衛生信息化背景下醫保系統政策基礎和法律規范研究
——加拿大經驗與啟示*

郭 琳 李亞子 萬艷麗 雷行云

(中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020)

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衛生信息化背景下醫保系統政策基礎和法律規范研究
——加拿大經驗與啟示*

郭 琳 李亞子 萬艷麗 雷行云

(中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020)

闡述衛生信息化背景下，加拿大醫保信息系統的政策基礎和法律法規，總結加拿大醫保系統的先進經驗，分析我國醫保系統存在的主要問題，探討加拿大模式對我國的經驗與啟示，以期對我國醫保信息系統建設和政策制度提供參考和借鑒。

衛生信息化；醫保系統；政策；法律規范

1 引言

加拿大是一個發達的市場經濟國家，有著十分完善的社會保障體系，其歷年的社會保險和福利支出占財政總支出的50%左右。加拿大的社會保障制度包括收入分配計劃、醫療保健計劃和社會服務計劃，其中醫療保健計劃以提高本國國民的健康素質和促進居民的身心健康為根本宗旨，經過長期發展，目前其基本醫療保險體系日趨完整，形成了政府參與、機制完善、資金來源廣泛、政策和法律規范完善的醫療保險制度，在促進公民享有基本醫療保障方面取得了巨大成就。加拿大實行全民醫療保險制度，即以公費醫療為主，由政府出資，政府管理，私人醫院或醫生提供醫療服務，醫保系統融合了衛生、保險和醫療，社會保險和醫療機構能夠整合發展。同時加拿大有健全的醫保政策和法律規范，對醫保的順利實施起到了指導作用。我國社會保障制度改革已經進行了近20年，各項制度都取得了很大的進展，但總體上說還沒有達到預期的目標，進一步深化改革的道路還很長。因此，借鑒國外成功的經驗，客觀評價改革的實際效果并在此基礎上深入思考我國社會保障制度未來的發展方向是一項重要的任務。

2 加拿大系統互聯互通已有政策基礎

2.1 醫保業務制度

加拿大的醫療保險屬于地方政府的保險項目，按照“普及、全面、通行、方便和公眾管理”的基本原則，確保人人享有平等的醫保制度[1]。醫療保障制度共分3個等級。第一，公共醫療保健。這個層次占醫療總支出的比例約為55%，是由政府以稅收或繳費的方式籌集資金，以財政撥款或專項基金的形式撥付資金，向全體國民免費提供的福利型制度，保障項目包括預防保健、護理康復等高保障水平的衛生健康服務。第二，醫療保險計劃。該層次所占份額約為30%，由私有保險機構或者政府負責，著重向特定人群提供護理、康復或者免費藥品等醫療服務。第三，私人保險。該層次所占份額約為15%，主要指雇主為雇員購買的附加醫療保險，由商業保險公司舉辦，主要提供牙科、眼科、美容、門診處方藥、保健品、特殊護理和醫院單人病房等床位費的專業醫療服務[2]。這3個層次的醫療保障體系，能夠為居民提供一個全面、高質量的醫療服務。

2.2 組織機構建設

加拿大醫療系統的組織機構包括綜合醫院、社區醫院和地區醫院3種類型[3]，聯邦政府衛生部、各省(或區)政府衛生部和區域性衛生理事會統一協調管理。聯邦政府衛生部負責制定國家的衛生體制原則、衛生政策法規及衛生規劃，提供醫療衛生預算資金，向省區政府提供現金和稅收轉賬，指導制定制藥公司和食品公司等的安全規范，為衛生發展和研究提供技術和資金支持，監督地方政府的醫療服務和資金利用情況等。省(或區)政府衛生部門負責執行衛生法規和政策，同時管理本省區衛生方面的醫生評價、機構評審、資金分配和使用、醫院規劃、處方藥治療、醫護質量、針對特定人群的津貼、出診治療價格和支付標準等其他事務[4]。區域性衛生理事會負責協調部門利益、進行執法管理、按照省區政府的計劃和規劃定期向醫院撥款，支付獨立行醫者的醫療服務費用、制定區域衛生發展規劃等[5]。 省(或區)政府是整個醫療保障體系的核心和支柱，擔負著分配衛生資金、控制衛生費用、管理衛生機構和保障衛生服務的重要職責，是連接聯邦政府衛生部和區域性衛生理事會的樞紐。

