以腹痛、腹瀉、休克為首發癥的流行性出血熱一例誤診分析

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以腹痛、腹瀉、休克為首發癥的流行性出血熱一例誤診分析

謝元元△，戴光榮※

(延安大學附屬醫院消化科二病區，陜西 延安 716000)

流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever，EHF)又稱腎綜合征出血熱，它是由漢坦病毒引起的、鼠類為傳染源的、多種途徑傳播的急性、地方性的自然疫源性疾病。目前我國已發現30多種動物可攜帶本病毒，宿主動物在我國城鎮是褐家鼠，農村是黑線姬鼠[1-2]。本病四季均可發病，但有兩個明顯的高峰期，大高峰在11月至次年的1月份，小高峰在2～5月份[1-3]。本病常以發熱、出血、腎損害為主要臨床特征，但由于病毒對人體泛嗜性感染，致全身毛細血管及小血管損傷，多臟器功能受損，因此臨床癥狀表現多樣化，缺乏特異性的表現，尤其是在病例較少的非疫區，患者癥狀不典型，易與一些急性發熱性疾病相混淆，易誤診。而我國又是該病多發地區之一，病例數占全球病例數的90%以上[1]。因此，對于非疫區的臨床醫師也應提高對該病的認識，結合臨床特征、尿常規、血常規等檢查結果的動態變化情況及出血熱特異性抗體等來提高對該病的診斷率、降低誤診率。

1病例簡介

患者男，25歲，農民，陜西延安人。以發熱3 d、腹痛、腹瀉2 d于2013年5月8日入住延安大學附屬醫院消化科。3 d 前出現寒戰、發熱，最高體溫38.5 ℃，伴全身肌肉酸痛，繼而出現腹痛、腹瀉，膿性便，量少，每日10余次，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為綠色膽汁樣液。1 d后感四肢冰冷，頭暈，于當地醫院治療(具體藥物不詳)半天后，癥狀無改善，急來本院急診外科就診，查胸、腹部X線片：考慮右上肺肺結核。腹部未見異常。腹部超聲示：腹、盆腔積液。先后經普外科、呼吸科及消化科會診后收入消化科。患者既往體健，無外地久居史，發病前2個月內無疫區旅居史。查體：體溫36.5 ℃，脈搏170次/min，呼吸頻率18次/min，血壓60/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神差，煩躁不安，全身皮膚黏膜呈花斑樣，四肢皮膚濕冷，無出血點，顏面水腫，瞼結膜充血明顯，口唇發紺，咽部輕度充血，上腹正中壓痛，肝、脾、雙腎區無叩痛，移動性濁音可疑，心肺、神經系統體征無異常。入院查：血常規示白細胞13.22×109/L、血紅蛋白66.10 g/L、血小板15×109/L，淋巴細胞百分比0.2504，中性粒細胞百分比0.5974。尿常規：尿蛋白(++)、尿潛血(+)、紅細胞59.70 μL、白細胞140.60 μL。腎功電解質：鈉137 mmol/L,鉀4.67 mmol/L、氯100 mmol/L、尿素10.7 mmol/L、肌酐272.1 μmol/L、血淀粉酶59 U/L、肌酸激酶482 U/L、肌酸激酶同工酶79 U/L、乳酸脫氫酶1371 U/L、天冬氨酸轉氨酶315 U/L。血凝系列：血漿凝血酶原時間17.8 s、血漿凝血酶原比率1.5、纖維蛋白原19.3 mg/L、活化部分凝血活酶時間61.6 s。重癥監護科結合輔助檢查及患者情況初步診斷。①休克待查：感染中毒性休克、中毒性痢疾、急性心功能不全、心肌損傷。②腹水原因待查：給予持續低流量吸氧，心電監護，禁飲食、抗炎，維持水電解質平衡、糾正休克等治療。入院第2日，大便次數減少，稀水便(每次量50～200 mL)，每日5～6次。血壓110/60 mmHg，脈搏100～110次/min。復查B超示：雙腎實質回聲略增強，皮、髓質界限不清，腹水(部分包裹)，雙側胸腔積液；尿蛋白(++)、尿潛血(+++)、紅細胞7594.4 μL、管型13.08 μL。腎功電解質：鈉126 mmol/L、鉀2.86 mmol/L、氯86 mmol/L、肌酐423.8 μmol/L。肝功能：白蛋白20.5 g/L、丙氨酸轉氨酶 380 U/L、天冬氨酸轉氨酶 1555 U/L、高敏C反應蛋白49.80 mg/L。血常規：白細胞13.91×109/L、血小板11×109/L、淋巴細胞百分比0.2744。腎內科會診后疑診EHF，將患者血清標本送往西京醫院查出血熱特異性抗體。第3日出現尿量減少，24 h尿量約750 mL，顏面水腫，體溫36 ℃。腎功電解質：鈉129 mmol/L、鉀3.35 mmol/L、肌酐516.7 μmol/L。血常規:白細胞14.58×109/L、血小板19×109/L；為進一步診治轉至西京醫院，查出血熱抗體陽性，確診為EHF。

