骨折臥床患者便秘的中醫護理研究現狀

甘 惠 唐景雯 張 燕 李 瓊 靳英輝

（天津中醫藥大學護理學院，天津 300193）

便秘是指大便秘結不通，排便間隔時間延長，糞便堅硬，排便不暢的一種病癥。便秘常常致患者身體不適，原有疾病加重，以及出現腸梗阻、尿潴留、全身中毒癥狀，甚至誘發急性心肌梗死、心律失常及猝死等[1]。便秘是骨科臥床患者最常見的并發癥之一，臨床上主要采取口服瀉藥、灌腸及栓劑等方法進行臨時治療，但藥物治療具有一定的副作用，如長期服用瀉藥可能會出現不良反應，也易造成對瀉藥的依賴性，導致腸蠕動反應減慢，并使腸道失去張力，自主排便反射減弱，進而又加重便秘，形成惡性循環。中醫護理在預防和治療便秘方面取得很好的臨床效果。骨傷科患者的病情復雜，創傷嚴重，現就骨折便秘患者的中醫護理研究進展綜述如下。

1 辨證分型

文獻研究中對于骨折便秘的癥候病理變化基本趨于一致，觀點集中在以下幾點。氣滯血瘀：骨折后瘀血積聚，阻礙氣機升降，加上臥床制動,導致經脈紊亂，影響臟腑功能活動，致使糟粕停留，不能排出；瘀熱相結：瘀血停滯，郁而發熱，郁熱相結，更傷津液，腸燥津枯，燥屎內結，更難排出；肝腎虧損：老年人年老體虛，肝腎虧損，氣血兩虛，為便秘高發人群，受到骨折創傷，尤為加重；氣虛不運：傷后體虛，精氣未復，或臥床制動，久臥傷氣，以至氣虛而無力運化，胃腸停滯，產生便秘[2]。多數臨床護理是針對一病一證展開，也有臨床研究已經著重于骨折后上述多種癥候變化的辨證施護，預防為主的護理思想也得到重視和研究。

2 方法研究

2.1 針刺法 針刺法是利用金屬制成的針刺激人體的一定穴位，達到相應治療護理目的的技術。主要有毫針刺法、電針法、穴位注射等。天樞、上巨墟、足三里、大腸俞構成治療便秘處方的主穴。此外，合谷、曲池、三陰交等作為配穴出現的頻率較高。氣滯血瘀型常在以上主穴上配中脘、陽陵泉、行間等疏肝理氣、調理氣機的肝膽經穴；瘀熱相結多配合谷、曲池類清熱保津的穴位；肝腎虧損多因陽氣衰虛、寒氣內生所致，常配太溪、照海等補腎助陽之穴；氣虛不運則以三陰交、太白、大橫、背俞諸穴為首選。辯證后在以上穴位上行毫針針刺或電針療法，可有效促進并恢復胃腸蠕動，對消除腹痛、腹脹療效顯著。此外,王麗春[3]發現早期在天樞上巨虛行維生素B1穴位注射能有效預防骨科患者術后便秘。

2.2 灸法 灸法是借灸火的熱力給人體以溫熱性刺激，通過經絡瑜穴的作用，以達到治病、防病目的的一種治療方法。現代醫學也證明艾灸可刺激并激發穴位深層感受器的神經末梢，然后沿著外周神經向中樞發放沖動，傳入的沖動經各級神經中樞整合和調制，再經神經或神經體液途徑作用于臟腑器官，有調整臟腑機能，促進新陳代謝，增強免疫的功能。其方法分為溫和灸、熱敏灸、回旋灸。周艷瓊[4]運用溫和灸預防86例老年股骨頸骨折患者便秘，有效率高于采用腹部按摩預防組。劉秀珍等[5]對下肢骨折臥床患者行腧穴熱敏灸，療效甚好。除直接在穴位上施灸的研究外，還有利用生姜、食鹽、灸盒導熱的臨床經驗。

