MRI在胎盤侵犯術前診斷中的價值

陳婷，張晶，張玉東，王小寧，洪汛寧

胎盤侵犯（placenta invasion）是指胎盤絨毛侵犯子宮肌層，甚至穿透漿膜層。根據胎盤組織侵犯肌層的深度，分為胎盤粘連（placenta accreta，PA）、胎盤植入（placenta increta，PI）及胎盤穿透（placenta percreta，PP）[1]。胎盤植入甚至穿透肌層時，人工剝離胎盤時易發生產后大出血，造成較高的子宮切除率，嚴重危害產婦及胎兒生命[2]。因此術前正確診斷胎盤侵犯，并評估胎盤侵犯深度，選擇合適的手術時間及手術方式，對降低圍產期的死亡率至關重要。

MRI可以多平面成像，具有較大視野和較高軟組織分辨率，可以顯示胎盤的結構、信號以及與肌層的關系，尤其是后壁胎盤以及超聲懷疑胎盤侵犯而不能確診的病例，成為B超重要的補充檢查手段[3]。

本文回顧性分析了46例產前懷疑胎盤侵犯患者的MRI圖像、MRI序列和成像方位，探討MRI在胎盤侵犯以及侵犯深度中的診斷價值，并分析MRI征象的診斷價值。

材料與方法

1.患者資料

筆者搜集了2011年10月-2014年9月產科懷疑胎盤侵犯而行胎盤MRI檢查的46例孕婦資料，平均年齡為32.8歲（20～46歲）。所有患者均在我院隨訪并進行剖宮產手術，娩出46個胎兒，無胎兒或產婦死亡。

2.胎盤侵犯及侵犯深度的判斷標準

若患者因產后大出血而行子宮切除，根據術后病理，胎盤組織植入肌層者診斷為胎盤植入，穿透至漿膜層診斷為胎盤穿透。若患者未行子宮切除術，則根據手術記錄，胎盤與肌層粘連，不能自行娩出，需人工剝離胎盤者，診斷為胎盤粘連；若胎盤與肌層致密粘連，分離困難，剪除可疑植入組織病理證實胎盤絨毛侵犯子宮肌層診斷為胎盤植入；術中發現胎盤組織穿透至漿膜層，甚至與膀胱或周圍臟器致密粘連，診斷為胎盤穿透[4，5]。如胎兒娩出后，胎盤順利娩出，無胎盤分離困難者為對照組。

3.儀器設備

46例患者均采用1.5TMRI檢查儀（GE，HDxt，GE，USA），八通道腹部相控陣線圈，所有患者均未注射對比劑，膀胱處于半充盈狀態，采取仰臥位檢查，不能耐受的患者可采取左側臥位。掃描范圍從橫膈到會陰。采集序列包括：①軸面、矢狀面和冠狀面T2WI 2DFIESTA序 列。TR 3.5ms，TE 1.5ms，層 厚6mm，層間距0.5mm，視野36，矩陣256×256；②軸面、矢狀面和冠狀面屏氣單次激發序列BH SSFSE T2WI：TR 1800ms，TE 80ms，視野42，層厚6mm，層間距2mm，矩陣256×324；③軸面、矢狀面T1WI LAVA序列：TR 400ms，TE 8ms，視野40，層厚4mm，層間距1mm，矩陣356×220。掃描時間在30min之內。

4.MRI圖像分析

提示胎盤侵犯的MRI征象包括：T2WI上胎盤內結節狀低信號帶；胎盤與子宮肌層之間條狀低信號帶局部顯示不清；胎盤內信號不均勻；子宮下段局部膨隆。提示胎盤穿透至膀胱的MRI征象是膀胱頂后壁幕狀吊起或膀胱壁形態不規則，信號不均勻；胎盤與盆腔其他臟器間境界不清提示胎盤穿透至鄰近臟器[6]。

所有MRI圖像均由兩位從事婦產科MRI影像診斷＞5年的影像科醫師獨立閱片，對所有患者MRI圖像是否出現上述征象進行評估，判斷有無胎盤侵犯；若懷疑胎盤侵犯需進一步區分侵犯的深度（粘連、植入或穿透）。意見相同時采取一致的結果；意見不同時邀請第3位從事影像診斷＞10年的醫師進行評判，采取2：1的結果作為最終的標準。影像科醫師對患者手術及病理結果并不知情。