2討論

EHF由漢坦病毒、漢城病毒、普馬拉病毒等引起，鼠類傳播的自然疫原性、急性傳染病，病死率為3%～10%[4-5]。本病的疫源地和疫區分布在世界陸地的溫帶森林地區，疫源地分布廣泛，5大洲78個國家的人和動物都有感染。我國是EHF的重疫區，占全球病例數90%以上[6],自然疫源地分布有明顯的地理景觀特征，主要分布在海拔500 m以下的平原和丘陵地帶，除青海、新疆外，其他地區均有病例報道[7]，山東、湖北、陜西等是高發區，陜西疫區主要分布在關中、陜南一帶。2000~2010年西安市曾調查了10 674例EHF的患者，發現近11年該地區EHF的疫情總體呈下降趨勢[8]。陜西北部屬于全國EHF的散發地區，延安地處陜北黃土高原丘陵溝壑區，2001年1月確診首例EHF，2002年在該地區調查了農民、工人、學生及居民等245例的正常人群中EHF的感染情況時發現，延安地區有EHF散發病例[9]。

EHF典型癥狀“三痛、三紅”，患者可經歷發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復期5期臨床經過，重者可出現越期或幾期重疊。本例患者發熱3 d，入院時體溫不高，呈休克病態，主要原因考慮：血管通透性增加、血漿外滲，血容量降低；腹瀉脫水導致循環血容量不足有關；血管壁損傷，出現血小板減少、凝血功能等異常。尿蛋白、尿中紅細胞及肌酐、管型等腎損害呈逐漸加重的趨勢。心肌損傷因子升高，病毒早期可致腎臟、心肌細胞損傷，提示治療上兼顧心肌細胞。出現腹水的原因：①蛋白尿使血清白蛋白減少導致血漿膠體滲透壓下降；②腎臟受損，內分泌功能失調使腎素-血管緊張素-醛固酮系統分泌亢進，尤其血管緊張素Ⅱ可使腎血管收縮，而激肽釋放酶-緩激肽-前列腺系統受抑制；③全身小血管壁受損其通透性增加血漿外滲，組織水腫。本例導致誤診的原因考慮如下：①延安地區EHF散發，臨床醫師思維局限，對本病的認識不足；②隨著社會經濟交流日益頻繁，地域差異逐漸在縮小，新的疫區不斷出現[10]；③疫苗的廣泛接種，使發病率降低，同時也可能是臨床醫師放松了對該病的警惕[5]；④本例患者主要是腹痛、腹瀉消化道癥狀及休克明顯，癥狀不典型，缺乏整體分析，注重局部癥狀，忽略此病的特特征性表現，如發熱，熱退后病情反而加重，尿蛋白變化快等。再者，本院目前沒有條件行EHF的特異性抗體檢測等。

對有發熱、血小板下降、尿蛋白陽性或可疑陽性，異常淋巴細胞增多[11]、體溫下降而病情加重的患者，要高度警惕EHF。要求臨床醫師：①詳細詢問病史，細致體檢。②懷疑EHF者多次復查腎功能、尿常規，并及時查出血熱抗體，以免延誤病情，甚至應用對腎損害藥物，加重病情。③關注傳染病的流行病學史、注重季節性、地區性；關注疫區動態演變情況，盡早發現，是治療本病成功的關鍵。④有條件可開展臨床疑似病例監測和血清學流行病學調查，估算誤診率和人群感染水平，同時普及健康教育。還可進行主要宿主動物檢測，提高監測水平，指導防治工作，進而減少發病人數，達到降低病死率的目的。

參考文獻

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doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.079

關鍵詞：流行性出血熱；非疫區；誤診率

Analysis on Misdiagnosis of One Case of Epidemic Hemorrhagic Fever with Abdominal Pain,Diarrhea,and Shock as Starting SymptomsXIEYuan-yuan,DAIGuang-rong.(DepartmentofGastroenterologyWardTwo,theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000,China)

Key words：Epidemic hemorrhagic fever; Non endemic area; Misdiagnosis rate

收稿日期：2013-12-27修回日期：2014-07-25編輯：相丹峰

中圖分類號：R512.8

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)05-0958-03