顱內非典型畸胎瘤樣／橫紋肌樣瘤的影像學表現（附6例報道）

沈文婷，沈全力，喬中偉

1978年，惡性橫紋肌樣瘤首次被描述成一種兒童侵襲性腎臟腫瘤[1]。Rorke等[2]描述了一種由橫紋肌樣細胞組成的中樞神經系統腫瘤，類似腎臟橫紋肌樣瘤。這種新的腫瘤由橫紋肌樣細胞、原始神經外胚層細胞伴間質和上皮成分構成，命名為非典型性畸胎瘤樣／橫紋 肌 樣 瘤（atypical teratoid／rhabdoid tumor，AT／RT）。AT／RT組織學上不同于畸胎瘤，因為它沒有生殖細胞標記[3]。AT／RT是首個確認有腫瘤抑制基因的兒童腦腫瘤，大部分AT／RT有整合酶相互作用分子1（integrase interactor 1，INI1）基因突變或缺失[4]。原發AT／RT是一種罕見的，高度惡性的中樞神經系統（central nervous system，CNS）腫瘤。在兒童原發性CNS腫瘤中占1%～3%，占3歲以下兒童CNS腫瘤的6.7%[5]。本文回顧性分析6例AT／RT患者的影像學表現，由于組織學及影像學表現相似于原始神經外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）和 髓 母 細 胞 瘤（medulloblastoma，MB），所以AT／RT常被誤診。AT／RT預后差，所以在小兒顱內腫瘤中，AT／RT是一個重要的鑒別診斷。需要積極手術及進一步輔助治療。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2010年10月-2014年6月經病理和免疫組化證實為原發性顱內AT／RT的患者6例。其中男5例，女1例。年齡16個月～3歲，平均2.05歲。臨床癥狀和體征包括頭痛、嘔吐、昏睡、激惹、肢體乏力、步態異常等。

2.檢查方法

6例患兒均用10%水合氯醛口服，劑量1mL／kg，待其熟睡后行影像檢查。其中3例行CT平掃和增強及MRI平掃，3例行MRI平掃和增強。CT掃描采用GE Lightspeed 64排螺旋CT機，層厚5mm，層距5mm，對比劑采用歐乃影0.2mL／kg，增強前后掃描。MRI采用西門子Magnetom Avanto 1.5T磁共振機，使用頭顱矩陣線圈。進行軸面和矢狀面FLASH T1WI，軸面TSE T2WI、T2TIRM Dark-Fluid和DWI平掃。DWI由SE-EPI序列獲得，在3個正交梯度方向采取b值0和1000s／mm2。平掃后經靜脈注入對比劑，行矢狀面及軸面FLASH T1WI掃描。

3.圖像分析

圖像由2名影像醫師分析并最終達成一致，確定腫瘤部位、大小、密度或信號特點、強化方式及瘤周水腫。在CT及MRI各序列圖像上腫瘤密度或信號強度同正常未受累的灰質比較而得。如果病灶內含腦脊液樣信號，或者MRI信號不同于腦脊液，但CT呈水樣密度，且增強后無強化，則認為病灶含囊變成份。當病灶在平掃T1WI上出現高信號，而在相應平掃CT上未見鈣化，則考慮為瘤內出血。瘤周水腫分為0度、Ⅰ度（水腫范圍小于同層面腫瘤面積10%）、Ⅱ度（水腫范圍達同層面腫瘤面積10%～50%）、Ⅲ度（水腫范圍達同層面腫瘤面積50%～100%）和Ⅳ度（水腫范圍大于同層面腫瘤面積）[6]。每個病灶在增強圖像上有強化的確定為實質部分。測量ADC值時，在選定層面對應增強圖像手工勾畫病灶實質部分，感興趣區面積范圍（56～2531）mm2。每個病灶各取3個層面測量，取均值。

結 果

1.影像特點

AT／RT影像表現見表1。4例病灶位于幕上，1例位于幕下，1例為幕上幕下多發病灶。病灶最大徑從30mm到96mm不等，平均59mm。3例病例CT圖像顯示病灶實質部分平掃呈高密度，增強后強化明顯（圖1）。2例病灶內有散在斑點樣鈣化。1例位于左側額顳葉的病灶侵蝕了鄰近額骨，左側冠狀縫增寬。所有病例MRI圖像T1WI呈等信號或略低信號，T2WI呈等或略高信號（圖2），T2TIRM Dark-Fluid呈等或略高信號，伴出血者可見T1WI高、T2WI低信號影。4例病灶有局部出血。6例病灶均有囊變，3例位于腫塊邊緣，其中2例為多發；另3例位于腫塊中央。3例有瘤周水腫，其中1例為Ⅲ度水腫，2例為Ⅰ度水腫。增強MRI病灶實質部分重度強化5例（圖2），中度強化1例。DWI腫瘤的實質部分皆呈高信號（圖2、3），囊變部分為低信號。6例病灶實質部分ADC平均值為（0.70±0.12）×10-3mm2／s。1例病灶發現時即有柔腦膜種植轉移。另有2例患者術后隨訪MRI時可見復發征象，其中1名患者術后1個月復發，另1名患者術后8個月復發并柔腦膜轉移（圖3）。其余患者未隨訪。