2.3 信息技術

加拿大醫療保險信息化水平處于世界領先地位，其醫保信息化的研究機構是加拿大健康信息研究所(Canadian Institute for Health Information,CIHI)，由聯邦政府、省政府和地方政府共同成立，主要工作是建立衛生數據庫、開發醫保信息系統、制定醫保評價標準、收集和發布醫保信息等[6]。不同省份都有專門負責地方衛生信息化的專業機構，例如安大略省衛生與長期醫護部就通過確定衛生發展戰略、采集居民就醫數據、確定居民健康指標、制定衛生政策法規、建立醫療數據模型等途徑建立起了可持續發展的公共醫療體系[7]。

2.4 信息資源管理

加拿大政府將信息資源視為重要的戰略資源并將此作為政府信息資源管理的重要組成部分,聯邦政府機構必須以秘密保護的方式來管理信息。信息資源管理的主要目的包括:促進社會平等，優化信息共享機制；確保創建、獲取或維護相關、可靠和完整的信息；將政策、計劃和服務演變過程中的決定和決策過程進行存檔，確保信息共享。加拿大于1987年發布了信息管理政策文件《政府信息集團財政管理》(Treasury Board Management of Government Information Holdings)，2003年5月發布了《政府信息管理政策》(Policy on the Management of Government Information)等新的政府信息管理政策文件[8]，依據文件指導政府的信息管理方針和各級政府管理人員的主要責任和義務。

3 加拿大醫保系統已有法律規定

3.1 《加拿大衛生法》

《醫療保健法》與《住院保險與診斷服務法》合并后的《加拿大衛生法》是加拿大政府向各不同層次醫療保險計劃提供財政支持的依據[9]。按照《加拿大衛生法》，全民醫療保健制度包含5大基本原則：一是全民性，醫療保健覆蓋全體國民，不考慮人種和個人收入狀況；二是全面性，醫療保健項目必須包括醫院和獨立行醫者所提供的所有必需醫療服務；三是可及性，必須使患者能得到便利的醫療服務，不得對患者設置費用方面的障礙；四是可轉移性，必須確保居民離家旅行或從加拿大的一個地區遷居到另一個地區時，仍然可以享受到醫療保健；五是公共管理，保健計劃必須遵循非營利原則，由政府衛生部門來管理和經營。聯邦政府負責制定并組織實施這些全國性醫療保健的基本原則。該法還包括兩個特殊條款和兩個條件：兩個特殊條款主要是限制病人自已為醫療服務付費；兩個條件要求省區政府每年向聯邦政府報告患者年均付費的總體情況，同時要求省區政府公布聯邦政府對其的轉移支付。對于未能遵守《加拿大衛生法》要求的，聯邦政府可以扣壓部分或全部向該省區提供的轉移支付資金[10]。

3.2 《魁北克住院保險法》

該法要求醫院向被保險人提供合同范圍內的免費醫療服務，患者需要自己負擔政策規定中不包含的服務項目費用，此類費用可以向私人保險公司申請補償。在魁北克省，醫療保健保險覆蓋包括跨省遷移的所有居民。各省通過簽署跨省協議，解決各省之間在付費方式和保險標準上的差異。因此，一個省的居民可以在其他任何省享受醫療保健保險待遇。在加拿大，國民所需的基本醫療服務項目全部納入公共醫療保險范圍，基本醫療服務完全通過政府提供的醫療保險計劃得到滿足，私人/商業醫療保險與公共醫療保險形成互補關系，主要提供醫學需要之外的醫療健康服務。

3.3 信息安全保密規定

2000年加拿大頒布《個人信息保護和電子文件法》，全面規定了私營企業在收集、使用和披露個人信息中的行為準則。該法為商業化經營的個人誠信機構、個人信息供應商、交換個人信息的機構、個人信息使用機構等的活動建立了法律規范。加拿大各省在此法的總體框架下出臺了本省的具體安全規定，如安大略省在2004年出臺了《個人健康信息保護法》、薩斯喀徹溫省出臺了《健康信息保護法案》、亞伯達省出臺了《健康信息法案》等。2008年加拿大出臺了《E-Health法案(個人健康信息獲取和隱私保護)》[11]，強調只有在與衛生信息庫的建設目的和使用方法相一致時，才能對個人健康信息進行采集和使用；只有在本法案允許的條例或與衛生信息庫建設目的一致的情況下，才可對衛生信息庫中的個人信息進行發布[12]。加拿大隱私專員辦公室是加拿大聯邦的個人信息保護機構。

