面向醫囑閉環管理的臨床信息系統建設與效果分析

鄭西川 孫 宇 陳 霆 胡燕峰

(上海交通大學附屬第六人民醫院 上海 200233)

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面向醫囑閉環管理的臨床信息系統建設與效果分析

鄭西川 孫 宇 陳 霆 胡燕峰

(上海交通大學附屬第六人民醫院 上海 200233)

以大型綜合性醫院臨床信息化建設為基礎，針對醫囑閉環管理信息化要求，分析現代醫院醫囑閉環管理的信息化建設目標與內容，介紹醫囑閉環管理應用效果，指出這種管理是未來智慧醫療發展的基礎。

醫囑閉環；臨床信息系統；電子病歷

1 引言

上海市第六人民醫院建于1904年，是一所三級甲等大型綜合性教學醫院。近年來，該院圍繞“管理數字化、醫療智能化、運營精細化、辦公自動化”，以醫院信息系統為基礎，不斷整合信息系統資源，拓展醫院信息化建設的深度和應用廣度。目前醫院已有各類信息應用系統110個，覆蓋了醫院管理、醫療業務、臨床應用以及后勤運營等多方面，共有PC服務器80余臺，各類網絡交換機120臺，展開PC終端2 200多個，醫院信息系統總數據量已達到近180 T。但隨著醫院信息化程度越來越高，各系統之間信息互聯互通成為了新的問題，具體表現在：(1)信息系統標準不一，數據共享程度低。各個系統的開發商不同，使用的數據庫不同，采用的標準不同，缺乏統一的數據類型和術語字典，信息數據分散在各系統中，造成院內各系統間信息互聯互通困難。(2)臨床醫囑沒有完全閉環。醫院臨床醫囑實現了電子化申請，在藥品、護理、檢查、檢驗、手術、用血等方面實現了無紙化，但尚未完全實現醫囑閉環，一些醫囑執行環節信息沒有在系統中保存，患者醫療安全信息保障存在死角。(3)信息安全保障有待提高。醫院信息系統實時性要求非常高，需7×24小時不間斷運行,在實現醫療信息互聯互通的同時，必須要求醫院信息系統具有高度的穩定性與安全性，最大程度上防止故障的發生，保證故障發生后系統及數據的恢復能力。基于此，本文以醫院臨床信息化建設為基礎，針對醫囑閉環管理信息化要求，分析現代醫院醫囑閉環管理的信息化建設目標與內容，闡述其應用效果。

2 目標與內容

2.1 目標

2.1.1 總體目標 上海市第六人民醫院臨床信息化建設的總體目標為：以患者為中心、以臨床為核心、以醫囑為主線，推進電子病歷應用水平提升，實現由數字醫院向智能醫院的跨越。具體內容涵蓋7個方面：頂層設計，全面規劃，信息化建設全面覆蓋深度應用；建設廣義電子病歷，兼顧電子病歷應用水平6級目標；實現信息數據整合集成，轉變信息化建設模式；滿足醫院精細化管理要求，實現醫院運營全方位精細化；滿足高水平臨床研究需求，支撐重點學科建設；滿足基本臨床實踐需要，實現臨床醫療標準化規范化；滿足患者醫療保健個性化要求。

2.1.2 具體目標 在醫院臨床信息化建設總體目標基礎上，針對閉環醫囑管理模式，對現有臨床信息系統建設進行改造升級，同時進行患者臨床安全信息保障體系理論研究，希望實現以下目標：(1)通過醫囑閉環拓展臨床信息系統應用廣度，建設患者安全信息保障體系。 患者安全一直是醫院關注的問題，雖然進行了巨大努力，但遠未達到令人滿意的程度。通過對患者的安全信息保障進行研究，同紙張信息流程相比，電子化的信息流使患者臨床信息共享更有效率，醫療干預時機更精確，協同操作更及時[1]。(2) 建立高效數字化信息手段，達到臨床可推廣效果。 醫療安全涵蓋范圍廣泛，涉及技術(醫療、信息等)、人員(患者、醫生等)、工作流程(藥品、檢查、操作、手術等)、組織機構(管理決策、IT支持等)以及外部環境(國家及當地政策、醫保等)等諸多方面，本項目主要研究臨床信息化應用中醫囑閉環過程的患者安全普遍適用的問題，達到在臨床實踐中能夠推廣的效果。(3)探索工程化信息化項目研究方法，形成創新成果。

