毒邪致真心痛的臨證心得

趙英強

（天津中醫藥大學第二附屬醫院心內科，天津 300150）

真心痛是胸痹進一步發展的嚴重病證，其特點為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命[1]。在形成危急證候之時，患者會有各種各樣的臨床表現，其中很多是非常證的表現，特別值得高度關注，這些非常證的表現，多由各種致病因素化毒所致。

1 毒邪源流考

中醫對“毒”的認識最早見于《內經》，《素問·五常政大論》就有寒毒、熱毒、濕毒、燥毒的記載。《諸病源候論》提出：“寒氣客于皮膚，搏于氣血，腠理閉密，氣不得宣泄，蘊積毒氣。”《胸痹候》曰：“因邪迫于陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱。”提出外感寒邪侵犯人體后，產生了變證，形成熱毒而致病。《三因極一病證方論·九痛敘論》強調內因與本證關系密切，“皆臟氣不平，喜怒憂郁所致”。明代《醫學正傳》提出“污血沖心”，指出了瘀血發生變證后，形成毒邪而致真心痛。《辨證錄·心痛門》補充“火邪犯心”是真心痛形成病因。

2 真心痛病機分析

真心痛病機是本虛標實，其中本虛是其發病的根本，標實是其發病的誘因。如血瘀、氣滯、痰濁、寒凝、氣虛、陰虛、陽虛，邪氣閉塞脈管，心脈不通，出現胸痹心痛。當心脈閉塞，氣血運行中斷，可見心胸猝然大痛，而發為真心痛。此時的寒凝化為陰毒，瘀血化為瘀毒，痰濁化為痰毒，故猝然致死。內因或外因形成毒邪，侵犯機體后造成臟腑的功能失調，影響津液正常的轉輸和布散，滯留體內，凝聚而為痰，日久津液受熱毒煎熬成痰毒。毒邪煎熬熏蒸血液，血凝而成瘀，日久成瘀毒；毒邪亦可傷津耗陰，陰傷血滯而亦成為瘀；熱毒損傷臟腑，血行失司，運行不暢而成瘀毒。

真心痛的形成首先是邪正發生了變化。真心痛為毒邪盛，正氣不虛，則多為卒然大痛；正氣不足則多見變證，進而影響了氣機的升降，其病位在心，涉及到肝脾腎，可使肝氣的升發與疏泄、脾的升清胃的降濁、心腎的水火濟濟受到影響，進而化毒而致病[2]。

3 毒邪致真心痛

毒邪論古自有之[3]。一般來說，毒邪是指性質險惡、膠結難愈、危害較大的病邪，某些情況下，它是包含病因病機及臨床特征的一種臨床病理概念[4]。毒邪有內毒、外毒之分。內毒多由外邪內侵、七情內傷、飲食不節、勞逸失調及久病，由于臟腑功能失調，臟腑功能和氣血紊亂，久而不除，蘊積而成，病邪化毒化火[5-6]。正如《素問·五常政大論篇》王冰注所言：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”因而內毒既是疾病之因，又是疾病之果，終致胸痹發展成為真心痛。毒邪導致臟腑、氣血、經絡的損害，或成瘀毒、或成痰毒，相互壅滯，是心臟疾病突發驟變的關鍵。

《中醫藥之毒》提出“諸病暴烈，竟相染易，皆屬于毒”，“諸病重篤”，“傷神損絡、敗壞形體，皆屬于毒”，“諸邪穢濁，皆屬于毒”，“諸邪遷延，蘊積不解，皆屬于毒”的病機原則。中醫病機中的熱毒，為機體陰虛陽亢，久則化為熱毒。如肝火旺、胃熱等，都是熱毒影響不同臟腑的結果。寒毒，為機體陽虛寒盛，都會產生寒毒。寒為陰邪，易傷陽氣，久則血脈流通不暢而凝滯，化為寒毒，痹阻血脈，可引起瘀血阻滯等疾病。濕毒，為體內水液代謝障礙而形成的病理產物，如果不及時排出，可累積形成對人體有害的濕毒[7-8]。濕性具有重濁、黏滯、趨下的特性，濕邪致病，病位廣泛，病勢纏綿，病情難愈。常見的癥狀如口感甜膩、小便不暢、大便溏泄、面黃、形體肥胖、身體倦怠、神疲懶言等，都與濕毒息息相關。瘀毒，是由各種因素引起的血行不暢，血液積滯，瘀阻于內，形成瘀血。由于血瘀，血液濡養功能喪失，血瘀日久形成瘀毒，從而對人體產生毒害。