2.3 穴位貼敷

2.3.1 耳穴貼壓法 耳穴是耳廓表皮與人體經絡、臟腑、組織器官等相互溝通的部位，刺激相應耳穴能有效促進胃腸蠕動，恢復消化系統功能。其原理可能為耳穴刺激阻斷了神經元病理性沖動的傳遞，致使疾病癥狀減輕或消失。研究指出:單用大腸、便秘點、小腸、直腸等穴，或對瘀熱相結、氣滯血瘀型實秘配以胃、肺、三焦諸穴以奏清熱潤腸、順氣導滯之效。在骨折中后期多為肝腎虧損、氣虛不運類便秘，因久臥少動、傳導失司，宜溫陽健脾、行氣通便，常配脾、腎、內分泌三穴[6]。大量文章選用王不留行籽為介質刺激耳穴，但李可貴用張氏耳穴貼[7]治療200例骨折術后便秘患者，療效滿意。耳穴貼壓用物簡單，取材方便，便于操作，在臨床上運用較廣。

2.3.2 敷臍療法 中醫認為臍為神闕，是五臟六腑之本，沖脈循行之地，元氣歸藏之根，介于中、下焦之間，為經絡之總樞[8]，諸藥通過神闕穴疏通三焦氣機，使藥直入陽明大腸，起到疏通經絡、調達臟腑、潤腸通便的作用?，F代醫學也證明臍為胚胎發育中腹壁最后閉合處,皮下無脂肪組織，腹下有豐富血管網，局部用藥易被吸收。大黃是骨折通便方藥里不可或缺的主藥，應用單味大黃或配伍芒硝厚樸是臍療首選藥物。除了大量應用大黃以外，還有用火麻仁、肉豆蔻粉、玄明粉等臍部貼敷的臨床研究和治療經驗。不過，值得注意的是此類攻下藥物易損傷正氣，敷臍給藥不受胃腸道影響，藥效更強，故不可多用，臍療48 h后無效則需考慮他法。

2.3.3 其他穴位 除耳穴和神闕穴貼敷外,亦有天樞、支溝、上巨虛、合谷、足三里、三陰交等穴的臨床研究。常在以上穴位上貼敷大黃、芒硝、厚樸粉等攻下導瀉之藥。實證如氣滯血瘀、瘀熱內結，此兩類證型多出現在骨折早期，也是骨折便秘最多見的證型，宜用攻下瀉熱之法，藥物以瀉熱導滯為主。同時，可根據證候輕重偏倚不同，適當調整藥物配比和增減穴位。實熱證較重，則重用大黃、芒硝，增合谷，內庭。腹脹較重，則重用厚樸，加中脘，太沖[9]。

2.4 穴位按摩 穴位按摩是中醫經絡學內病外治原理的具體運用。穴位按摩無創無痛，無任何不良反應，適合各年齡段的患者。

2.4.1 腹部按摩 現代醫學證明以柔和、緩慢的手法按摩腹部，使降結腸、直腸的交感神經相對抑制，副交感神經相對興奮，腸蠕動明顯增加，肛門內括約肌松弛，有助于大便的排出。臨床研究均順結腸方向做腹部環形按摩,有學者在此基礎上掐壓單穴合谷、商陽,療效滿意。除了配單穴按摩的研究外,還有學者選用天樞、氣海、中脘、足三里、上巨墟、大橫、水道、歸來等3～4穴配伍按摩[10]發現能有效促進胃腸蠕動，縮臥首次排氣排便的時間。

2.4.2 足底按摩 人體足部有著自身五臟六腑對應的反射區，足底按摩通過對相應反射區的刺激，能溫經活絡，理氣消積，恢復胃腸道功能。反射區定位標準一般選取國內學術界公認的按摩反射區：①基本反射區：腎上腺區、腎區、輸尿管區、膀胱區；②癥狀反射區：結腸（升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸）、直腸、肛門反射區、直腸及肛門反射區；③關聯反射區：胃區、小腸區。臨床研究[11]顯示有效刺激足部胃、腸反射區，能改善胃腸功能紊亂，促進腸道炎癥消退，促進器官組織的功能恢復。除直接按摩的手法外，也有學者[12]利用溫水刺激足部反射區，發現可有效提前肛門排氣時間，預防便秘的發生。