兩位醫師在觀察MRI圖像時，需同時記錄顯示胎盤植入最佳的序列（FIESTA／SSFSE）以及最佳的掃描方位（冠狀面／矢狀面／軸面），并記錄圖像質量（優良／一般／較差）和診斷的信心（60%／80%／100%）。MRI圖像清晰，無偽影，對比度佳，分辨力高，信噪比高，標準的矢狀面、冠狀面及軸面，判斷為圖像質量優良；圖像偽影重，對比度、信噪比、分辨率差，成像方位不標準的圖像則判為質量較差。

5.統計分析

以手術記錄和病理作為金標準，計算MRI診斷胎盤侵犯的敏感性、特異性；根據胎盤侵犯的深度，分別計算MRI診斷胎盤粘連、植入和穿透的敏感性。使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗計算MRI征象在胎盤侵犯和無胎盤侵犯組中是否具有差異性。使用kappa檢驗比較兩位閱片者的一致性，采用Landis和Koch分類標準，依據κ值將兩者的一致性由弱到強分為5級：0.00～0.20，微弱；0.21～0.40，弱；0.41～0.60，中度；0.61～0.80，高度；0.81～1.00，極強。統計軟件采用SPSS19.0（Chicago，USA），以P＜0.05作為差異具有統計學意義的標準。

結 果

1.患者的手術-病理結果

46例術前懷疑胎盤侵犯的產婦，4例因產后大出血切除子宮，病理證實3例為胎盤穿透（1例胎盤穿透至左側子宮角，2例穿透至膀胱），1例胎盤侵犯宮頸。42例成功保留子宮。

根據手術記錄和術后病理，證實胎盤粘連者14例，胎盤植入肌層者17例，胎盤穿透者3例，無胎盤植入者12例。

2.術前MRI圖像質量、胎盤侵犯及MRI征象分析

兩位閱片者一致認為61%的MRI圖像質量優良，滿足診斷要求；11%的MRI圖像一般，基本滿足診斷要求，9%的圖像較差，可能影響診斷的準確性。兩人一致認為SSFSE序列是最優的MRI檢查序列（66%），其次是FIESTA（24%）序列；一致認為最有價值的MRI成像方位是矢狀面（72%），其次是冠狀面（11%），最后是軸面圖像（5%）。兩位閱片者診斷信心是80%和100%的病例數分別為80%和67%。

兩位醫師診斷有無胎盤侵犯、侵犯深度、圖像質量、診斷信心，最優檢查序列以及成像方位一致性檢驗的κ值詳見表1。

表1 κ值的比較

對圖像質量、診斷信心以及術前診斷均達到了中度-高度的一致性（κ值為0.478～0.739）。術前MRI正確診斷了34例胎盤侵犯患者中的27例，將12例無胎盤侵犯患者中的4例誤診為胎盤侵犯。MRI診斷胎盤侵犯的敏感度和特異度分別為79.4%和66.7%（表2）。

MRI正確診斷17例胎盤植入肌層中的12例（圖1），3例胎盤穿透中的1例（圖2），14例胎盤粘連中的4例（圖3，表3）。診斷胎盤粘連、植入和穿透的敏感度分別為28.4%，70.6%和33.3%（表4）。

圖1 孕婦，29歲。術前MRI診斷為胎盤植入，術后證實胎盤植入肌層，未穿透漿膜層。a）T2WI（SSFSE）序列矢狀面示子宮下段前壁胎盤與肌層間境界不清（箭）；b）子宮后下壁向外膨隆（箭），胎盤內信號不均勻。

圖2 孕婦，34歲。術前MRI診斷胎盤穿透，術后病理證實穿透至膀胱。a）T2WI（SSFSE）序列矢狀面示胎盤內信號不均勻，胎盤與膀胱頂壁境界不清晰（箭）；b）T2WI橫斷面示胎盤與膀胱間脂肪信號影消失，膀胱壁受侵犯（箭）。

圖3 孕婦，35歲。T2WI（SSFSE）序列矢狀面圖像示完全性前置胎盤，胎盤與子宮肌層間低信號帶消失（箭），術前診斷為胎盤植入，術中證實，胎盤與肌層粘連，剪除部分粘連組織送病理，符合胎盤粘連。

