臨床病史、X線和MRI三者結合對肉芽腫性乳腺炎的診斷

郭吉敏，劉鵬程，阮繼銀，曹滿瑞，趙弘，陸瑋，朱志軍

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種少見的非哺乳期無菌性炎性病變，又稱為肉芽腫性小葉性乳腺炎、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、乳腺瘤樣肉芽腫，臨床觸診及X線與乳腺癌極為相似，容易誤診[1-3]。本文就臨床病史、X線及MRI三者結合診斷GM的價值進行探討，以期提高對該病的術前診斷，為臨床治療方案的選擇提供依據。

材料與方法

1.一般資料

搜集2011年1月-2014年6月，在本院術前兩周同時行MRI檢查及乳腺X線檢查患者共635例，其中乳腺X線診斷GM患者11例，乳腺MRI診斷GM患者15例。經手術病理證實的GM患者14例，其余621例患者病理均證實為非肉芽腫性乳腺炎（包括浸潤性導管癌、乳頭狀瘤、葉狀腫瘤以及巨大纖維腺瘤等病理類型），14例GM患者的年齡為27～43歲，平均年齡34.1歲，均以乳腺腫塊就診，部分患者有短期內腫塊明顯增大史，伴或不伴壓痛。

2.方法

X線檢查：采用美國Holigic公司的數字化鉬靶乳腺攝影機進行，常規取斜位（MLO）及頭尾位（CC），必要時部分患者加拍局部點壓攝片或加照內、外側位片或切線位片。

MRI檢查：患者俯臥，雙乳自然下垂，同時做雙乳檢查。常規序列包括雙乳橫斷面快速自旋回波（TSE）T1WI、T2WI脂肪抑制序列，矢狀面TSE T2WI脂肪抑制。層厚4mm，無間隔掃描。擴散加權成像在動態掃描前進行，采用單次激發自旋回波序列，軸位掃描，TR 5000ms，TE 77ms，激勵次數6，層厚5mm，擴散敏感系數b＝0，800s／mm2。采用3DTHRIVE序列行雙乳動態增強掃描，對比劑為釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量0.1mmol／kg，采用NEMOTO高壓注射器，由肘靜脈注入，流率2.0mL／s，對比劑團注結束后靜脈注入10mL生理鹽水。首先掃描蒙片，對比劑注入后20s開始動態增強掃描，連續掃描7期，每期掃描時間為51s，掃描完畢后進行減影。

乳腺X線及MRI診斷均由兩名5年以上乳腺診斷經驗的高年資醫師采用雙盲法閱片，意見不一致時進行協商統一。

3.統計學分析

應用SPSS 17.0統計學軟件進行分析。乳腺X線、乳腺MRI及三者相結合診斷GM的靈敏度、特異度、漏診率、陽性預測值、陰性預測值應用計數資料的卡方檢驗進行。

結 果

1.臨床病史

635例患者中經病理證實為GM的14名患者年齡為27～43歲，平均年齡34.1歲，均為育齡期婦女；除1名患者為未婚未育外，其余患者均已婚已育，且末胎距發病時間為1～10年，平均3.2年；所有患者均無外傷史；1名患者曾患哺乳期乳腺炎；2名患者曾有長期服用短效避孕藥史；病史12d～10個月；8例病灶位于左乳，6例位于右乳，質地較硬／實，邊界不清（12／14）；乳頭內陷患者2例；同側腋下可觸及腫大淋巴結4例，觸診與乳腺癌難以分辨，其中13例患者臨床誤診為乳腺癌。在我們臨床病史的回顧性分析中發現，GM均為育齡期婦女，并且末胎距發病時間比較短，范圍相對廣泛，對于此類患者我們應該將GM作為診斷的一種可能性。