2.5 中藥保留灌腸法 中藥保留灌腸是自肛門灌入藥物，通過腸黏膜充分吸收，引起腸道蠕動，促進排便。國內大部分中藥灌腸方藥如大成湯[13]、大黃末[14]、清熱通腑合劑、桃核承氣湯、柴胡承氣湯[15]、大承氣湯[16]等,這些方藥均具有通腑蕩積、泄熱通便、逐瘀通經的功效。用灌腸法給藥，可使藥液直接促進腸蠕動，產生瀉下作用，同時發揮中藥活血通經、利氣通腑、祛瘀止痛的綜合功效。中藥保留灌腸避免了口服瀉藥的肝腸首過效應，與臨床常用的肥皂水灌腸相比，減弱了對腸黏膜的化學性和機械性刺激，因需患者配合相應體位,故骨折牽引便秘患者慎用。

中醫護理技術具有簡、便、廉、驗的特點，其實用性、方便性、經濟性是其他現代醫學方法無法比擬的。進一步加強中醫護理技術的臨床應用還需要高質量的研究證據支持，但是目前骨折便秘的中醫護理文獻大多是經驗報道，試驗性研究較少，同時試驗性研究存在樣本量小，未采用盲法分配隱藏、結局指標單一等試驗設計的缺陷，這些因素均影響了中醫護理技術的推廣應用。未來還需設計嚴謹、樣本量大的研究出現繼續驗證各項中醫護理措施對骨折便秘的效果，另外也期待針對各項干預措施的系統評價及多項干預措施之間比較的網狀meta分析出現最終確定中醫護理措施的效應大小及等級關系。

〔1〕 李秀娟,孫艷華,張娛,等.灸神闕穴預防骨折臥床患者便秘的護理觀察[J].中國醫療前沿,2010,5(19):79.

〔2〕 彭琴琴.中醫護理聯合常規護理干預骨折術后患者隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志,2013,27(9):80-81.

〔3〕 王麗春.天樞、上巨虛穴位注射維生素 B1預防老年骨折術后便秘的研究及護理[J].護理研究,2011,18(33):123-124.

〔4〕 周艷瓊.遠近取穴溫和灸在預防老年股骨頸骨折患者便秘中的應用[J].護理實踐與研究,2013,10(24):36-37.

〔5〕 劉秀珍,李曙蓉,王亞玲.熱敏灸治療下肢骨折臥床患者便秘的臨床觀察[J].中醫藥通報,2013,4(12):48-49.

〔6〕 趙瑋瑋.耳穴埋豆防治老年骨折臥床患者便秘臨床觀察[J].現代醫藥衛生,2014,30(6):925-926.

〔7〕 李棵貴.張氏耳穴貼敷干預骨折患者術后便秘的療效觀察[J].湖南中醫雜志,2013,29(12):102-103.

〔8〕 銀毅,陳剛,葉永杰,等.中藥敷臍對住院骨折患者術后腹脹的療效觀察[J].四川中醫,2010,28(2):103-104.

〔9〕 趙永林.大黃、芒硝、厚樸粉結合經絡穴位貼敷治療骨折便秘的臨床研究[J].現代養生,2014,2(10):200.

〔10〕柴維霞,張軍.穴位按摩操在預防胸腰椎骨折患者便秘中的應用[J].中國中醫急癥，2012,2(18):342.

〔11〕楊柳,李紅,王瓏,等.足反射區按摩對直腸癌低位前切除術后患者排便功能的影響[J].南京中醫藥大學學報,2013,11(5):435-438.

〔12〕蒲華.足三里加足底按摩對肛腸手術后胃腸功能的影響 [J].河南中醫,2014,11(9):1830-1831.

〔13〕張曉峰,陶賢水,李占良,等.大成湯保留灌腸結合大成湯粉劑敷臍治療胸腰椎壓縮性骨折后胃腸功能障礙的臨床觀察[J].四川中醫,2013,7(15):73-74.

〔14〕馬翠芹,陳美蘭,李莎,等.生大黃灌腸配合護理干預對老年髖部骨折患者術后便秘的影響[J].內蒙古中醫藥,2012,31(20):140-141.

〔15〕王芬珍.柴胡承氣湯不保留灌腸治療髖部骨折后便秘的效果觀察[J].護理與康復,2010,18(4):335-336.

〔16〕劉國祥.大承氣湯合桃紅四物湯治療腰椎骨折后腹脹便秘的臨床療效觀察[J].中醫臨床研究,2014,8(15):111-112.