圖4 孕婦，35歲。T2WI矢狀面示胎盤局限性向下膨隆，與膀胱間境界不清，膀胱壁毛糙欠光整，術前MRI診斷為胎盤穿透至膀胱可能，術后證實胎盤植入肌層（箭）。

圖5 孕婦，35歲。T2WI（SSFSE）矢狀面示完全性前置胎盤，胎盤內見結節狀、斑片狀低信號帶（箭），且胎盤與肌層間條狀低信號帶顯示不清，術前考慮胎盤植入，術后亦證實為胎盤植入。

圖6 孕婦，20歲。T2WI（SSFSE）序列矢狀面示子宮下段膨隆，胎盤與肌層間條狀低信號帶消失，胎盤內信號不均勻，子宮下段膨隆，術后證實為胎盤植入。

表2 胎盤侵犯的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值 （%）

表3 胎盤粘連、植入和穿透與手術／病理金標準之間的對照分析

表4 胎盤粘連、植入和穿透的各值比較 （%）

提示胎盤侵犯的MRI征象中，胎盤與肌層間低信號帶缺失在胎盤侵犯與無胎盤侵犯者間差異具有統計學意義（P＝0.027，圖3）。胎盤與肌層間條狀低信號帶缺失的陽性預測值為83.95%，敏感度為76.5%。子宮下段膨隆的陽性預測值可達100%，但是敏感度僅為23.5%（圖4）。同時出現胎盤與肌層間低信號帶缺失和T2WI上結節狀低信號帶征象時，胎盤植入的陽性預測值達到92.3%，但是敏感度僅為35.3%（圖5）。同時出現胎盤與肌層間低信號帶消失和子宮下段膨隆時的陽性預測值為100%，但是敏感度僅為23.5%（圖6，表5）。

討 論

胎盤侵犯是引起產后大出血的重要原因[1，2]。術前正確診斷胎盤侵犯并判斷侵犯深度，采取預防性髂內動脈／子宮動脈栓塞輔助剖宮產可明顯減少產后大出血，降低子宮切除率[7]。隨著MRI快速掃描技術的發展，MRI在產前胎盤侵犯的風險評估中發揮重要作用[8，9]。文獻報道MRI診斷胎盤植入的敏感度為38%～100%，特異度為55%～100%[10-15]。本文顯示MRI診斷胎盤植入的敏感度和特異度分別為79.4%和66.7%，與文獻報導相符。MRI診斷胎盤植入meta分析文章也對胎盤侵犯的敏感度、特異度等指標進行了綜述[16，17]。D＇Antonio[16]報道了胎盤植入的敏感度和特異度分別是94.4%和84%。Meng等[17]報道了MRI診斷胎盤植入的敏感度和特異度是82%和88%。本文MRI診斷胎盤侵犯的敏感度和特異度低于上述meta分析的數據，可能是部分文獻報道有前置胎盤和剖宮產手術史的患者才做MRI檢查，導致敏感度和特異度偏高。

我們進一步分析了術前MRI在判斷胎盤侵犯深度方面的價值。根據胎盤絨毛與肌層的關系，又將胎盤侵犯分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透[1，6]。MRI正確診斷了14例胎盤粘連當中的4例和17例胎盤植入中的12例，3例胎盤穿透的1例，MRI診斷胎盤粘連、植入和穿透的敏感度分別為28.4%、70.6%和33.3%。胎盤粘連的敏感度僅為28.4%，說明目前MRI很難區分胎盤粘連和植入／穿透。胎盤植入肌層后，出現子宮下段膨隆和胎盤信號不均勻等征象，MRI上易于發現并診斷，敏感度提高到70.6%。本文胎盤穿透僅3例，術前誤診了2例（1例誤診為無胎盤植入，1例誤診為胎盤植入），究其誤診原因，1例患者因左側子宮角處有子宮肌瘤剜除病史，局部肌層薄弱而導致胎盤穿透至漿膜層，由于孕晚期子宮體積明顯增多，冠狀面、矢狀面和軸面圖像均顯示欠清而誤診為無胎盤植入。另外1例由于經驗不足誤診為胎盤植入。由于胎盤穿透的病例數過少（僅3例），有待于進一步擴大樣本量，提高結果的可信度。

