原發性脛骨平滑肌肉瘤一例并文獻復習

黎剛，丁國恒，李蘭，王學建

原發性骨平滑肌肉瘤（primary leiomyosarcoma of bone，PLB）是一種罕見的骨的原發性惡性梭形細胞腫瘤。結合PLB的影像學特征、組織學診斷及免疫組化結果分析，可明確該病的診斷及鑒別診斷。

病例資料 患者，女，24歲，右小腿疼痛7個月余，行走時疼痛加劇，于1個月前在當地診所抗炎止痛治療后疼痛緩解。最近3天，右小腿疼痛突然加劇就診，體查右小腿中段壓痛，局部皮溫稍有升高，皮膚無紅腫表現。

右小腿X線檢查示右側脛骨上端見不規則片狀溶骨性骨質破壞區，邊界欠清，其內見斑片狀骨質硬化影，骨內膜增生硬化、毛糙。CT掃描（圖1a、b）示右側脛骨中上段呈溶骨性骨質破壞區，其內見不規則條片狀高密度影，鄰近骨內膜明顯骨質硬化，穿透鄰近骨皮質，其內見條紋狀透光區，軟組織腫塊形成（圖1c、d），病變累及范圍較廣泛。MRI檢查（圖2）示右脛骨中上段髓腔病變為混雜信號影，以等T1長T2信號為主，STIR上呈明顯不均勻高信號，MRI檢查較X線及CT檢查顯示病變的范圍更廣泛，DWI示病變擴散受限，ADC值約1.54×10-3mm2／s，MR增強后病變不均勻明顯強化，囊變區未見明顯強化，軟組織腫塊明顯強化。胸片檢查未見異常表現。

實驗室檢查：白細胞計數（WBC）4.60×10-9／L（正常范圍，4.00～10.00×10-9／L）、中性粒細胞計數3.06×10-9／L、抗-HIV（-）、堿性磷酸酶（IBIL-MK）7.3μmol／L（正常范圍0～18μmol／L）、凝血酶原時間10.8s（正常范圍10.0～14.3s）。

病理結果：（右側脛骨）送檢骨組織中見異型梭形細胞浸潤，梭形細胞中可見較多病理性核分裂。免疫組化結果：梭形細胞 區Vimentin（＋）、SMA（＋）、Caldesmon（＋）、HHF-35（＋）、Calponin（-）、Myogenin（-）、MyoD-1（-）、LCA（-）、ALK（-）、ER（-）、PR（-）、Desmin（-）、CK廣（-）、EMA（-）、MelanA（-）、HMB-45（-）、S-100（-）、血管區域CD34（＋）、Ki-67陽性細胞數約3%。病理結果為平滑肌肉瘤（圖3）。

討論 原發性骨平滑肌肉瘤（primary leiomyosarcoma of bone，PLB）是一種罕見的骨的原發性惡性梭形細胞腫瘤[4]。Evans和Sanerkin于1965年首次報道。1997年文獻中僅有60例報道，2001年僅有113例報道。最近幾年有少量的個案報道。PLB的發病無明顯性別差異。國內文獻報道，發病年齡從12～75歲，平均年齡為32.6歲，與軟組織平滑肌肉瘤的高發年齡40～60歲和其它惡性骨腫瘤的高發年齡15～24歲均有一定差距。長管狀骨的干骺端是原發性平滑肌肉瘤的最常發生部位，其中膝關節周圍長管狀骨者約占60%，尤其是股骨和脛骨好發。也有發生于骶骨、髂骨和上頸椎等報道[2]。關于PLB的組織學起源，目前尚無定論。Fornasier[5]認為骨原發性平滑肌肉瘤的組織來源于骨髓腔內中等營養血管壁中層的平滑肌細胞或脈管周圍的多功能性間葉細胞。Roij等則認為平滑肌細胞由多潛能的間充質細胞或中間細胞（如肌纖維母細胞）轉化而來。臨床癥狀無特異性，最常見為病骨處疼痛，其次為軟組織腫塊及病理性骨折，腫瘤發生轉移較少見，轉移最多見于肺、骨[2]。骨平滑肌肉瘤5年總的和無病生存率分別為59%和41%，總生存率與一般的髓內骨肉瘤50%、尤文肉瘤50%和軟骨肉瘤68%相似[4]。