2.2 內容

2.2.1 解決的主要問題 圍繞醫院信息化建設總體目標，根據醫院信息化建設現狀，主要解決醫囑閉環過程中以下方面：(1)患者電子腕帶以及條碼標簽應用。解決患者身份驗證和醫囑執行過程中的校驗問題。(2)移動護理、無線查房等移動互聯技術應用，解決醫囑閉環中臨床信息的共享與醫護協同溝通[2]。(3)手術閉環，利用物聯網信息技術手段，解決手術器械、植入性高值耗材以及消毒供應包等患者手術過程中的信息追溯管理，實現信息可追溯，數據可分析。(4)臨床危急值閉環管理，通過臨床關鍵節點的危急值觸發規則，實現危急值報警，保障患者醫療安全。醫囑閉環主要實現6類醫囑信息閉環管理：藥品、護理、檢查、檢驗、手術和輸血。根據每類醫囑流轉的關鍵節點，建立信息共享的數據子集，利用計算機記錄數據，共享信息保障患者臨床安全。

2.2.2 患者藥品醫囑閉環安全改造 (1) 醫囑錄入系統在現有醫生工作站的基礎上，完善合理用藥輔助支持，醫囑記錄數字化、結構化，建立醫囑錄入標準模板，減少個性化操作導致的錄入錯誤。(2) 藥房系統引進自動擺藥機、藥房機械手等新設備，提高擺藥自動化程度，降低藥劑師的工作強度；同時根據醫囑錄入系統傳送來的數字醫囑信息自動進行擺藥、封裝，杜絕人為擺藥的疏漏；引入條碼或者RFID技術，把擺藥結果與患者關聯起來，減少藥物分發錯誤。(3) 給藥管理系統引入條碼或者RFID技術，用于患者識別(ID)、藥品識別(條碼)，在給藥時通過手持設備掃描進行護士、患者、用藥3者匹配，以確保5個正確：正確的患者、正確的藥品、正確的給藥時間和頻次、正確的劑量、正確的用法。同時準確記錄給藥執行人，便于事故原因回溯。(4) 電子給藥記錄系統接收來自醫囑錄入系統的數字醫囑信息，及時提醒護士給藥處置以及藥品不良反應情況；自動集成給藥記錄信息,記錄患者用藥反應，向科室醫生、藥劑師、護士展示醫囑執行狀況，輔助進行醫療處置。(5) 實驗室和放射科系統獲得患者用藥史記錄，結合用藥史進行檢查檢驗診斷，將診斷結果傳送醫囑系統，輔助醫生進行診斷處置。(6) 藥品不良事件監控系統監控給藥處理流程，及時獲得藥品不良事件報告，提交醫生、護士進行醫療處置干預，減少事故損害。(7) 臨床決策支持系統以及數據存儲庫集成各業務系統臨床數據、患者病歷、臨床診斷知識庫、合理用藥知識庫，提供給醫囑錄入系統、藥房系統、給藥管理系統、實驗室和放射科系統，供臨床醫生、藥房藥劑師、護士進行醫療診斷、臨床處置決策支持使用，力圖減少診療流程中因信息缺失導致的藥品不良事件。

2.2.3 患者護理醫囑閉環管理 包括利用移動醫療系統和記錄護理操作信息。在護理執行過程中，掃描患者腕帶信息，進行相關提醒，實現護理過程質控，后臺形成各種護理文檔，生成病區護理評價報告[3-4]。實現手術器械、植入性高值耗材以及消毒供應包的信息化追溯管理。根據該院骨科患者多、手術耗材植入性貴重材料比重大特點，對部分骨科病種進行跟蹤分析，利用RFID及二維條碼技術，規范植入性耗材的使用流程，保障在手術植入性耗材使用過程信息可追溯，通過術前核對和術后核對[5-6]，確保患者醫療安全。

3 效果

3.1 實現利用信息化手段記錄醫囑處理全過程

上海市第六人民醫院40多個臨床病區全面應用移動護理，實現患者腕帶條碼電子掃描，形成醫囑閉環管理模式，患者安全信息保障體系基本形成。傳統醫院信息系統只跟蹤到醫囑領藥這一環節，執行完醫囑校對后生成藥品申領單即為已執行的醫囑，不再全程跟蹤醫囑的實際執行。由于無法跟蹤醫囑的整個生命周期，使得一些重要的醫療信息無法電子化。醫囑的生命周期包括下達、錄入、轉抄、復核、領藥、執行，直至醫囑結束，醫囑閉環管理實質是利用信息化手段記錄醫囑處理全流程。在醫療質量的監控中，醫院管理部門同樣關心醫囑實際執行的過程。如果信息系統有了相應的數據，就可以真正做到醫療質量的實時監控，有效地規范醫護人員的行為，及時糾正一些遺漏和差錯。

