯合分離，踝穴加寬，踝關節分離，距骨移動。（5）下脛腓聯合：脛骨下端外側緣的前后唇形成脛骨的腓骨切跡，與腓骨下端之間有纖維脂肪隔開，有脛腓前、后及骨間韌帶聯結，踝跖屈時松馳，背伸時拉緊。無論外翻、外展或內收型骨折脫位都是在單踝或雙踝骨折后外力繼續作用后使后踝骨折，此時踝關節穩定受到破壞，被迫脫位。

踝關節骨折脫位應盡早治療，及時復位，若暫不能手術治療亦應做初步閉合復位，以免嚴重移位骨片壓迫皮膚產生水泡甚至皮膚壞死，以及發生感染影響治療進度。踝關節解剖結構復雜，發生三踝骨折及脫位后解剖關系紊亂，治療不當易造成創傷性關節炎［2］，手法復位失敗、不穩定骨折脫位應盡早切開復位，以免形成創傷性關節炎、影響功能恢復，復位后采用鋼板螺釘或克氏針固定，下脛腓完全分離用通過下脛腓聯合的拉力螺釘固定，并于8～10周去除，以免負重時導致螺釘斷裂。手術治療使踝關節恢復解剖的完整性，使內外踝解剖復位，分離的下脛腓韌帶重新聯合，經手術探查發現內、外踝骨折多處有骨膜嵌入，亦有碎骨片嵌在滑車的兩側阻礙復位，這些也是手法復位失敗的原因，外翻型三踝骨折脫位的發生機制是跌倒時傷足在后，是尖及足內緣觸地，身體向后傾倒臀部坐足根上，使足強行外翻內踝撕裂，滑車撞擊外踝，有腓骨下1／3（外踝上方）形成斜折，扭轉的距骨滑車把后踝擠下，造成三踝骨折距骨脫位或脛腓下聯合分離。解決此類損傷關鍵是恢復下脛腓聯合及外踝的穩定性，將外踝骨折準確復位和固定是極為重要的，這樣再處理內踝、后踝也較容易。通過上述方法處理使三踝骨折脫位治療的優良率達到81.0%，其中傷員的病廢程度明顯減輕，治療三踝骨折向關鍵是正確恢復踝穴的完整性并保證關節面平整光滑［3］，我們的經驗是：解剖復位，牢固的內固定，恢復下脛腓骨聯合的穩定，早期功能練習是治療此傷的關鍵。對開放性骨折脫位的處理，此類傷員多因車輪碾壓或砸傷所致，傷肢皮膚撕脫損傷，多合并足部骨折，治療較復雜。我們在徹底清創的基礎上，先將骨折脫位復位，有限內固定加跨關節外固定架固定，皮膚及軟組織.挫傷缺損必要時人工皮覆蓋，內側或外側傷口深達關節并有污染的在對側作切口作貫通沖洗引流，后期植皮消滅創面，此類傷員恢復較差，遺有疼痛及跛行，本組兩例開放傷經治療未出現感染，傷口愈合可，初期關節僵硬及行走疼癰，經過理療及康復鍛煉而改善。

［1］榮國威.骨科內固定學［M］.北京：人民軍醫出版社，2002：1256.

［2］張銀光，吳英華，金碩，等.踝關節骨折的手術治療體會［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19（11）：782.

［3］莫樹成，羅建偉，楊川.踝關節骨折脫位的手術治療［J］.臨床骨科雜志，2011，14（4）：479.

R683.4

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1002－2376（2015）11－0148－02

2015－09－18