在真心痛中，痰濁、血瘀致病最多見。痰濁、血瘀既是病理產物又是致病因素。在體液的整體代謝過程中,肺主宣發肅降和通調水道,脾主運化和升清降濁，腎主水液的蒸騰氣化，肝主疏泄，膀胱司開闔，小腸主泌別清濁，皆在心的主導下循序完成。心屬火，可溫肺暖脾，輸布津液。心主血，肺主氣，氣血充足，心脈通暢，肺氣宣降順暢。氣為血之帥，血為氣之母。氣推血行，血行津布，則無津停血瘀之患。心居胸中之陽位，具有承上啟下之功能，不僅可以溫煦上焦，還可以下暖脾土。脾土得心火之溫煦，才能運化正常，津液輸布不止。津液源于水谷精微，水谷入于胃，脾陽運化，脾主升清與胃主降濁相互為用，運化水谷，津液乃成。而脾胃的正常運轉也需心火濟濟。心主血脈，心氣推動和調控血液在脈中運行，輸布周身，發揮濡養作用。心陽是氣血運行的動力，心陰是氣血生成的源泉。心陽充沛，推動有力；心陰充足，氣血生化有源。氣血流動，周而復始，循環往復，如環無端。心陽虧虛，氣血運行無力，易氣滯血瘀而為瘀；心陰匱乏，氣血生成減少，脈道不充，亦可致瘀。瘀血為有形之邪，又會影響氣機，阻滯氣機，心脈不暢，不通則痛或不榮而痛，發為胸痹。痰、瘀病理產物一旦形成，往往纏綿難愈，貫穿疾病始終。而痰瘀互結，久而化毒，則致真心痛發生[9-12]。

4 臨證治療

臨證中，要高度重視毒邪致真心痛的特點，并積極治療。雖然西醫溶栓或介入治療能顯著降低患者死亡率，但中醫藥也能降低病死率及致殘率，降低再梗死發生率，提高患者生存質量[13-15]。

4.1 化痰毒 痰濁留滯于心之脈絡，致脈管不暢，甚則閉塞不通，氣血不行，瘀久而化毒。在情緒激動，勞累過度，飽餐之后或寒冷刺激等誘因作用下，使心脈閉塞，發為真心痛。痰毒痹阻者，癥見胸悶窒息而痛，或痛引肩背，肢體沉重，倦怠，舌質暗，舌苔厚膩，脈濡緩或滑。治以化痰散結，處方以瓜蔞薤白半夏湯加減變化，常用藥瓜蔞、薤白化痰、行氣，消除痰毒，通暢脈道；半夏、膽南星、竹茹清除痰熱，以助化痰毒；黨參、茯苓、甘草健脾、益氣，增強氣血運行原動力；石菖蒲、陳皮、枳實理氣寬胸，推動氣血運行。若痰毒化熱較盛，用黃連溫膽湯加減變化，主清化痰熱，如痰毒化熱而兼有郁火或陰虛火旺者，加海浮石、海蛤殼化痰火之膠著；加生地、麥門冬、龜板、玉竹等治痰火之傷津；大便干結加桃仁、大黃。

