慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療的護理

劉 偉 劉 旭 崔玉華 賈熙娜

（解放軍263醫(yī)院，北京 101149）

慢性阻塞性肺病（COPD）以不完全可逆的氣流受限為特征,且氣流受限呈進行性發(fā)展，與肺對有害氣體或顆粒的炎癥反應有關。COPD主要累及肺,但也可引起全身的不良效應。呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰等是COPD的主要臨床表現(xiàn)，此病常伴有呼吸衰竭。無創(chuàng)呼吸機通氣是通過鼻面罩將呼吸機與患者連接，由呼吸機提供正壓通氣支持完成輔助人工通氣的方式，無創(chuàng)通氣具有并發(fā)癥少，痛苦小，操作簡單，安全有效，并且可迅速糾正低氧血癥及高碳酸血癥，可有效的改善呼吸肌疲勞，避免氣管切開及氣管插管，還可以使患者得到充分的休息。我科對38例慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)機械通氣治療，效果滿意，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例患者，男21例,女17例,平均年齡71歲。患者均神志清楚，有氣促、咳嗽，咳痰及明顯的呼吸困難，癥狀持續(xù)5天以上，X線胸片提示胸廓飽滿，肺內(nèi)可見肺大泡；肺紋理稀疏、變細、變直；胸廓呈桶狀，前后徑增加，肋間隙變寬；呼吸頻率大于24次∕分，動脈血氣分析示：PaCO2≥50 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），PaO2≤60 mmHg，全部確診為COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭。平均住院15天，除4例因病情惡化給予氣管插管外,全部順利脫機。

1.2 治療方法 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，生命體征的變化及血氣分析結果中氧分壓及二氧化碳分壓的結果，選擇無創(chuàng)呼吸機工作模式。無創(chuàng)通氣期間，盡可能長時間的佩戴呼吸機。如患者呼吸困難緩解,脈搏氧飽和度在94%以上，動脈血氣分析中的氧分壓和二氧化碳分壓有所改善,可用無創(chuàng)通氣與鼻導管給氧交替治療。隨著病情進一步好轉，根據(jù)患者的具體情況改為單純?nèi)臻g或每晚進行無創(chuàng)機械通氣。本組4例患者呼吸衰竭嚴重，心肺功能差，感染加重，氣道分泌物多，無創(chuàng)通氣效果不明顯，給予經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸治療，按需給予氣道濕化，霧化治療稀釋痰液，及時清理呼吸道分泌物，1周后病情好轉，改為無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。

2 護理

2.1 心理護理 機械通氣狀態(tài)下患者常有恐懼、焦慮、不能配合等不良心理反應[1]。特別是首次使用呼吸機治療的患者，更為突出。由于患者的呼吸節(jié)律不能與呼吸機同步，造成患者憋氣加重，不能依從，產(chǎn)生人機對抗。這時心理護理尤為重要，主動了解患者的焦慮程度，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受并放松全身肌肉，保持舒適的體位，隨呼吸機的節(jié)奏進行呼吸。行無創(chuàng)通氣治療前告知患者行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應措施，向患者及家屬講解長時間連續(xù)行無創(chuàng)通氣的重要性，教會患者和家屬如何在緊急情況下（如嘔吐、咳痰）迅速摘下面罩。患者佩戴面罩影響語言溝通，與患者建立非語言交流渠道，教會患者利用呼叫器呼喚醫(yī)務人員，寫字，點頭、搖頭等方法告知醫(yī)務人員自己的不適情況，讓患者減少恐懼，以更好的配合治療。慢性阻塞性肺病是慢性疾病，且病情進行性加重。在停機前仍需對患者進行耐心的康復宣教，教會患者做好腹式呼吸及縮唇呼吸的鍛煉，鼓勵患者在撤機后做好呼吸功能的鍛煉，減少感染次數(shù)，維持肺功能穩(wěn)定。

2.2 使用前準備

2.2.1 鼻面罩選擇 選擇合適的面罩。在使用前讓患者試戴，提高患者的舒適度，使用的過程中觀察面罩是否漏氣；面罩與皮膚接觸處是否出現(xiàn)紅、腫、癢、痛及壓痕；口鼻是否干燥；管路是否有積水返流等現(xiàn)象。因患者長時間使用呼吸機，只在進餐與喝水時短時間摘下面罩，致面罩長期壓迫面部皮膚，易出現(xiàn)過敏、面罩壓傷。可在患者面部使用減壓貼來緩解面罩對皮膚的壓迫。

2.2.2 無創(chuàng)呼吸機檢測 上機前嚴格做無創(chuàng)呼吸機檢測，檢查功能是否完好,將消毒的呼吸機管路與呼吸機連接，配合醫(yī)生調(diào)節(jié)好患者需要的參數(shù)，查看機器送氣是否正常，電源是否穩(wěn)定。另外,還要準備好急救設備,當患者病情進一步加重時，改為有創(chuàng)通氣。

2.2.3 協(xié)助患者擺放正確體位 為了保證分鐘通氣量，患者在治療時取半臥位或者坐位，平臥時不建議用枕頭，頭稍后仰，或雙肩下墊一軟枕，有利于打開氣道，進行有效的機械通氣。