4 加拿大系統互聯互通已有標準規范

4.1 信息編碼標準

CIHI使用信息編碼標準來提高加拿大醫療信息的一致性和準確性，主要包括疾病分類編碼(如ICD-10-CA,CCI,ICF)，病例組合標準(如CMG,DPG,CACS)和臨床數據標準[13]。 其中，病例組合標準著重于對患者的臨床統計、服務監管等方面。CIHI利用這些標準來分析不同類型患者的醫療和服務需求，優化資源組合，有助于醫療機構對服務進行規劃和管理。隨著信息編碼標準的細化，醫療決策范圍逐漸增大，數據量逐漸增多，對數據的準確性和有效性提出了更高的要求。CIHI為保證信息的及時性和準確性，形成了一整套嚴格的數據質量標準。

4.2 數據質量標準

數據質量對于政策的出臺和政策效果的評估具有至關重要的作用，隨著數據量的增加和決策職能的拓展，對數據質量的要求不斷提高。加拿大在2005年出版了《數據質量框架》，主要包括數據質量周期、數據質量文檔、數據質量評估工具等內容，著重介紹了數據質量的評價標準和工具、分析報告的框架、元數據的編制方法等，共包括5個維度58個詳細指標。該法案自實施以來取得了良好的效果，對醫療保險的數據質量標準起到了規范性作用，在2009年進行了修訂和完善，對于提高加拿大的醫療保險信息質量發揮了重要作用。

4.3 醫療機構信息系統管理標準

數據管理是提高數據質量、確保資金安全、加強決策支持的基礎和前提。在數據管理和報告標準方面，CIHI制定了醫療機構信息系統管理標準,包括工作量評估、標準化指標和統計賬戶等內容，主要用于收集、管理醫療機構的臨床數據和財務數據等。各省根據本省的特點和居民的需求可制定針對本省的數據管理標準，例如安大略省就形成了健康保健報告標準(Ontario Healthcare Reporting Standards，OHRS)標準，主要制定相關的財務和統計數據的收集和報告框架[14]。

5 我國醫療保障制度發展現狀

5.1 法律法規的權威性不足

加拿大等發達國家的經驗表明，高效的法律法規保障是衛生信息化發展的基礎和前提。我國衛生信息化發展缺乏法律法規的有效保障，目前存在法律法規建設滯后、不健全，缺乏相關配套政策和實施細則，數據信息安全等問題。應借鑒加拿大醫療保險在立法保障方面的有益經驗，嚴格區分和界定聯邦政府和省區政府在權力和責任方面的邊界，同時結合中國人口多、地區差異大等特點，建立全國性的立法體系，結合地區發展特點在保障地區發展創新性和積極性的基礎上建立省(區市)的政策法規和具體實施辦法。

5.2 衛生數據標準體系不完善

與發達國家相比，我國衛生信息化標準體系建設不健全，醫療信息化程度不高，衛生數據標準不足，缺乏符合我國發展階段和醫保制度的醫藥衛生信息化標準體系。由于衛生數據標準體系不完善，導致醫院信息系統重復開發率高，建設標準和技術規范滯后，醫院業務流程缺乏指導規范，各個衛生機構獨立開展業務，衛生信息系統分割、信息分散、連續性差，無法移植和推廣，數據共享和交換更是難以實現。從而導致資源的大量浪費和閑置，衛生信息化建設成本增加，效率降低，嚴重阻礙了醫院和我國衛生事業發展，限制行業內部的信息共享、交流和開發利用，形成大量“信息孤島”問題，給衛生信息部門間的溝通交流和信息共享帶來障礙，降低信息資源配置的效率。

5.3 信息安全標準不高

信息安全標準是醫療保險信息化有效運行的守門人，加拿大十分重視國家的信息安全，出臺了保護信息安全的法律規范和制度框架，各省也在國家標準的基礎上針對本省實際情況做出了相應規定。我國針對信息安全的立法十分缺乏，沒有針對信息安全的管理、標準等方面的具體法律文件，導致實際工作中的執行力不強、法律效力不高、有效性不足等問題，制約工作的順暢有序開展。

5.4 衛生專業人才供給不足，技術創新能力有待提高

人才是推動衛生事業發展的基本要素之一，目前我國衛生信息領域的專業人才面臨數量不足、質量不高、培訓較少、技術缺乏、創新能力不高等問題，尤其是技術和醫學專業的綜合性人才嚴重缺乏。因此，人才短板成為制約衛生信息化發展的主要障礙之一。主要原因一方面是由于對衛生信息專業人才的培養機制不健全，資金投入不足，培養體系缺乏統一有效的規劃；另一方面是由于國家、單位對衛生信息人才的重視程度不夠，個人對職業發展缺乏規劃等。