4.2 逐瘀毒 血行不暢，痹阻脈管，瘀而化毒，瘀毒積滯不散，心脈不通，故疼痛如刺如絞，痛有定處，或因情緒激動，勞累過度，飽餐或寒冷的刺激而發病。癥見心前區絞痛或刺痛，疼痛部位固定，甚或胸痛徹背，背痛徹胸，或痛引肩背，舌質暗紅或紫暗，有瘀斑，或舌下脈絡青紫，脈澀或結代。治宜活血化瘀，方用血府逐瘀湯加減變化，常用藥川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，消除瘀毒；柴胡、桔梗、枳殼、牛膝通暢氣機，增強氣血運行；當歸、生地補血活血，既增加血液生化，又推動血液運行；降香、郁金理氣止痛。如心血瘀阻嚴重，表現為劇烈胸痛，可加乳香、沒藥、丹參、降香、郁金等加強活血、理氣之功。若血瘀氣滯并見，胸痛者，可加沉香、蓽茇、檀香等辛香理氣止痛之藥；若寒凝血脈或陽虛致瘀，伴有肢冷、畏寒，脈沉細或沉遲，可加桂枝或肉桂、薤白、高良姜、細辛等溫通散寒之品。若氣虛血瘀，癥見氣短乏力，自汗，脈細弱或結代，當用人參養營湯合桃仁四物湯加減，重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品。

4.3 化痰逐瘀相結合 真心痛是一種復雜的急性病癥，臨床上往往是多個證型并見。因此，單單化痰毒或逐瘀毒效果有限，往往化痰毒與逐瘀毒相互結合，治療效果會更好。真心痛的治療要著眼于化痰毒與逐瘀毒并重，并配伍通腑泄毒之品。化痰毒可以選用全瓜萎、半夏、竹茹或溫膽湯等；逐瘀毒可以選用丹參、桃仁、紅花、水蛭或血府逐瘀湯等；通腑泄毒要選用生大黃或酒制大黃、檳榔、枳實、黃連、黃芩等；毒邪傷陽，陽虛水泛，水飲內停，可以合用五苓散、葶藶大棗瀉肺湯等；毒邪傷氣，氣虛欲脫，可以加人參、西洋參、山茱萸、附子、五味子等以益氣固脫。

5 結語

臨證中，要高度重視毒邪致病的特點，并積極對癥治療。毒邪致病癥狀嚴重，病情危急，預后較差，治療時要謹慎用藥，以化痰毒，以逐瘀毒，從解毒、驅毒來提高中藥治療真心痛的臨床療效。

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:144-146.

[2]王小玲,張軍平,許穎智.論毒邪理論在心系疾病中的運用[J].中華中醫藥雜志,2012,27(8):2090-2093.

[3]趙昌林.論毒邪病因學說[J].中華中醫藥雜志,2010,25(1):80-83.

[4]敖海清,朱艷芳.“毒邪”的內涵及其致病特點[J].山東中醫雜志,2008，27(1):5-6.

[5]王海亭,祝建才.毒邪、邪毒概念辨析[J].山東中醫雜志,2007,26(4):225-227.

[6]駱 豐,周慶博.毒邪辨析[J].江蘇中醫,1999,20(11):7-9.

[7]崔文成.毒邪病因論[J].中醫藥通報,2008,7(5):25-28.

[8]李運倫.毒邪的源流及其分類詮釋[J].中醫藥學刊,2001,18(1):44-45.

[9]范硯超,張國平,唐 明,等.從毒論治動脈粥樣硬化初探[J].山東中醫雜志,2004,23(5):261-263.

[10]常富業,張允嶺,王永炎,等.毒的概念詮釋[J].中華中醫藥學刊,2008,26(9):1897-1899.

[11]徐 浩,曲 丹,鄭 峰,等.冠心病穩定期“瘀毒”臨床表征的研究[J].中國中西醫結合雜志,2010,30(2):125-129.

[12]陳可冀,史大卓,徐 浩,等.冠心病穩定期因毒致病的辨證診斷量化標準[J].中國中西醫結合雜志,2011,31(3):313-314.

[13]趙 地,郭偉星,姜紅菊,等.冠心病從虛瘀毒論治探討[J].南京中醫藥大學學報,2015.31(4):307-309.

[14]謝培怡.參附注射液治療高齡急性前壁心肌梗死伴多種并發癥中西醫結合診治舉隅[J].中華中醫藥雜志,2014,29(10):3155-3157.

[15]王瑞明.回陽救逆活血化瘀法治療心梗合并休克陽氣厥脫證的療效評價[J].中國中醫藥科技,2013,20(5):519-520.