中山大學提高醫學生實踐教學質量的實踐與成效

王淑珍肖海鵬王庭槐嚴 勵

（1.中山大學醫學教務處，廣州 510080；2.中山大學醫學部，廣州 510080）

·臨床教學·

中山大學提高醫學生實踐教學質量的實踐與成效

王淑珍1肖海鵬1王庭槐2嚴 勵1

（1.中山大學醫學教務處，廣州 510080；2.中山大學醫學部，廣州 510080）

針對目前臨床教學資源不足、臨床訓練機會少、臨床帶教標準欠規范、教師教學水平不一、考核體系不規范等問題，本文以中山大學為例，概述了學校構筑高水平臨床模擬平臺、培養高素質臨床師資、優化“三段式”臨床考核、統一臨床實踐教學標準、加強實踐教學質量過程控制等系列做法及取得的成效，強調了實踐教學必須早臨床、多臨床、反復臨床，以期為同類院校的醫學生實踐教學提供經驗借鑒。

醫學教育；三基三嚴；三早；三賽；三新；實踐教學

隨著新的《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、醫療侵權使用舉證責任倒置等的提出，醫學院校的臨床實踐教學面臨著越來越大的困境，直接在病人身上操作的傳統實踐教學模式逐漸面臨著嚴峻的挑戰[1,2]。如何強化實踐教育，保證醫學本科生得到充分的臨床技能訓練，是全球醫學教育界共同面對的挑戰。針對這一問題，中山大學根據建設“文理醫工各具特色、融合發展、具有廣泛國際影響的世界一流大學”的發展目標，借鑒國（境）外醫學教育經驗，結合校情，秉承“三基、三嚴、三早”教育傳統，進一步優化臨床實踐教學體系，深化以“三新、三賽”為主要載體的臨床教學活動，完善臨床“三段考”，堅持早臨床、多臨床、反復臨床，保障了臨床實踐教學質量的提高，現將一些具體措施與成效簡介如下，供同行參考。

1 臨床實踐教學所面臨的主要問題

（1）臨床實踐教學資源不足，臨床實踐訓練機會少：患者的維權意識增強，出于規避醫療風險的需要，實習教師難于讓實習生較多地參與到醫療活動。

（2）臨床帶教標準欠規范，帶教水平不

一：帶教教師畢業于不同的院校，日常的醫療工作繁忙，缺乏較系統的臨床帶教能力的培訓，帶教標準欠規范，帶教水平參差不齊。

（3）臨床教學過程監管不到位，考核體系不規范：臨床醫院的教學組織機構不健全，缺乏有效的過程監管，在入科教育與管理、出科考核體系等方面薄弱。

2 針對主要問題，所采取的對策

2.1 構筑高水平臨床模擬平臺，拓展臨床實踐教學空間，解決臨床教學資源不足的問題

中山大學投入4000萬元分3期建設了高水平的中山大學臨床技能中心，2009年，該中心被評為國家級實驗教學示范中心，獲英國愛丁堡皇家外科學院、香港外科醫學院外科基地認證，是國家醫師資格實踐技能考試廣州考區考試基地，華南地區第一家美國AHA心臟協會授權的心血管急救培訓機構。目前，該中心已成為本科生教學、臨床技能培訓、各類臨床考試的重要場所：每學年承接730名學生共約45批次診斷學教學；860余名學生共約380批次見習教學；460余名學生共約45批次的畢業考前強化技能訓練……中心還將技能類項目課程化，開設了《臨床模擬技能訓練》、《災難醫學》、《腔鏡基本操作技能》等生動、情境感強的課程并出版教材，使醫學生能夠在非常逼真的病房環境中接觸到各種“危、重、急癥”等，并在課堂環節中開展多次的模擬技能訓練，使其操作技能及臨床思維能力不斷提高[3]，建立了虛擬-動物-大體-臨床的實踐技能教學模式。

在模擬教學中全程滲透對人文素質、溝通能力的培養，克服模擬教學中只見“病”不見“病人”的不足，充分利用模擬中心的走廊和示教室的墻壁等，將飽含人文教育元素的掛圖張貼并細化到各課程教學大綱中，使學生不但學會醫病，更學會如何在情感上尊重病人、關愛病人，理解生命、關愛病人，真正為患者負責，為其步入床邊實習教學打下良好基礎，減少醫患矛盾，減少在病人身上操作時的“失誤率”，降低實踐教學風險。