3.2 降低差錯率并提高工作效率

通過醫囑閉環管理系統，可縮短患者在醫院非就診等待時間，各個醫療環節環環相扣，醫囑從下達、轉抄、校對，一直到執行、執行結果監控或反饋，醫囑過程形成一個閉環鏈路。服錯藥、開錯刀、打錯針的現象得到杜絕，信息系統幫助醫生把各種可能的差錯率降到最低，系統對醫療過程的每個節點進行監測并記錄，為領導層提供數據進行管理決策。另外，通過移動終端PDA、自動擺藥機、實驗室自動化系統等應用，大大減輕醫護人員的工作量[7]，提高工作效率，醫護人員可將省下的時間用于患者的診療和管理。醫囑的閉環管理，標志著醫院管理模式的提升，即從傳統的末端、事后管理走向過程管理并最終實現醫院由以往的粗放式管理轉向精細化管理。

4 結語

實現住院醫囑的閉環管理后，醫囑執行過程中的核對方式不再單一依靠紙質單據，在信息化工作流程支持下，醫囑處理的各個環節緊密銜接。醫囑閉環管理涉及各個臨床系統直接接口與信息集成，要求各系統遵循既定的數據約束和接口原則，豐富了醫院臨床信息化建設內容，醫囑信息的完整性與準確性得到提高，將醫囑核對、執行確認的工作延伸到患者床旁，在提高醫囑執行安全性的同時，方便臨床工作。

實現醫囑閉環要求重視醫囑處理的實際業務流程，關注實際業務需求，與臨床相關部門密切配合，保證各環節對醫囑處理的連貫性和信息解析的一致性。建設以移動互聯為核心的移動護理系統，調整信息化工具功能，細化醫囑執行過程中的核對與控制環節，對醫院臨床醫療質量控制和病人醫療安全具有重要意義。上海市第六人民醫院醫囑閉環管理及其信息化工作得到來自醫院管理、臨床、護理、患者等多方面的好評，在促進醫療工作的同時，起到提高住院患者醫療安全的作用。醫囑閉環管理既是新一代臨床信息管理基礎，也為病人醫療保障建設指明方向，是現代智能性數字化醫院建設的重要內容，對醫院臨床信息化發展具有重要意義。

1 鄭西川，孫宇，郝安琪，等. 新一代臨床護理信息系統建設與應用實踐[J].中國醫院雜志,2015,19(3):64-66.

2 鄭西川，孫宇，郝安琪，等. 基于標準化信息集成的新一代移動護理系統技術實現與應用分析[J].中國衛生信息管理雜志，2015，12(1)：83-88.

3 胡彬，馬俊，許燕玲，等. 面向臨床路徑應用的護理決策信息系統應用實踐[J].醫療衛生裝備，2013,34(6)：44-46.

4 胡彬，鄭西川，孫宇，等. 支持臨床決策的電子護理記錄架構設計[J].中國數字醫學，2013,8(5)：31-33.

5 鄭西川.基于物聯網的智慧醫療信息化10大關鍵技術研究[J].醫學信息學雜志，2013，34(1)：10-14,34.

6 馬俊，譚申生，鄭西川，等. RFID技術在手術醫療器械質量追溯管理中的應用[J]. 中國醫院管理雜志，2013,33(10)：59-60.

7 馬俊，許燕玲，孫宇，等. 醫療物聯網技術及其在臨床手術滅菌器械追溯管理中的應用[J]. 中國數字醫學，2013,8(4)：59-62.

Construction and Effect Analysis of the Clinical Information System for Closed-loop Management of Medical Advices

ZHENGXi-chuan,SUNYu,CHENTing,HUYan-feng,

ShanghaiNo.6People'sHospitalAffiliatedShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China

Based on the clinical informatization construction of large comprehensive hospitals, as required by information-based closed-loop management of medical advices, the paper analyzes the objectives and contents of informatization constructization in the closed-loop management of medical advices in modern hospitals, introduces the application effects of closed-loop management of medical advices, and points out that such a management mode is the basis for future development of smart health care.

Closed-loop medical advices; Clinical information system; Electronic Medical Records(EMR)

2015-03-17

鄭西川,高級工程師，碩士生導師, 發表論文50余篇。

R-056

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.10.006