卵巢卵泡膜細胞瘤MR動態(tài)增強與擴散加權成像的表現(xiàn)特征

黎軍強，黃欣，韋進軍，陳泉樺，鄭菲，林海明

卵泡膜細胞瘤（ovarian thecoma，OT）屬于卵巢性索間質(zhì)腫瘤，發(fā)病率較低，約占卵巢腫瘤的4.3%～6.0%。該腫瘤影像表現(xiàn)缺乏特異性，與卵巢、子宮來源的其他類型腫瘤，尤其是實質(zhì)性腫瘤相似，術前往往易誤診。筆者對30例經(jīng)術后病理確診卵泡膜細胞瘤的患者MRI表現(xiàn)進行回顧性分析，著重探討動態(tài)增強（dynamic contrast enhanced，DCE）及擴散 加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）的征象，旨在提高MRI對本病的診斷準確率。

材料與方法

1.病例資料

本組經(jīng)術后病理證實為卵泡膜細胞瘤患者30例，均為女性。年齡26～68歲，中位年齡為51歲。臨床表現(xiàn)：下腹疼痛、墜脹16例，陰道不規(guī)則出血、經(jīng)量增多或經(jīng)期不規(guī)律10例，體檢發(fā)現(xiàn)4例。所有病例均無MRI禁忌癥，未經(jīng)手術及保守治療。

2.MRI掃描方法

采用3.0TMR超導掃描儀（Verio，Siemens，Germany），使用體線圈，掃描參數(shù)：平掃包括矢狀面T2WI抑脂序列、橫斷面T1WI、T2WI、T2WI抑脂序列、DWI（b值為0，800s／mm2）及應用三維容積式內(nèi)插值法屏氣檢 查 序 列（three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3D-VIBE），增強掃描包括T1WI抑脂序列橫軸面的動態(tài)增強掃描（掃描時間為注射對比劑后每20s掃描一期，共10期）并根據(jù)需要補充及延時期的矢狀面和冠狀面掃描，對比劑使用釓噴酸葡胺，劑量按0.2mL／kg，注射流率2mL／s。FOV為146mm×126mm，掃描范圍自恥骨聯(lián)合下緣至髂動脈分叉，病灶巨大時適當擴大掃描范圍。

3.圖像后處理

掃描結束后，于Siemens Syngo View工作站上選擇病灶及健側(cè)卵巢的感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），采用多點平均采樣，ROI面積為0.3～0.8cm2，像素為84～220。病灶的ROI避開出血壞死區(qū)域，健側(cè)卵巢ROI置于卵巢的中心部位。應用Mean Curve軟件測量兩者的ADC值，并描繪兩者的時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC），計算第1分鐘強化率，第1分鐘強化率按公式（SI post60-SIpre）／SIpre×100%計算，其中SI post60與SI pre為增強后60s和增強前信號強度值，曲線強化峰值時間單位為s[1]。

由2名高年資診斷醫(yī)師分別進行圖像分析與評價。綜合3D-VIBE序列、DWI及常規(guī)平掃序列評價診斷，最終診斷由2名醫(yī)師交叉評價所得。

TIC曲線可劃分為3種類型：按每期20s掃描一次，共掃描10期。將0～60s設定為增強早期，Ⅰ型曲線：病灶呈持續(xù)性強化，未見明顯峰值，即流入型；Ⅱ型曲線：病灶于增強早期快速強化達到峰值，此后信號變化值不超過10%，即平臺型；Ⅲ型曲線：病灶增強早期快速強化達峰值，此后強化快速減退，增強時相內(nèi)超過10%，即流出型[2]。

4.統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0軟件包對所得全部數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示；采用校正t檢驗方法比較病灶與健側(cè)正常卵巢（本組有2例為雙側(cè)發(fā)病除外）MRI的ADC值及DCE第1分鐘強化率。