PLB的典型的X線表現為皮質骨和髓腔的界限不清的不規則溶骨性改變，包括骨溶解、骨滲透、骨內膜侵蝕、微小的骨膜反應[3]。特征性表現為滲透性溶骨性損害，邊界不清，腫瘤沿哈弗氏管生長、侵犯骨皮質，引起輕微或者沒有硬化和骨膜反應，并穿透骨皮質侵及鄰近軟組織。本例中髓腔病變內見較大的條片狀的高密度骨梗死灶，有學者認為在髓腔溶骨性病變中出現骨梗死征象時，有助于PLB的診斷[6]。Rekhi等[5]報道的病例有鈣化和異向編織骨形成，可由孤立的髓內病變擴展累及軟組織。CT對評估腫瘤對骨皮質侵襲和對周圍軟組織累及的廣度有重要價值。CT的典型表現為髓內病變伴隨骨皮質破壞并擴展到周圍軟組織。本例中鄰近骨內膜局部增生硬化，骨皮質見條紋狀骨質破壞區并穿透骨皮質形成軟組織腫塊。CT增強掃描腫瘤實性成分明顯增強。MRI檢查能更好顯示PLB的髓內病變及軟組織受累的程度和范圍。在T1WI上腫瘤病變低于或者等于肌肉的信號，在T2WI上為混雜的高信號，STIR上表現為明顯高信號，Gd-DTPA-T1WI上腫瘤實性成分不均勻明顯強化，與該病例的MRI表現一致。由于MRI軟組織分辨率明顯高于其他影像學檢查方法，對于評估病變的范圍更為準確，對于PLB的腫瘤切除術、截肢或放療的定位更為精準，為臨床手術治療方案提供了最為可靠的影像學依據。

由于PLB是一種罕見的原發性骨腫瘤，最終確診依靠病理學檢查[1]及免疫組化分析。顯微鏡下平滑肌肉瘤細胞大多數呈梭形，少數呈上皮樣，腫瘤細胞排列呈束狀及叢狀。腫瘤細胞中核分裂像多見，并可出現凝固性腫瘤細胞壞死。絕大多數骨平滑肌肉瘤平滑肌肌動蛋白SMA廣泛陽性，對普通肌動蛋白（HHF-35）較不敏感。約50%平滑肌肉免疫組化中Desmin陽性，幾乎所有的腫瘤中波形蛋白Vimentin陽性[3]，部分細胞角蛋白CK陽性，S100蛋白一般陰性。本例中組織學檢查見異型梭形細胞浸潤，梭形細胞中見較多病理性核分裂。免疫組化結果：波形蛋白（Vimentin）（＋）、平滑肌肌動蛋白（SMA）（＋）、鈣 調素結合蛋白（Caldesmon）（＋）、普通肌動蛋白（HHF-35）（＋）、類肌鈣蛋白（Calponin）（-）、肌源性調節蛋白（Myogenin、MyoD-1）（-）、LCA（-）、ALK（-）、ER（-）、PR（-）、結蛋白（Desmin）（-）、角蛋白（CK）（-）、EMA（-）、MelanA（-）、HMB-45（-）、S-100蛋白（S-100）（-）、血管區域CD34（＋）、Ki-67陽性細胞數約3%，病理診斷為骨平滑肌肉瘤。

圖1 右小腿CT檢查。a）CT冠狀面骨窗重建示右側脛骨中上段溶骨性骨質破壞；b）矢狀面骨窗重建示其骨質破壞區規則條片狀的骨梗死，鄰近骨內膜局灶性增生、硬化；c）骨窗CT軸面示病變穿透骨皮質，其內見條紋狀透光區；d）軟組織窗軸面示病變鄰近軟組織腫塊形成。

圖2 右小腿MRI檢查。a）T1WI軸面圖像示右脛骨中上段髓腔病變以等T1信號為主，穿透骨皮質，鄰近軟組織腫塊形成；b）STIR抑脂序列示病變呈高信號；c）DWI序列示病變呈高信號（箭）；d）MR增強T1WI示病變為不均勻明顯強化（箭）。