2.2 開展“教學基地月”活動

以培訓師資和開展教學比賽活動為主要載體，讓各教學單位間“比學趕超”，培養高素質臨床師資，解決醫院教學水平層次不齊與教學標準不統一的問題。經過多年的實踐，收獲了一批熱心教學、教學水平高的臨床教學基地教學骨干[4]，積累了一批優秀的培訓專家，也規范了臨床實踐教學標準。

2.2.1 堅持開展面向臨床教學基地的“三新”（新思想、新方法、新理念）活動11期 每年11月為教學基地月，具體做法是：由學校醫學教務處組織國（境）內外醫學教育專家、各附屬醫院的資深臨床專家，對各教學基地醫生開展專題講座、模范帶教互動演示等多種形式培訓。至今，30多所教學醫院的4000余名帶教醫生接受了培訓。另一方面，醫學教務處每年給各臨床教學基地設立基地建設專項費，根據需求，分批改造基地示教室、圖書資料、學生宿舍，贈送教材給基地，派教師定期對口扶持基地教學、與教師、實習生座談等。對表現突出的基地教師，由學校聘任為優秀兼職教師，較好地激勵了教師對臨床教學的積極性，提高了教學水平。經建設，教師教學水平提高，實習生對教學醫院的教學滿意度逐年增加。

2.2.2 開創并堅持9期“三賽”（中青年教師中英文授課大賽、臨床教師教學技能比賽、實習生技能大比武）活動，以賽促教 臨床教師教學比賽含3個層次：副高病例討論、主治教學查房、住院醫指導操作。通過三賽，增強了各單位領導和廣大醫務人員的教學意識和對教學的重視度，提高了臨床教師的教學意識和帶教能力，規范了臨床教學標準，也涌現了一批優秀的評委——臨床教學各環節教師的導師。學校對“三賽”獲獎者在晉升中給予適當的傾斜[5]，在赴美國、英國、加拿大、澳大利亞、瑞典、德國及香港、臺灣地區的培訓計劃中優先考慮，至今已有50余名獲獎教師赴美國、

加拿大等地進行教學技能培訓；每年特別設立臨床師資培訓項目40萬元，對臨床骨干教師進行醫學人文、臨床模擬技術應用等專題培訓。每年暑假，選送教學骨干參加協和醫學院舉辦的雙語師資培訓等。

2.2.3 實施帶教教師教學資格準入制并堅持帶教隊伍培訓制度化 醫學教務處明文要求，具備資質的教師經崗前培訓方可參加見習帶教和實習帶教；對上臨床理課、實踐教學的教師資格，有明確的年資、職稱和教學培養等規定。對新開課的教師，帶教前均要求其預講，主管教學領導和教學督導指導其預講、甚至多次預講，直到解決專家提出的問題后，達到講課要求方可授課；每輪見習帶教教師的輪換均采取新舊交叉的原則，避免整批老師的更換，見習老師更換前進行教學情況交接班，形成了良好的“傳、幫、帶”傳統，保證了教學質量的穩定，也培養了教學的梯隊。

通過“三新三賽”教學活動，中山大學醫學教育的優良傳統得以代代繼承，并在新的時期不斷創新，發揚光大。

2.3 早臨床，多臨床、反復臨床

立足早字，贏得時間與空間，盡早培養醫學生的職業價值感[5]，解決臨床實踐學習的源動力不足、臨床技能訓練機會不足的問題，多臨床、反復臨床，確保過硬的臨床實踐技能。

2.3.1 早臨床 包括低年級醫學生寒暑假回家鄉醫院的預見習活動，新生軍訓期間心肺復蘇等急救技能訓練兩種形式。近15000人次醫科生參與了預見習。預見習旨在通過早期觀察病人、觀察醫生、觀察醫院，早期感受和領悟醫學職業與臨床工作特點，加強職業教育和職業使命感的培養。這已成為八年制學生的必修課程、五年制醫學生選修課。預見習指南和考核標準均出臺。新生軍訓期間心肺復蘇等急救技能訓練已開展6期，旨在及早強化醫學生角色意識，增強職業使命感和社會責任感。每年有5000人接受訓練。受益學生2.5萬人次。目前已推廣到非醫學生。