6 加拿大醫保信息系統對我國的啟示

6.1 堅持制度全面性、多樣性和銜接性的充分整合

加拿大醫療保障制度的主要特點是全民性的覆蓋范圍，居民有同等獲得醫療服務的機會。目前我國醫療保障制度涉及部門較多，業務系統繁雜，體系結構比較單一，層次性不足，制度之間的銜接不明顯，不能滿足不同層次的醫療服務需要[15]。應借鑒加拿大社保制度的多樣性設計，使所有人都有獲得醫療服務的同等機會，既使大部分人擁有社會保障，又能滿足特殊的就醫需求，建立一個由政府主導、信息部門負責、專業機構參與、覆蓋全民、一體化的醫療衛生體制[16]，實現區域衛生信息聯動的工作機制和制度安排。

6.2 明確劃分醫療保障制度中各級政府的責任，做到分工有序、各負其責

聯邦政府和省政府的責任關系一直是加拿大醫療保障制度發展的主體。加拿大醫療保障法律制度包括聯邦立法和省立法，但聯邦政府負責提供部分資金，主要由各省自己負責。我國衛生信息化基礎相對薄弱、人口基數大、醫療機構參差不齊，所以需要在衛生行政部門統一指導下，調動多方力量，密切配合、部署和指導，明確界定政府責任范圍，劃清中央政府與地方政府的責任關系，科學界定政府和市場在醫療保險信息化方面的責任和地位，創建一套符合我國發展特色的衛生信息系統管理模式，同時轉變政府職能，有效建立更科學、更高效、更完善的醫保信息系統。

6.3 完善醫療保障制度立法，規范制度運行機制

健全的立法是加拿大醫療保障制度正常運行的基礎和前提。加拿大立法明確規定了公民獲得社會資源的平等權利，界定了聯邦政府與省政府在醫療保障管理上的責任和義務，同時保證每一項醫療保障計劃都有相應的法律支持。我國黨的十八大報告中明確提出了信息化作為我國“四化”發展目標的重要內容，可見信息化已經成為推動我國持續快速發展的有效動力和發展方向；同時，國務院辦公廳印發的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》(國辦發〔2015〕14號)中也提出要積極利用云計算、物聯網、移動互聯網和大數據等信息化技術優化醫療衛生服務和管理模式。因此，我國應該健全醫療保障法規和條例，提高醫療保障制度的權威性，避免出現制度實施過程中的隨意性行為和違規行為，以確保居民在平等的原則下享受全民醫療待遇，使基本醫療保險惠及所有符合條件的居民[17]。

6.4 培養專業的醫療衛生人才，進一步提高醫療保障的管理和服務效率

加拿大主要通過社會工作教育的方式來培養既有公平、公正和正義價值理念，又具有責任心和專業技能工作的專業人才，以保證醫療保障制度的實施效果。但是目前我國雖然參與醫療保障事業的人員數量不斷增多，但是醫療服務人才的整體水平還有待提高，專業技術人員尤其是中高級技術人員偏少。應該加大專業院校的發展力度，定期舉辦各類培訓和加強與專業機構的合作，建立科學的人才培養機制，形成專業化、高水平的醫療服務團隊，培養一批既具有醫學專業知識，又兼具信息技術和管理能力的專業人才，積極從各渠道吸納人才，充實衛生信息化專業人才隊伍。

7 結語

我國的醫療保險制度經過多年的發展，形成了由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度組成的基本醫療保障體系，醫保信息系統標準和網絡基本形成，醫保信息系統制度建設范圍不斷拓展。我國醫療保障制度在適應經濟發展和保障居民醫療服務需求方面發揮了重要作用，但是隨著經濟社會的發展和改革進入深水區，醫療保障制度越來越難以適應社會主義市場經濟的發展和居民的就醫服務需求，亟需借鑒國際經驗改革醫療保險制度。希望本文研究能夠起到拋磚引玉的作用，使更多研究者關注我國醫療保險制度的完善。

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Research on Policy and Legal Norms of the Medical Insurance System in Health Informatization Environment——the experience and enlightenment form Canada

GUOLin,LIYa-zi,WANYan-li,LEIXing-yun,

InstituteofMedicalInformation，ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

In the background of health informatization, the paper introduces the policy and legal norms of medical insurance system in Canada, summarizes its advanced experiences, analyzes the main problems existed it in Chinese medical insurance system, discusses the experience and enlightenment of Canada, so as to provide references for medical insurance information system construction and policy making in China.

Health informatization；Medical insurance system；Policy；Legal norms

2015-04-10

郭琳，博士，助理研究員，發表論文12篇。

國家社會科學基金項目“流動勞動力醫療衛生服務可及性研究”(項目編號：13CRK014) 。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.04.003