結 果

1.病變部位、數(shù)目及大小

30例中28例位于單側(cè)卵巢，2例為兩側(cè)卵巢發(fā)病。其中26例呈類圓形，4例呈不規(guī)則團塊狀，邊界清楚，腫瘤大小直徑為3.5～13.1cm，平均直徑8.2cm，24例病灶可見完整包膜，6例病灶部分包膜不完整。

2.MRI平掃征象

30例T2WI呈等或稍高信號，T1WI呈等或稍低信號，T2WI脂肪抑制序列呈高信號（圖1）；其中6例腫塊巨大者（直徑＞5.0cm）于T2WI呈等信號中夾雜片絮狀、條索狀低信號，T1WI呈等或略低信號（圖2），T2WI脂肪抑制序列呈低信號。

3.DWI征象

30例DWI呈高-稍高信號改變（圖1c、2c），部分病灶信號稍混雜，邊緣光整。ADC圖24例呈稍高信號改變（圖2d），6例呈低信號。30例腫瘤所測得ADC值范圍為（1.182±0.65）×10-3mm2／s，健側(cè)正常卵巢ADC值范圍為（1.671±0.225）mm2／s，經(jīng)統(tǒng)計學分析，腫瘤與正常卵巢之間的ADC值差異具有統(tǒng)計學意義（P＝0.000）。

圖1 左側(cè)卵泡膜細胞瘤。a）T2WI脂肪抑制序列腫塊呈稍高信號；b）T1WI腫塊呈稍低信號；c）DWI腫塊呈高信號；d）增強掃描腫塊明顯均勻強化。

圖2 右側(cè)卵泡膜細胞瘤。a）T2WI呈稍高信號腫塊中夾雜片絮狀、條索狀低信號；b）T1WI腫塊呈稍低信號；c）DWI腫塊呈高信號；d）A D C圖腫塊呈稍高信號，夾雜不規(guī)則稍低信號影。

4.DCE征象

通過Meancurve軟件得到病灶ROI的動態(tài)增強信號變化信息，并生成動態(tài)增強曲線。30例卵泡膜細胞瘤病例中24例屬I型曲線（圖3a），6例屬Ⅱ型曲線（圖3b），無Ⅲ型曲線。30例腫瘤第1分鐘強化率95%置信區(qū)間為86.64%～87.99%，其中20例病灶內(nèi)可見裂隙征象，強化不均勻，其內(nèi)條索狀信號影呈持續(xù)性強化。12例巨大腫塊可見片絮狀無強化區(qū)域。健側(cè)卵巢動態(tài)強化方式表現(xiàn)為Ⅱ型曲線，其第1分鐘強化率95%置信區(qū)間為57.76%～65.19%，且全程強化程度明顯低于卵泡膜細胞瘤，經(jīng)統(tǒng)計學分析，腫瘤與正常卵巢之間的第1分鐘強化率差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.000）。

5.病理表現(xiàn)

術中所見腫瘤大體形態(tài)絕大多數(shù)為類圓形實性腫塊，24例病灶可見完整包膜，6例病灶過大，部分包膜不完整。腫瘤內(nèi)均可見斑片狀囊變壞死區(qū)。鏡下所見腫瘤內(nèi)瘤細胞以梭形細胞為主，呈束狀、編織狀排列為主，細胞間質(zhì)較密實，多為纖維結締組織。

討 論

1.卵泡膜細胞瘤的臨床表現(xiàn)與病理

OT為來自卵巢性索間質(zhì)腫瘤的特殊間胚葉組織向卵泡膜細胞分化而形成的腫瘤，大多屬于良性，預后良好，其中1%～5%為惡性[3]。好發(fā)于中老年婦女，多以絕經(jīng)后婦女多見，一般認為它的發(fā)生率占所有卵巢腫瘤的0.5%～1%[4]。本組病例發(fā)病中位平均歲數(shù)為51歲，年齡26～68歲。由于OT屬于卵巢功能性腫瘤，患者多有雌激素水平增高，月經(jīng)紊亂，陰道不規(guī)則流血等癥狀。本組8例病例出現(xiàn)上述月經(jīng)紊亂，16例出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹感等癥狀，另有6例體檢發(fā)現(xiàn)，其中仍多以下腹部疼痛等不適為明顯癥狀。