2.3.2 多臨床、反復臨床 有創性的技能項目訓練、部分不適合在病人身上操作的項目，要求反復在模擬人身上操作直至熟練，見習、實習教學堅持以床邊為主，密切聯系臨床病例，保證每小組學生不超10人，嚴格實行臨床實習“借假”制度，缺多少補多少，確保臨床實踐時間充足，堅持每周病例討論與夜查房制度。畢業考后一個月，畢業生回醫院再次實踐選科訓練，強化臨床技能培訓。

2.4 統一臨床實踐教學

由醫學教務處管理部門通盤組織和整體統籌臨床教學任務，統一安排，統一過程管理要求，統一帶教標準，解決各醫院教學標準不統一的問題，最大限度保障各附屬醫院臨床教學的同質化：由醫學教務處定期組織各教學醫院集體備課（理論、見習和實習帶教教師均參加），統一培訓帶教教師、統一教學內容和要求、統一命題和統一考試等；由醫教處定期組織督導到各醫院檢查教學情況，收集各醫院的教學情況，并適時做出反饋；由醫教處或附屬醫院定期組織醫院間、附屬醫院與其對口負責的教學醫院間，開展以臨床教學示范為主的師資培訓等；由醫學教務處定期將有更新內容的教學管理制度、教學質量標準及時發放給醫院，確保各醫院的教學和教學管理，按照統一的規范有序進行，保證了教學質量的同質化。

2.5 優化臨床“三段考”模式

由醫學教務處統一組織，解決實踐教學考核標準不統一的問題。也借以統一的考核要求、教學目標，導引不同實習醫院的教學質量同質化。中山大學醫科堅持 “三段考”已經15年，多維、科學、客觀地評價臨床教學效果，提升了醫學生對臨床實踐學習的積極性，引導學生更主動學習。

三段考是指臨床理論課程結束后的理論聯考、見習后的實習前資格考、實習結束后的畢業綜合考。通過上一級考核，才能進入下階段學習。三個階段考試的命題、審題、監考、改卷由學校統一組織。其中，臨床實習資格考（也稱第二階段）在臨床見習結束后進行，以理論考和客觀結構化(OSCE)方式進行，全面考核

學生基本理論、技能、醫學人文、臨床思維能力及解決臨床實際問題能力。畢業綜合考在臨床實習結束后，組織學生從實習點回來后，統一在學校進行，考前還強化培訓臨床技能和臨床理論，與國家執業醫師資格考方式接軌。連續8年來，學校本科畢業生參加國家執業醫師資格考通過率居國內前3名。

2.6 健全實踐教學管理制度與質量標準

加強實踐教學質量過程控制，解決實踐教學質量不統一與過程監控相對不足的問題。臨床教學階段是培養臨床醫生應具備的最核心能力——臨床綜合技能的關鍵階段。在“全球醫學教育最低基本要求”、“醫學教育國際標準”及“中國醫學教育標準”中，對醫學教育實施過程的每一個環節和出口質量都提出了綱領性的建議與客觀化的標準，但對臨床實踐技能的標準與質量，一直都未有統一標準[6]。基于此，學校組織醫科專家多輪論證，制（修）定了39項醫學教學管理制度與臨床各環節的教學質量標準，細化了臨床教學各項目的考核評分表，要求各醫院根據這些統一的管理制度、教學標準開展教學。

另一方面，醫學教務處要求各醫院實施教學全程質量監控：首先是常態的教學質量監控要貫穿在整個臨床教學過程，質量監控人員由主管教學院長、教學行政部門、教學督導、資深教師和學生等多層次人員構成；其次是要求院領導干部實施“五個一”工程，即：各學院、醫院的中層干部參與教學，參加1次理論課的聽課、帶1次教學查房、主持1次教學病例討論、擔任1次大型考試命題專家或技能考官、赴基地指導1次教學。最后，要求在醫院定期召開的全院教學工作會議中，主管教學院長或教研室主任進行教學工作總結，并匯報下一年度教學工作計劃；總結教學情況和成績，提出存在問題，指出進一步改進的方向和措施，實現教學的持續改進。通過以上措施，較好地保障了實踐教學管理的規范性、統一性。