2.2.4 通氣過程中的監(jiān)測 通氣過程中重點觀察患者意識狀況、心率、呼吸、血壓、氧飽和度變化，有無喘息、憋氣，呼吸與呼吸機是否同步。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時告知主治醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。本組2例患者出現(xiàn)煩躁不安,自主呼吸與呼吸機不同步，分析原因由痰液堵塞引起患者通氣不足，造成缺氧和二氧化碳潴留，使患者煩躁不安，人機對抗，經(jīng)及時清除痰液，增加通氣量后好轉。觀察呼吸模式有無變更，潮氣量、呼吸頻率、漏氣量、觀察通氣中呼氣壓水平、壓力上升時間等情況。觀察呼吸機的漏氣量，及時調(diào)整面罩及固定帶。若漏氣量過大，呼吸機就能感知由患者自主呼吸動作所產(chǎn)生的管路內(nèi)的壓力、流量變化，使觸發(fā)與切換與患者呼吸不同步，從而造成人-機對抗，導致無創(chuàng)通氣治療失敗。檢查各管路連接情況，呼吸機濕化大小，及時添加無菌蒸餾水。在通氣治療中，血氣分析監(jiān)測非常重要，患者上機2 h進行血氣分析，根據(jù)結果，調(diào)整通氣參數(shù)。

2.3 無創(chuàng)通氣中的護理

2.3.1 生活護理 患者無創(chuàng)機械通氣過程中會出現(xiàn)自理能力下降。且患者在睡眠中會無意識的摘除面罩或氧氣管脫落，護士應加強監(jiān)護及時給與處理。鼓勵患者少量多次飲水，每日飲水量不少于1 500 mL，有利于痰液稀釋后排出，少食多餐避免加重喘憋。根據(jù)患者使用無創(chuàng)通氣的時間，安排患者適當活動，如散步、做一些力所能及的事情等，吸煙患者勸其戒煙，養(yǎng)成良好的生活習慣。

2.3.2 呼吸道管理 保持呼吸道通暢對于機械通氣是至關重要的[2]。本組5例患者呼吸道分泌物增多導致呼吸不暢血氧飽和度降低，其中2例患者出現(xiàn)窒息導致病情加重。協(xié)助患者采取俯臥位體位引流和祛痰清肺儀治療，幫助患者翻身、叩背指導患者進行有效咳嗽、咳痰輔助排痰。護理人員在巡視病房時，注意查看氧氣管與面罩連接是否完好，呼吸機的漏氣量是否在50 mL以下。對痰液粘稠且不易咳出的患者可給予霧化吸入稀釋痰液，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰劇烈,停機30 min，使用鼻導管吸氧，根據(jù)患者病情調(diào)高氧流量。讓患者休息片刻將痰咳出，待癥狀緩解后再使用呼吸機。

2.4 并發(fā)癥的護理

2.4.1 腹脹 腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在21%～46%[3]。本組10例患者出現(xiàn)不同程度的腹脹，主要原因是患者首次使用無創(chuàng)呼吸機治療，對呼吸機缺乏正確的認識，其中3例患者是急性發(fā)作，病情重，未接受呼吸機相關知識的宣教，使用過程中不知道如何佩帶呼吸機面罩加之面罩的限制造成語言交流的限制，使患者對呼吸機產(chǎn)生了抗拒和恐懼的心理，導致不能與呼吸機很好的配合，還有部分患者張口呼吸時進行氣體交換，造成一部份氣體通過口腔進入胃部及腸道，造成腹脹。鼓勵患者多飲水，減少張口呼吸，盡量少講話。避免把氣吸到胃內(nèi)，造成胃脹氣[3]。對腹脹明顯的患者盡早放置胃管行胃腸減壓。

2.4.2 壓迫性損傷 壓迫性損傷發(fā)生率在7%～27%[4]。本組5例患者出現(xiàn)壓迫性損傷，主要原因是患者面部脂肪少，消瘦，鼻梁及鼻翼兩側長時間受到面罩的壓迫出現(xiàn)血液循環(huán)不暢,造成皮膚紅腫、疼痛，2患者出現(xiàn)面部皮膚破潰。針對以上問題，對連續(xù)佩帶呼吸機面罩的患者每隔4 h放松1次,每次15～30 min面部皮膚敏感的患者局部使用減壓貼保護皮膚減少摩擦和損傷。

3 小結

本組患者在無創(chuàng)機械通氣的治療和精心細致的護理下全部順利出院。有效的溝通對患者使用無創(chuàng)機械通氣的依從性有了很大的提高，根據(jù)不同患者的情況選擇適合的鼻面罩并實施相應的心理護理能夠提高使用無創(chuàng)機械通氣的有效性及安全性。在使用無創(chuàng)通氣過程中對無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測和注意保持呼吸道通暢對患者恢復有重要的作用。對于使用呼吸機出現(xiàn)的并發(fā)癥給予有效的指導和相應的護理措施，增加患者的舒適度。最終使患者病情盡早得到改善，盡快脫機。

〔1〕 吳美君，祁瑛.心理護理在ICU機械通氣清醒患者中的應用[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,33(6):685.

〔2〕 田曉芳.持續(xù)氣道濕化在人工氣道護理中的作用分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(36):175-176.

〔3〕 牟 江,鄒勝智,胡 毅.BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼衰50例療效觀察[J].臨床肺科雜志,2007,12(1):29.

〔4〕 仝會坤,白素芬,張麗玲,等.預見性護理對Ⅱ型呼吸衰竭患者應用無創(chuàng)呼吸機并發(fā)癥的影響[J].河北醫(yī)藥,2015,(2):316-317.