2.乳腺X線表現

635例患者乳腺X線診斷結果與病理結果的對照見表1。依據美國放射學會的乳腺X線影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data system，BIRADS）對病理證實的14例患者的X線進行分析，BIRADSⅠ類2例，雙乳未見明顯異常；BI-RADSⅢ類2例，局限性非對稱致密，考慮肉芽腫性乳腺炎可能（圖1）；BI-RADS 4a7例表現為局限性非對稱致密；范圍相對較大，累及兩個象限或更大范圍；BI-RADS 4c3例，2例表現為稍高密度腫塊，邊界不清，1例伴結構扭曲。其它征象：乳頭內陷4例，鄰近皮膚增厚2例，皮下脂肪層渾濁2例，同側腋下淋巴結腫大3例。所有患者均不伴有惡性鈣化征象。

表1 乳腺X線對GM的診斷結果與病理結果的對照

3.乳腺MRI表現

635例患者乳腺MRI診斷結果與病理結果的對照見表2。MRI對乳腺的診斷包括病灶的定位及大小、征象描述。對病理證實的14例患者的MRI進行分析，8例患者位于左乳，6例位于右乳，多位于外上象限（10／14），體積大者可跨象限分布（10／14）。腫塊樣強化3例（圖2），非腫塊樣強化11例。腫塊直徑3.2～5.6cm，邊緣不規則，邊界欠清；T1WI呈等信號及稍低信號，T2WI呈高信號，信號欠均勻，增強掃描呈明顯不均勻強化，內部可見多發大小不等的環形強化區，時間-信號強度曲線（TIC）為Ⅱ型；DWI為明顯高信號，ADC圖信號減低。非腫塊樣強化11例，病灶沿導管分布的段樣強化2例，部分可見小囊腔形成，TIC為Ⅰ型和Ⅱ型。DWI為高信號，ADC圖信號減低。大部分病灶呈區域性或多發區域性分布（9／14），內部強化不均勻，部分可見大小不一的環形強化（7例），跨越2個及以上象限的10例。DWI呈高低混雜信號，以高信號為主。時間信號曲線Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型1例。其它征象：乳頭內陷4例，鄰近皮膚增厚或乳暈區皮膚增厚4例，皮下脂肪層呈網格狀改變4例，同側腋下淋巴結腫大4例，血供增加14例，增強前T1WI單側導管高信號2例。

表2 乳腺MRI對GM的診斷結果與病理結果的對照

4.X線、MRI以及三者結合對GM診斷價值分析

三者結合對635例患者診斷結果與病理結果的對照見表3。三者結合對GM進行綜合分析，在MRI診斷正確的10例基礎上又增加了2例GM的檢出。這2例患者均為育齡期婦女（分別為32歲和36歲），距末胎哺乳時間1.5年和3年；乳腺X線表現為局限性非對稱致密，乳腺MRI表現為非腫塊樣的強化結節呈段樣分布，其內未見小膿腔形成。三種診斷方法價值的比較見表4，三者結合對GM診斷的敏感性、陽性預測值及陰性預測值明顯提高（P值分別為0.00、0.00、0.01、0.01），漏診率顯著降低（P＝0.00）。

圖1 乳腺X線及MRI圖像，27歲，產后3年，觸診右乳內側可及一質硬腫塊，邊界不清，表面不光滑，活動度差，右腋下可及2枚腫大淋巴結。a）內側呈局限性非對稱致密。

圖2 a）T2WI序列右乳中央區信號不均勻，可見數個高信號區，邊緣呈等信號；b）T1WI序列對應T2WI高信號區呈低信號，邊緣呈稍高信號；c）DWI序列對應T2WI高信號區呈高信號，邊緣呈低信號；d）動態增強掃描右乳中央區見一不規則形腫塊，強化不均勻，內部見數枚環形強化，壁厚薄不一；e）MIP見右乳血管較對側稍增多；f）病灶實性成分時間-信號曲線呈Ⅱ型。

表3 三者結合對GM的診斷結果與病理結果的對照

表4 X線、MRI以及三者結合對GM診斷價值的比較

討 論

1972年Kessler[4]首次報道乳腺肉芽腫性乳腺炎，引起臨床關注。GM是乳腺的非干酪樣壞死局限于小葉的肉芽腫性病變，呈多灶性分布，小葉末梢導管或腺泡大部分消失，葉內有多種炎細胞浸潤，以嗜中性粒細胞為主，另有淋巴細胞、上皮樣巨噬細胞及巨噬細胞等，常可見微膿腫形成。