2.7 定期邀請外籍教授為醫學生授課

與國際知名大學定期開展實習交換生，讓學生盡早感受到跨文化的教學魅力[7]，為將來走向國際醫療衛生市場打下基礎。學校每年邀請英、美、法、德等國的50余名外教為本科生授課，指導教學查房和帶教見、實習，同時也作為培養本校師資的重要手段，教師旁聽、觀摩參與討論，納入正常教學工作量。學校已與英國伯明翰大學、格拉斯哥大學、美國印第安納大學、美國貝勒醫學院等國外院校簽署交換實習生計劃，與港澳、四川大學、浙江大學、中南大學等院校交換實習生，每年實習交換生約60名。交換生回國后，還組織“East to West”交流活動，讓更多沒有機會交換的學生分享國外學習體驗。通過上述，擴大了學生的國際化視野、提高其跨文化交流的能力。

系統的實踐保障了中山大學醫科高質量醫學人才的培養：連續8年醫科畢業生通過國家執業醫師資格考成績穩居全國前三名，通過率超出全國平均水平40%；連續4年以總分第一名獲全國高等醫學院校大學生臨床技能大賽特等獎，實現歷史“四連冠”。來自英美德等20所國外院校、協和等國內35所院校的100多名專家到訪學習，也對學校臨床教學實踐教育取得的成績給予高度評價，改革經驗在國內30多場會議上進行專題交流，得到很好的推廣。

我們體會到：臨床技能教學是項系統工程，高水平的教學平臺，高素質的師資隊伍，高強度的實踐訓練，高科學的評價體系，高標準的管理制度缺一不可。臨床實踐持續質量的改進是永恒的話題。在當今醫學教育改革的滾滾洪流中，學校將進一步優化目標，深化改革，規范管理，提高質量，培養高素質的醫學人才，為廣大民眾的幸福生活保駕護航。

[1]張國偉.臨床實踐教學的困境及對策[J].基礎醫學教育，2011，(8)：741-743.

[2]劉學政，高書杰.高等醫學院校臨床教學面臨的困境與對策研究[J].遼寧醫學院學報(社會科學版)，2007,(1):1-4.[3]李大蓉，賈建國.臨床技能培訓問題的初探[J].中國高等醫學教育，2003，(5)：45-46.

[4]王淑珍，肖海鵬，王庭槐，等.中山大學卓越醫師教育培養計劃的實踐與成效[J].中華醫學教育雜志，2013，33(2)：183-187.

[5]王庭槐.堅持“早正嚴實”教學指導原則著力培養合格臨床醫生[J].中華醫學教育雜志，2010，30 (6)：828-830.

[6] Kanle H.Global standards and accreditation in medical education: a view from the WFME[J]. Acad Med，2006，81(12s)：s43-48.

[7]王庭槐，王淑珍，陳慧.中山大學醫學本科教育國際化的探索與實踐[J].中國大學教學，2010，(10)：27-29.

Practices and effects of improving the practice teaching quality for medical undergraduates in Sun Yet-san University

Wang Shuzhen1, Xiao Haipeng1, Wang Tinghuai2, Yan Li1
(1. Dean's office of medical education, Sun Yet-san University, Guangzhou 510080, China;2. School of Medicine, Sun Yet-san University, Guangzhou 510080, China)

Aiming at the existing problems in clinical teaching of medical undergraduates, such as inadequate teaching resources, limited clinical training opportunities, clinical teaching lack of standards, mixed teachers' teaching levels and nonstandard evaluation systems, this article takes an example of Sun Yet-san University to introduce its practices and effects, including the construction of high-level clinical simulation platform, the cultivation of high-quality faculty, the optimization of "three-stage" clinical assessment, the establishment of uniform standards for practical teaching, and the enhancement of quality control during teaching process. The whole quality improvement program highlights the benefi cial guideline of early, adequate and repeated clinical practices.

medical education; three "basic" and three "strict"; three "early"; three teaching competitions; three new concepts; practical teaching

10.3969/j.issn.2096-045X.2015.02.013

2015-08-06）

（本文編輯：高健）

2013年省級教改資助項目:協同創新，全面提高高校醫學教育教學質量

王淑珍，博士,副研究員，中山大學醫學教務處，研究方向：高等醫學教育管理。Email：wangshzh@mail.sysu.edu.cn