圖3 標本的病理組織學及免疫組化圖。a）鏡檢示異型梭形細胞浸潤，梭形細胞中見較多病理性核分裂；b）免疫組化染色示鈣調素結合蛋白Caldesmon（＋）。

PLB的鑒別診斷包括發生于骨的惡性梭形細胞腫瘤[1]。①骨的原發纖維母細胞型骨肉瘤，它是最為常見的骨肉瘤（osteosarcoma）之一，該型約占25%[8]，臨床及影像學有其特征，骨肉瘤好發于青少年，以疼痛、腫脹和運動障礙主要癥狀，影像學特征為不規則骨質破壞、腫瘤骨及軟組織腫塊，腫瘤有明顯的骨膜反應，呈皮質旁弧線狀，蔥皮樣致密影，Codman三角等[9]；顯微鏡下除見到異型梭形細胞，免疫組織化學染色梭形細胞不表達平滑肌標記。該患者以疼痛為主，無明顯軟組織腫脹，影像學檢查無明顯軟組織腫塊及骨膜反應，而且腫瘤的梭形細胞表達平滑肌肌動蛋白（＋）、普通肌動蛋白（＋），因此不考慮骨的原發性母細胞型骨肉瘤。②骨的惡性纖維組織細胞瘤（malignant fibrous histiocytoma of bone，BMFH），其影像學診斷及鑒別診斷要點為好發于中老年人，以長骨骨端或干骺部偏側性溶骨性骨質破壞，超過骨破壞范圍的軟組織腫塊、破壞區內粗細不一的骨嵴、骨膜反應少見為特點[7]。BMFH是由梭形、單核及多核異型組織細胞組成，梭形細胞呈車輻狀排列，?？梢娖娈愋偷哪[瘤巨細胞，免疫組織化學染色梭形細胞僅對波蛋白（Vimentin）呈陽性反應，不表達平滑肌標記。該患者是年輕女性，影像學特點是以骨質破壞為主，軟組織腫塊范圍局限，而且腫瘤的免疫組化中平滑肌肌動蛋白（SMA）（＋）、普通肌動蛋白（HHF-35）（＋），可與骨惡性纖維組織細胞瘤鑒別。③骨的炎癥性肌纖維母細胞瘤，在影像學上與骨的血管平滑肌肉瘤相類似。一般炎癥性肌纖維母細胞瘤為良性病變，病理上腫瘤含有豐富的膠原和較少的細胞數量，見梭形細胞，血管壁薄。免疫組化示平滑肌肌動蛋白和波蛋白也為陽性，但鈣結合蛋白陰性[1]，本例免疫組化的鈣調素結合蛋白（Caldesmon）（＋），這點有助于這兩個疾病的鑒別。

[1]燕太強，楊榮利，郭衛，等.脛骨平滑肌肉瘤伴全身多發骨轉移一例[J].北京大學學報（醫學版），2007，39（4）：369-373.

[2]仲召陽，高奉潯，吳曉華.骨原發性平滑肌肉瘤8例臨床病理、免疫組化研究及文獻復習[J].診斷病理學雜志，2001，8（4）：79-81.

[3]荊鵬偉，王立春.原發性骨平滑肌肉瘤診斷與治療的研究進展[J].中國骨與關節雜志，2012，1（3）：289-292.

[4]高振華，尹軍強，孟悛非.原發性骨平滑肌肉瘤的臨床、影像學和病理分析及文獻復習[J].中國醫學影像技術，2012，7（28）：1383-1386.

[5]Rekhi Bharat，Kaur Amrit，Puri Ajay，et al.Primary leiomyosarcoma of bone——a clinicopathologic study of 8uncommon cases with immunohistochemical analysis and clinical outcomes[J].Ann Diagnostic Pathology，2011，15（3）：147-156.

[6]肖志華，張祖建，周鵬.骨原發性平滑肌肉瘤（1例報告并文獻復習）[J].中國臨床醫學影像雜志，2006，17（4）：238-239.

[7]陳平有，杜恩甫，李丹，等.原發性骨惡性纖維組織細胞瘤的影像學分析[J].放射學實踐，2009，24（12）：1341-1344.

[8]蔣智銘，張惠箴，陳潔晴.骨肉瘤的組織學類型[J].臨床與實驗病理學雜志，2004，20（2）：127-130.

[9]周四清，毋凡，王繼峰.骨肉瘤的X線、CT、MRI影像對比診斷[J].實用醫學雜志，2009，25（20）：3467-3468.