腹膜前間隙無張力修補術在白線疝治療中的應用

孫曉東　江蘇省常熟市碧溪社區衛生服務中心　215513

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腹膜前間隙無張力修補術在白線疝治療中的應用

孫曉東江蘇省常熟市碧溪社區衛生服務中心215513

摘要目的：分析治療白線疝中，腹膜前間隙處采用無張力修補術的治療效果，手術后3個月內復發情況，并且總結該手術方法的優點。方法：分析2005年1月—2014年5月白線疝手術20例的臨床資料以及出院后1個月、3個月隨訪資料。結果：20例患者采用腹膜前間隙無張力修補術治療的白線疝，術后癥狀痊愈，且在術后隨訪的3個月內沒有發現復發的患者。結論：治療白線疝時，采用腹膜前間隙無張力修補術的優點有：手術創傷小、治療效果可靠、術后患者恢復迅速，術后并發癥少，復發率低，符合腹白線疝的病理解剖等優點[1]。

關鍵詞腹膜前間隙無張力白線疝 R656.2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)15-2026-02

白線疝是指從腹部正中腹白線上突出的疝,上腹部兩側腹直肌內緣之間的距離比較寬,中間沒有堅固的腹直肌，因此白線區腹壁的力量相對比較弱,由于白線疝大多數都發生在上腹部,所以也稱為上腹疝[2]。腹白線疝是臨床上較少見的疝 ，以往傳統修補方法創傷大 、復發率高,臨床容易誤診誤治[3]。本文收集了2005年1月—2014年5月來本院診斷為白線疝，并收入院采用腹膜前間隙無張力疝修補術治療的患者20例。分析治療白線疝中，腹膜前間隙處采用無張力修補術的治療效果，手術后3個月內復發情況，并且總結了該手術方法的優點。

1資料與方法

1.1一般資料搜集2005年1月—2014年5月白線疝手術20例的臨床資料。其中男13例，女7例。年齡30～68歲，平均年齡50.41歲。其中11例患者有上腹部隱痛,休息或平臥時緩解，活動時痛感加重。有5例患者出現腸梗阻的相關表現，如惡心嘔吐、肛門停止排氣排便等，急診來院。5例因上腹部包塊前來就診，病程2～6年。18例患者可在臍上觸及包塊,2例在臍上臍下均可觸及包塊,外觀類圓形或不規則形。腫塊最小為3cm×3cm，最大為19cm×17cm。20例患者中平臥時可回納為9例，腫塊還納后可在白線處捫及缺損或疝環口，其他患者不可回納。曾在外院誤診為脂肪瘤4例,漏診2例。門診誤診為脂肪瘤3例，混合型包塊1例。伴有肥胖6例,慢性咳嗽4例。

1.2方法

1.2.1臨床診斷：臨床上有較好診斷價值的是超聲檢查,診斷效果令人滿意。超聲可做出以下情況的明確診斷：乏式動作可發現包塊改變的病例；在深部肌層的包塊存在回聲中斷的病例。但對于以下情況，超聲不能做出明確診斷：腹中線附近的包塊；脂肪樣組織回聲的包塊。特別是脂肪樣組織包塊容易誤診為脂肪瘤[4]。

1.2.2手術方法：20例患者均采用硬膜外麻醉，材料選用意大利赫美平底短塞(T2)型補片。 在上腹部疝部位取一處做直切口或橫切口，切口長度應比疝包塊上下范圍寬2cm，以便于腹壁分離。首先采用基本手術步驟將組織分離開，范圍為3～4cm，要明確暴露出腹白線、疝囊、疝環、腹直肌前鞘。這樣做不僅能使手術視野較好，手術范圍足夠還使平片放置變得方便，不宜造成平片卷曲。分離和剝除疝囊外脂肪組織，小疝囊不切開直接內翻入腹腔，較大疝囊切開，將疝內容物還納入腹腔，納入疝內容物后，疝環便可顯現出來，然后按照疝環口口徑的大小來選擇尺寸相適應的補片。放入適宜的補片之后，在疝環里放入網塞帽，要避免網塞帽緊緊地納入疝環，當疝環較小時，可以將疝環剪開，增大疝環口徑，從而讓網塞帽完全納入疝環內，而后讓補片能夠平坦的鋪在肌筋膜上方。疝環周圍組織與補片進行兩次縫合，第一圈縫合為疝環周圍與網塞帽的基底部縫合,第二圈縫合為疝環的外緣與周圍組織的肌筋膜進行縫合。在縫合過程中保證每針距離為1～1.5cm， 保證補片平展無皺起、 無張力， 勿留死腔，放置16號硅膠引流管，經切口下方皮膚戳洞引出，用可吸收線逐層縫合切口，術后上腹帶加壓，敷料包扎。

1.3觀察指標在手術過程中記錄患者的手術時間，從護士記錄中查閱患者的住院時間、下床時間、完全恢復正常生活的時間。同時觀察患者手術后是否出現并發癥以及復發的情況。在患者出院以后，根據患者信息通過打電話或者來院復查時詢問患者的術后康復情況。