GM的病因不十分清楚，病變組織中找不到病原菌，使用抗生素治療無效，可試用潑尼松治療[5]；部分研究者認為與原發性或繼發性高泌乳素血癥等體內激素失衡[6]，以及感染、創傷、化學刺激引起的小葉肉芽腫炎癥有關。另外，GM可能與棒狀桿菌、霉菌和放線菌感染等有關[7]。GM一旦確診，治療上一般選擇病變部位手術切除或切除活檢聯合激素治療，部分患者可有復發，需再次進行手術治療[8-10]。本組患者在術后1～3年隨訪期間未見復發征象。

本研究中患者均為育齡期婦女，以乳腺腫塊就診，無痛或輕微痛，發生于單側乳腺，常可跨越象限分布，但以外上象限居多，末胎距發病時間平均3.2年，腫塊質地硬／實，邊界不清，前方常與皮膚粘連，后方可與胸大肌粘連，可伴同側腋下淋巴結腫大，可伴乳頭內陷，但乳頭溢液不常見，臨床特征與文獻報道一致[11，12]。傳統乳腺X線檢查9例患者表現為局限性非對稱致密，部分患者可伴或不伴皮膚增厚及脂肪層渾濁等征象，結合臨床觸診，與乳腺癌及慢性非哺乳性乳腺炎的鑒別診斷較為困難，但是不論GM表現為非對稱性致密還是腫塊樣病變，其密度多呈中等或接近腺體密度，與同等體積乳腺癌比較，其密度要低。MRI多表現為非腫塊樣強化，強化不均勻，伴微膿腫形成時可見環形強化，分布以區域性或多發區域性分布為主，常跨越象限，血供增多。筆者在回顧性分析中發現GM的MRI的強化形式可以多種多樣，可能與其所處的發展時期，炎性反應程度和纖維化成分等方面有關。炎癥初期，炎細胞開始浸潤、聚集，膿腔尚未形成時，強化表現為沿導管分布的片樣強化；進一步發展形成以小葉為中心的肉芽腫后可表現為卵石樣強化；當病灶范圍進一步擴大膿腔形成時，可見沿導管分布的節段性、區域性非腫塊樣強化或腫塊樣強化，其內可見環形強化。臨床中常發現多種影像征象同時存在，提示病變處于不同病理時期。MRI診斷GM的過程中最重要的鑒別診斷是與乳腺癌，本研究中9例患者在T1WI序列常呈多發類圓形的等／低信號；T2WI及DWI序列呈高信號，周圍水腫導致病變的范圍在T2WI序列大于其它序列，增強掃描呈多發環形強化，這是GM較為特征性的MRI表現。但是當微膿腫尚未形成，GM表現為腫塊時，邊緣往往不規則，強化不均勻，與乳腺癌的鑒別困難，本組研究中就有2例腫塊樣強化誤診為乳腺癌，但是結合臨床病史，育齡期婦女末胎距發病時間1.5年和3年，以及X線表現局限性非對稱致密，與臨床觸診不符等特征，不難診斷為GM。

綜上分析筆者認為臨床病史、X線及MRI三者結合能夠提高對肉芽腫性乳腺炎的靈敏度，特異度，陽性預測值及陰性預測值（P值分別為0.00、0.00、0.01、0.01），顯著降低GM的漏診率（P＝0.00）。臨床工作中此類患者要高度懷疑GM的存在，但確診需病理進一步證實。末胎距發病時間10年以內育齡期婦女，以腫塊就診，腫塊體積較大，活動度差，不伴有紅熱腫，部分可伴有壓痛，抗生素治療無效；乳腺X線表現為局限性非對稱致密或陰性，與臨床觸診不相符；MRI表現為跨象限分布的非腫塊樣不均勻強化，內部可見多發環形強化，動態增強掃描時間信號曲線呈Ⅱ型。

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