圖1 男，2歲，右側顳葉AT／RT。a）CT平掃示右側顳葉巨大不均質腫塊（箭）。伴有鈣化、出血、囊變，病灶周圍明顯水腫，中線左移；b）CT增強示腫塊實質部分明顯強化（箭）。

表1 6名兒童顱內AT／RT影像特點

圖2 男，2歲，左側腦室AT／RT。a）軸面FLASH T1WI示左側腦室信號混雜的腫塊（箭），腫塊實質部分呈等信號，中央信號不均，可見較高信號，及部分低信號，提示中央囊變及出血。病灶周圍輕度水腫；b）軸面TSE T2WI腫塊實質部分呈等信號（箭），中央信號不均，可見高低混雜信號（短箭），提示中央囊變及出血；c）增強矢狀面FLASH T1WI示腫塊實質部分強化明顯（箭），圍繞中央囊變出血呈環帶狀；d）增強軸面FLASH T1WI示腫塊實質部分強化明顯（箭），圍繞中央囊變出血呈環帶狀；e）DWI示腫塊環狀強化部分呈高信號（箭），中央出血囊變呈不均勻高信號（短箭）。

2.組織病理學

本組病例的病理表現：小圓細胞，胞漿豐富，細胞核顯著，分裂相易見。3例病灶內可見出血，2例病灶內可見壞死。

討 論

原發性AT／RT是一種罕見的具有侵襲性的兒童胚胎腫瘤，可以發生在中樞神經系統的任何部位。據報道腫瘤最常發生的部位為幕下腦內[7-9]，發生于幕上的多見于年齡稍大的兒童[2-3，9]。發現病灶時也可以是顱內多發的，體現了腫瘤通過腦脊液播散的傾向[7-8，10]。本組病例病灶位于幕上的多于幕下，1例病灶累及幕上與幕下。本組病例患者平均年齡＜3歲（平 均2.05歲），與 文 獻 報 道 相 符[4，6，8，10]。6例 病 例中，男孩為主，男女比5∶1。

AT／RT的臨床表現取決于病灶部位與發病年齡。＜3歲的孩子通常表現為非特異性的癥狀和體征，例如嘔吐、嗜睡、激惹、體重減輕、頭圍增大及生長受限。年長兒童常表現為增加的顱內壓或局部體征、顱神經麻痹、頭痛和偏癱[11]。

AT／RT的影像表現缺乏特異性。病灶通常較大。CT顯示病灶密度混雜，有囊變、出血、鈣化。平掃腫瘤實質成分呈高密度。MRI圖像上T1WI／T2WI均以等信號為主，可見有囊變、出血，信號表現混雜，表現為出血的病例對照病理結果，其一致性為75%。病灶強化不均勻，實質部分強化明顯。以上表現均與文獻報道相符[6-8]。3例病灶表現為中央囊變，其中1例MRI增強可見周圍有環帶狀的明顯強化（圖2），與之前研究描述的MRI強化形式相仿[7-8，10]。瘤周水腫表現不一，文獻可見類似報道[6，8，15]，可見病灶周圍 水腫并無明顯特異性。此前多個研究報道了病灶邊緣出現囊變[7-8，11]，在本組病例中占50%。但腫瘤囊變的位置無特異性。1例位于左側額顳葉的病灶侵蝕了鄰近硬膜及顱骨，這也反映了腫瘤侵襲性的本質[10]。AT／RT有腦膜播散的傾向，已見于文獻報道[5，10，11]。所以MRI檢查時增強掃描是必要的。有報道稱AT／RT預后差的相關因素即是MRI有腦膜播散的征象[9，15]。而腦膜播散通常與患者年齡小有密切關系[9]。

圖3 男，3歲，左側小腦及橋小腦角AT／RT。a）術前軸面TSE T2WI示位于左側小腦及橋小腦角的不均勻信號腫塊（箭），部分呈等信號，一旁可見囊樣高信號。腦干及四腦室受壓右移。周圍可見輕度水腫；b）術后軸面TSE T2WI示四腦室（箭）及雙側橋小腦角內結節樣等（短箭）信號灶；c）術后DWI示四腦室（箭）、雙側橋小腦角（短箭）多發結節灶，分別呈等信號及較高信號；d）術后DWI示小腦結節灶（箭），呈高信號；e）術后DWI示右側顳枕葉（箭）、四疊體池結節灶（短箭），呈高信號；f）光鏡下示典型的橫紋肌樣細胞，嗜酸染色的胞漿和偏心的細胞核及顯著核仁（箭，HE染色，×400）。