圖3 實線為腫塊的DCE強化曲線，虛線為健側(cè)正常卵巢強化曲線。a）Ⅰ型；b）Ⅱ型曲線，

病理學上卵泡膜細胞瘤主要有卵泡膜細胞和纖維母細胞構成，瘤細胞以梭形或短梭形為主，交織成漩渦狀、螺紋狀，有較完整的薄膜覆蓋，腫瘤細胞束間可見不同程度的玻璃樣變性，當腫瘤巨大時可出現(xiàn)壞死、囊變及粘液變性[5]。

2.卵泡膜細胞瘤的MRI表現(xiàn)特征

MRI對軟組織有良好的分辨率及多方位、多序列成像等優(yōu)點，是目前判斷卵巢卵泡膜細胞瘤較為準確的影像方法。常規(guī)序列在對診斷卵巢腫瘤有重要價值，但對卵泡膜細胞瘤的診斷仍存在一定局限性。因此結合DCE及DWI可以對卵巢腫瘤的定性診斷有重要意義。而有關卵泡膜細胞瘤的MRI表現(xiàn)，尤其是DWI及DCE表現(xiàn)的相關文獻不多，本研究通過對30例病例回顧性分析，發(fā)現(xiàn)該腫瘤主要的MRI表現(xiàn)特征有以下3點。①平掃征象：本組所有病例均表現(xiàn)為實性軟組織腫塊，T2WI為等或稍高信號，T1WI為等或稍低信號，T2WI脂肪抑制序列呈高信號；24例可見完整包膜；其中6例巨大腫瘤（直徑＞5.0cm）于T2WI可見夾雜片絮狀、條索狀低信號，T1WI呈等或略低信號，T2WI脂肪抑制序列呈低信號，部分病灶T2WI及T2WI脂肪抑制序列內(nèi)可見斑片狀高信號影，與相關文獻報道相符[4]。因為與腫瘤的細胞構成比例有關，當纖維母細胞成分居多時，腫瘤內(nèi)部則出現(xiàn)斑片、絮狀低信號影，這可作為該腫瘤的一鑒別點。瘤體過于巨大，易引起缺血壞死，從而發(fā)生囊變，液體成分增多，甚至有出血、鈣化等多種表現(xiàn)[5]。②DWI征象：本組30例腫瘤在DWI上呈高信號，邊緣光整；所測得病灶的ADC值為（1.182±0.65）×10-3mm2／s，正 常 卵 巢ADC值范圍為（1.671±0.225）mm2／s，腫瘤ADC值低于正常卵巢。說明腫瘤組織內(nèi)部細胞水腫，水分子運動受限，導致腫瘤在DWI上表現(xiàn)出高信號，ADC值減低。另外，腫瘤細胞不斷增殖，高細胞密度使得病灶內(nèi)結合水成分增多，亦可導致DWI信號隨之增高。Rousse和Takeuchi認為，由于卵泡膜細胞瘤含纖維組織較多，其ADC值較低。而惡性腫瘤增殖活躍，細胞數(shù)量多且體積大，排列緊密，使水分子擴散受限，也會導致ADC值降低[6，7]。雖然本組腫瘤的ADC值較正常卵巢ADC值低，但卵泡膜細胞瘤與卵巢惡性腫瘤的實性部分ADC值會有較大重疊，ADC值尚不能作為兩者的鑒別診斷依據(jù)。③DCE征象：通過Meancurve軟件得到腫瘤ROI動態(tài)增強曲線中，Ⅰ型曲線24例，Ⅱ型曲線6例，二者均為持續(xù)性強化，未出現(xiàn)Ⅲ型曲線；24例早期呈輕中度強化，未見明顯峰值出現(xiàn)；6例早期亦呈輕中度強化，可見強化峰值，之后呈現(xiàn)緩升平臺期。隨著時間推移，所有腫瘤增強后期均表現(xiàn)為持續(xù)強化方式，較正常卵巢強化程度高，腫瘤與正常卵巢的第1分鐘強化率95%置信區(qū)間分別為86.64%～87.99%和57.76%～65.19%，二者之間差異具有統(tǒng)計學意義。考慮由于腫瘤細胞內(nèi)卵泡膜細胞與纖維母細胞比例不同所致，卵泡膜細胞成分居多時，腫瘤早期強化不明顯；纖維母細胞居多時，腫瘤早期即可出現(xiàn)輕中度強化。但是，DCE均表現(xiàn)為持續(xù)強化方式，且強化程度高于正常卵巢，說明腫瘤富血供，增殖生長較為旺盛，這是該腫瘤的特征之一，也是有別于乏血供腫瘤的特征，有助于鑒別診斷。當腫瘤瘤體巨大時，會因缺乏血供而引起壞死、囊變的發(fā)生，而液化壞死區(qū)強化不顯著。本組30例均為實性腫塊，大部分病例增強掃描時強化不均，巨大病灶者更為顯著，這與相關文獻相符[8，9]。

