賁門癌經腹膈肌開窗手術28例治療回顧

郎順利 河南省沁陽市人民醫院普外科 454550

賁門癌是臨床上比較常見的惡性腫瘤之一，在近幾年來發病率呈上升趨勢。根治賁門癌選用何種手術入路方式，既能確保療效，又能降低并發癥的發生，成為當前醫學討論的話題。而我院采用經腹膈肌開窗根治賁門癌，并探討其療效及可行性。現將臨床資料匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院普外科2011年1月—2014年1月收治并行經腹膈肌開窗手術方式治療的28例賁門癌患者作為觀察對象，所有對象均經胃鏡檢查及病理診斷證實，并經胸部CT明確病變范圍及浸潤情況。其中男13例，女15例；年齡45～82歲，平均年齡（65.3±4.2）歲；按照TNM 分期：Ⅰ期2例、Ⅱ期9例、Ⅲ期10例、Ⅳ期7例；合并高血壓病5例、冠心病4例、慢阻肺4例。

1.2 手術方法 所有患者入院后進一步完善術前檢查，均無手術禁忌證。術中先選擇上腹正中切口切除劍突，規則性清除多個淋巴結。切斷肝三角韌帶并切開橫膈前腹膜返折，并清除1、2組淋巴結。縫扎膈下動、靜脈（沿食管裂孔前方橫向走行），縱行切開橫膈及食管裂孔弓部，離斷賁門上左右迷走神經干，將膈肌向兩側牽開，清掃縱隔及橫膈周圍淋巴結。充分游離食管長度為8～10cm，距腫瘤上緣5～8cm切斷食管，將切除的癌組織行病理活檢［1］。并行食管空腸Roux－y吻合，常規放置營養管。

2 結果

本組28例患者手術均成功。切除的癌組織病理活檢支持為腺癌，無死亡病例。合并單純腹腔及縱隔淋巴結轉移分別占總數的98%及2%。術后出現吻合口瘺2例，給予治療后痊愈出院。合并吻合口狹窄及炎性腸梗阻均為2例。

3 討論

賁門癌是指發生于食管胃連接部（±2cm）范圍內的惡性腫瘤，主要好發部位為賁門小彎側，其比例占賁門癌總數的75%，病理類型以腺癌多見，常見的轉移方式是直接浸潤及淋巴轉移。由于賁門癌早期癥狀不典型，不容易被重視，故早期容易漏診，誤診。而到出現明顯癥狀并確診為賁門癌時，病變往往已經進入中晚期，并且大多數已經侵犯膈肌腳或食管裂孔處膈肌，甚至至少伴有5、6組淋巴結轉移。另外放療對賁門癌基本無作用，化療效果也非常差［2］。可見要徹底根治賁門癌最有效的治療方式是采用手術方式完整切除腫瘤，解除食管梗阻，并清掃周圍淋巴結。

賁門由于與肝、脾、橫結腸、胰尾等多臟器毗鄰，且淋巴引流向上入縱隔，向下向小彎及大彎擴散，故賁門癌手術涉及到胸腹腔［3］。傳統的手術方式有經胸手術，但腹腔淋巴結顯露較差，從而不能全面地清掃腹部淋巴結，且術后容易合并低氧血癥，心肺并發癥發生率較高。單純的經腹手術方式，雖對心肺功能影響較小，也能全面清掃腹腔淋巴結，但難以行下縱隔及膈肌內轉移的淋巴結清掃。故傳統的單一經胸或腹手術方式均對治療賁門癌的效果不佳。而經胸腹聯合手術方式根治賁門癌，雖然具有切除癌組織較容易、康復快、生存質量高等特點，但仍存在下列缺點：（1）當賁門癌浸潤食管下段時，切口殘余癌組織切除不徹底，容易造成吻合口狹窄。（2）縱隔淋巴結不能得到徹底清掃。（3）手術創傷性大，且對心肺功能干擾大，并發癥較多［4］。

隨著手術技術的進步，最新的腹膈肌開窗手術方式也在臨床上廣泛開展。腹膈肌開窗手術方式以選擇上腹部正中切口切除劍突，使膈下得到良好的暴露，術中離段賁門上兩側迷走神經，能游離食管下段的長度達7cm左右，滿足食管下段的切除范圍，減少了腫瘤上切緣癌殘留。可見腹膈肌開窗手術方式在根治賁門癌時，突破了胸腹聯合手術的缺點，能充分暴露胸腹視野，打破了膈肌顯露不良及消化道重建困難，有利于腫瘤的根治，并能降低吻合口瘺的發生率。在清掃腹腔淋巴結的同時，又能徹底清掃縱隔淋巴結。另外避免了胸部切口，降低了心肺并發癥的發生率［5］。術后常規放置營養管，保證了術后機體的營養供給。但腹膈肌開窗手術方式因具有手術操作難度大、技術要求高等特點，故手術前要嚴格掌握其手術的適應證及禁忌證，進行系統綜合評估，把握腫瘤浸潤食管腹段的長度，保證手術的安全性。

從上述資料中得出，賁門癌的根治是腫瘤的完整切除及淋巴結的徹底清除。其遠期療效與腫瘤的浸潤程度、腫瘤的根治及淋巴結清掃的程度等多種因素密切相關。而本組經腹膈肌開窗手術治療賁門癌，徹底根治了腫瘤，全面進行了淋巴結清掃，并發癥少，療效確切，值得在臨床上推廣。

［1］鄭斌，陳映波，胡袢，等.賁門癌患者臨床病理特點及預后變化趨勢分析〔J〕.癌癥，2010，29（1）：94－97.

［2］李保中，李守森，管建云，等.賁門癌分型及轉移特點在外科治療中的意義〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2008，15（17）：1345－1347.

［3］潘開云，張文山，戴益智.胸腹聯合切口治療賁門癌106例報告〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2007，14（24）：1896－1897.

［4］楊洪頂，宋淑敏，宋協瑤.局部晚期賁門癌的外科治療體會〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2007，14（13）：1040.

［5］趙錫江.黃景陶，唐鵬，等.賁門癌食管及胃切開范圍探討〔J〕.實用腫瘤雜志，2007，22（1）：57－59.