本文還研究了MRI征象在胎盤植入和無胎盤植入患者中的差異性。Lax等[18]提出了T2WI胎盤內結節狀低信號帶，子宮下段膨隆和胎盤內信號不均勻是胎盤植入特異性MRI征象。D＇Antonio等[14]的meta分析的文章中總結了5個MRI征象對提示胎盤植入具有較高的敏感度和特異度，其中子宮下段膨隆的特異度是90.2%。Riteau的研究中指出子宮下段膨隆在胎盤植入患者中出現率高于無胎盤植入組（P＝0.04），子宮下段膨隆的陽性預測值是85%，子宮下段膨隆聯合T2WI胎盤內結節狀低信號帶的陽性預測值達90%[19]。本文則發現胎盤與肌層間的條狀低信號帶缺失具有統計學差異（P＝0.027），而子宮下段膨隆無統計學差異（P＝0.086）。子宮下段膨隆的陽性預測值達100%，但是敏感度僅為26.5%。胎盤與肌層間低信號帶缺失的陽性預測值和敏感度為83.9%和76.5%。當同時出現兩個征象時，診斷胎盤侵犯陽性預測值達85%～100%，但是敏感度僅為23.5%～50%（表4）。本結果和文獻報道MRI征象陽性預測值相一致，但是敏感度低于文獻報道的結果[19，20]，說明判斷上述MRI征象（如胎盤內信號不均勻，子宮下段膨隆或胎盤與肌層間低信號缺失等），僅是一個定性指標，缺乏一個量化的標準，具有較大的主觀性，和閱片者的經驗相關[21]。

表5 提示胎盤植入的MRI征象的敏感性以及預測值

兩位醫師一致認為T2WI的SSFSE序列在顯示胎盤侵犯以及侵犯深度時優于FIESTA序列，這與Aloma等報道的結果一致。單次激發的SSFSE序列是逐層采集圖像的，可以降低采集過程中母體移動帶來的運動偽影，提高了胎盤與子宮肌層之間的解剖層次，便于判斷胎盤侵犯的深度[22]。矢狀面圖像由于較好顯示胎盤覆蓋于宮頸內口的范圍（中央型／邊緣型前置胎盤）；胎盤與子宮下段以及子宮前后壁肌層的關系，被認為是最佳的成像方式，其次冠狀面，最后是軸面圖像。

有研究認為MRI增強檢查時，胎盤強化程度明顯高于肌層，有利于判斷胎盤侵犯肌層的深度，可以提高診斷的敏感度和特異度[5]。鑒于釓劑（GD-DTPA）可以通過胎盤進入胎兒體內，經尿液排入羊水后經腸道再吸收，可能對胎兒造成不良影響特別是腎臟損傷，因此產前使用對比劑仍存在很大爭議[23]。本文所有胎兒MRI均未采用增強檢查。隨著功能MRI的發展，不需要注射對比劑的DWI成像為胎盤侵犯的診斷開拓了新的方向。Morita等[24，25]認為當b＝1000時，胎盤表現為高信號，子宮肌層表現為低信號；b＝0的圖像則可以區分子宮肌層與周圍脂肪的分界，二者融合的DWI圖像有助于判斷胎盤侵犯的深度。但是報道DWI病例數有限，其臨床應用價值有待進一步研究。

本研究存在以下不足：①樣本量少，尤其是胎盤穿透僅有3例，可能影響結果的判斷。②本文未做B超與MRI的對照研究，在日后前瞻性研究中可以補充相關數據。③子宮切除的病例畢竟是少數，大部分患者均保留子宮，胎盤植入診斷標準依據手術記錄，可能導致誤差。④本文未做胎盤的DWI成像，這將是后續研究的重點。

因此，產前MRI判斷有無胎盤侵犯具有較高的敏感度和特異度，但是進一步判斷侵犯深度（粘連、植入或穿透）時，敏感度較低，MRI區分胎盤粘連或是植入仍是難點。文獻報導的5個胎盤侵犯的MRI征象，均具有較好的陽性預測值，但敏感度低。單次激發SSFSE序列和矢狀位成像是觀察胎盤侵犯的最佳的序列和成像方位。為了提高術前MRI診斷的準確性，需結合患者的高危因素（如年齡＞35歲；剖宮產或疤痕妊娠病史）；B超檢查的結果；必要時輔以DWI成像進行綜合判斷。

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