3.卵泡膜細胞瘤的MRI鑒別診斷

OT的MRI表現(xiàn)需要與下列疾病進行鑒別。①漿膜下子宮肌瘤：兩者信號均與肌肉等信號接近，但OT增強是呈輕-中度強化，DWI序列以高信號為主，與子宮肌瘤的稍低信號可以相鑒別，而肌瘤與子宮關系密切，強化較明顯。②畸胎瘤：本病信號混雜，瘤內(nèi)脂肪組織是其特征性表現(xiàn)，增強掃描可見不均勻強化，尤其包膜明顯強化，與OT有顯著區(qū)別。③卵黃囊瘤（又稱內(nèi)胚竇瘤）：本病瘤體內(nèi)可見不均勻混雜信號影，可見囊性信號，增強時實質(zhì)部分明顯強化[10]。與OT的輕-中度的強化方式有較為明顯的差異。④卵巢癌：OT的瘤體一般比較大，可以合并腹水（即麥格綜合征），而卵巢癌多表現(xiàn)為不規(guī)則的囊實性腫塊，邊界模糊，增強時實質(zhì)性部分顯著強化，常有腹腔、腹膜、腸系膜的轉(zhuǎn)移，可見大量的腹水[5]。

綜上所述，卵泡膜細胞瘤MRI多表現(xiàn)為包膜完整的軟組織腫塊，T2WI上等、稍高信號，T1WI上等、稍低信號，當瘤體巨大時表現(xiàn)為以實質(zhì)軟組織信號為主的混雜信號，DCE早期呈輕中度持續(xù)強化，后期以Ⅰ型強化曲線為主，其中部分病例為Ⅱ型強化曲線，但所有病例整個增強掃描過程均呈持續(xù)性強化，且高于正常卵巢強化程度，其第一分鐘強化率95%置信區(qū)間為86.64%～87.99%，對鑒別診斷具有較大幫助。DWI序列信號增高，ADC值范圍為（1.182±0.65）×10-3mm2／s，利用ADC值對本病進行定性診斷的價值尚不明確，與本組比例數(shù)偏少，且未與其他腫瘤進行對比研究有關。但是，根據(jù)DCE強化曲線及DWI圖表現(xiàn)特征，結合平掃征象，大部分卵泡膜細胞瘤在術前都能夠得到正確診斷，尤其是DCE表現(xiàn)的持續(xù)性強化特征對定性診斷具有重要價值，DWI所提供的信息能夠為進一步探索該腫瘤與其他卵巢腫瘤鑒別提供研究基礎及方向。

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