2結果

患者手術切口18例為一期愈合，2例為二期愈合。圍術期無死亡病例。手術時長為50～70min，平均時長60min。術后預防性應用抗生素3d。傷口皮下放置細負壓引流管并且均在術后2～3d拔除。平均術后1d可下床。患者進行手術后，住院時間為3～14d，平均住院7d。

術后隨訪結果表明，有3例患者術后1個月內傷口有異物感。術后3個月，仍有1例傷口有異物感。無1例患者在術后3個月內復發。

3討論

白線疝是一種先天性白線發育薄弱或交錯的纖維異常[5],大部分白線疝(高達75%)無癥狀,僅在檢查時發現白線處皮下腫塊,確診則主要是通過將腫塊回納，納入后可觸及疝孔。腹白線疝多見于中老年人，由于老年人腹肌力量較弱而發病。白線疝疝環較其他疝較小，主要是因為由兩側腹直肌前后鞘合并后融合而成的腹白線，兩側肌鞘纖維交錯呈網狀，而其中網眼有大有小，其中偏大的網眼就是比較脆弱的部分，通過大網眼容易形成白線疝。白線疝形成的疝囊因為內容物的不同大小不一。

腹白線疝的患者約有10%發生難復現象[6]，以往手術方法是將脂肪組織切除，縫合白線缺損和腹壁各層次即可，此種修補方法縫合張力較大，腹白線處血供較差，切口愈合受到影響，容易造成疝的復發。

相比于從腹橫筋膜及其淺層修補缺損的平片無張力疝修補術，從腹橫筋膜深層修補的方法更符合人體工程學原理[7]。

通過臨床治療以及總結經驗，本文總結了一些關鍵的手術動作，對腹膜前間隙無張力疝修補手術的具體實施中具有指導意義。按照這些手術關鍵點來進行手術可以避免由于手術操作不當而造成的疝修補后再復發的情況。手術中的關鍵點分別是：(1)手術過程中要嚴格按照無菌操作來進行。避免在手術過程中造成補片的人為污染。(2)在手術過程中，各個步驟動作要恰當，由于手術中疝囊內容物多為腸道，因此在回納的過程中要輕柔、避免粗暴操作造成腸壞死或者腸套疊。手術過程中止血要徹底，避免術后患者出現皮下積液。(3)手術中最重要的是分離出足夠面積的腹膜前間隙，腹膜和腹橫筋膜之間的間隙稱為腹膜前間隙，腹橫筋膜分為前、后兩層，在手術過程中為了成功分離腹膜前間隙，需要打開腹橫筋膜，正確的打開腹橫筋膜后可以鈍性分離腹膜和其之間的脂肪層，從而得到足夠的間隙。這是該修補術中最重要的操作。

使用赫美平底短塞(T2)型補片進行腹白線無張力修補術，其優點是：該補片網塞帽部分不容易移位，其圓形基底的三維平頂塞子，網塞附加帽檐樣底座，使網塞能夠完美的緊嵌，同時還能夠填充疝環。手術根據疝環大小選擇合適的赫美平底短塞(T2)型補片，將網塞完全放入疝環內,疝環周圍組織與補片進行兩次縫合，第一圈縫合為疝環周圍與網塞帽的基底部縫合,第二圈縫合為疝環的外緣與周圍組織的肌筋膜進行縫合。這種縫合不僅修補了內環口，還加強疝環周圍的薄弱區域，再將平片平鋪在以疝環口為中心的位置，雙層縫合后，保證了疝環的內圈和外圈同樣堅固，補片能夠完全固定，從而不存在局部張力過大的情況。

腹膜前間隙處采用無張力修補術治療腹白線疝，臨床效果好、手術創傷比較小還結合了該類疾病的基本病理生理結構、在術后患者恢復迅速、術后的并發癥以及復發率都比較低、患者的接受程度比較好，這說明了該方法值得進行臨床推廣以及應用。本文顯示，腹膜前間隙無張力修補術治療白線疝效果良好，但是由于隨訪時間較短，仍需延長隨訪進一步做長期效果的評價。

參考文獻

[1]張禮江,郭桂鋼.赫美補片在腹白線疝無張力修補術中的應用〔J〕. 醫學理論與實踐,2014，27(16):2169-2170.

[2]戴觀榮,江玲,程黎陽，等. 白線疝的診斷與手術治療分析〔J〕. 局解手術學雜志,2014,(1):22-24.

[3]何偉.腹白線疝誤診6例分析〔J〕.中國誤診學雜志,2010,10 (25):6192.

[4]駱科美,梁躍,黃亨平.腹白線疝的超聲診斷〔J〕.貴陽醫學院學報,2012,37(4):432-433.

[5]唐健雄.疝病學新概念：從發病機制談腹壁疝的治療〔J〕.外科理論與實踐,2010,15(6):570-572.

[6]王勁,張隆陶.腹壁疝修補術后并發癥原因及防治〔J〕.中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2013,7(4):386-388.

[7]葛衛紅.腹膜前間隙無張力疝修補術治療腹股溝疝的體會〔J〕.當代醫學,2010,16(33):75.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-10-25