Meyers等[9]提出AT／RT的DWI呈不均勻高信號，在ADC圖像上為低信號，即腫瘤擴散受限，提示腫瘤細胞密度高及高核質比。Rumboldt等[12]報道2例AT／RT腫瘤ADC值分別為0.55×10-3mm2／s與0.63×10-3mm2／s。Koral等[13]研究的6例AT／RT腫瘤的平均ADC值是（0.55±0.06）×10-3mm2／s，范圍（0.45～0.60）×10-3mm2／s。本組6例AT／RT的平均ADC值（0.70±0.12）×10-3mm2／s，范 圍（0.58～0.89）×10-3mm2／s。與文獻報道雖有重疊，但數值偏高，考慮為測量儀器不同及腫瘤信號混雜而造成不一致。

需要和AT／RT鑒別的是PNET／MB[7，14]。由于AT／RT放化療效果差，生存時間通常在1年左右，后者則為十余年[10]，所以誤診會導致錯誤的治療并影響預后。臺灣一項研究表明AT／RT倍增時間比MB或惡性膠質瘤短[6]。PNET／MBs典型者發病年齡為兒童中期，5～7歲，平均年齡6歲[11，13]，比AT／RT患者年齡中位數16.5個月大[2]。在3歲以下小兒中AT／RT和PNET發病比例為1∶3.8，而在其它年齡組中比例為1∶11[3，7]。影像學表現幕下AT／RTs常起源于小腦，其位置常偏中線，比MBs更傾向鄰近橋小腦角生長，在本組病例中位于幕下的腫瘤都累及了橋小腦 角。而PNET／MBs大 部 分 起 源 中 線 附 近[5，7]。MBs起源于小腦蚓部，向四腦室內生長。MBs很少見到因腫瘤效應使四腦室受壓移位的改變。幕下PNET／MBs傾向于較均質的實質性腫塊，而幕上PNET同AT／RT相似，為不均質腫塊，有較高的鈣化和出血概率[13，15]。但AT／RT病灶邊緣常有囊變，病灶內出血也較PNET更多。依靠DWI鑒別AT／RT與PNET／MB是 困 難 的[12，13]。AT／RT和PNET／MB的高細胞密度，導致DWI均表現為高信號，而AT／RT的高信號更不均勻。Rumboldt及Koral K報道的PNET／MBs平均ADC值分別為（0.66±0.15）×10-3mm2／s[范圍（0.48～0.93）×10-3mm2／s]和（0.47±0.16）×10-3mm2／s[范圍（0.27～0.83）×10-3mm2／s][12，13]。本組6例AT／RTs平均ADC值（0.70±0.12）×10-3mm2／s[范 圍（0.58～0.89）×10-3mm2／s]與之前研究報道的范圍有所重疊。

小腦星形細胞瘤和室管膜瘤也是后顱窩的常見腫瘤，但均多見于較大兒童。典型小腦星形細胞為邊界清晰的囊性腫瘤伴有強化的壁結節，不伴有柔腦膜轉移。惡性星形細胞瘤則有壞死和出血，鈣化和轉移不常見。典型室管膜瘤起源于四腦室底部，通常向腦室側孔及枕骨大孔延伸，且為不均質的腫塊。幕上室管膜瘤位于側腦室和三腦室，位于腦實質內則罕見。且無論是AT／RT還是MB，其ADC值均明顯比這兩種腫瘤低[12，13]。

AT／RT確切的診斷還有賴于病理，典型病灶內見橫紋肌樣細胞，為偏心圓核伴顯著核仁和膨脹的嗜酸性細胞，也可以為小的紡錘形細胞伴卵圓形核或者是大的細胞伴邊緣皺縮的細胞核[2]。腫瘤成分多樣，故其免疫組化結果復雜，EMA、Vim、SMA表達較有意義，INI-1表達陰性有特異性，即使未發現橫紋肌樣細胞，也可與PNET／MB鑒別診斷[11，13]。

由于本病罕見，本組病例較少，但其影像表現仍體現了AT／RT侵襲性的本質。所以當發現嬰幼兒腦腫瘤較大、有囊變、出血、腦膜轉移及低ADC值時，應考慮到AT／RT的診斷。

感謝放射科楊皓瑋醫生和病理科陳蓮主任提供部分患者資料。

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