血漿D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白水平及血?dú)夥治鰴z測在血栓性肺栓塞臨床分型中的應(yīng)用

陳芳建 王李華 祝超霞 朱慶文 陸 煒

1.浙江省衢州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江衢州324000；2.浙江省衢州市人民醫(yī)院血管外科，浙江衢州324000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，浙江溫州325035

血漿D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白水平及血?dú)夥治鰴z測在血栓性肺栓塞臨床分型中的應(yīng)用

陳芳建1王李華2▲祝超霞3朱慶文1陸 煒2

1.浙江省衢州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江衢州324000；2.浙江省衢州市人民醫(yī)院血管外科，浙江衢州324000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，浙江溫州325035

目的探討血漿D-二聚體（D-D）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平與血?dú)夥治鰴z測在血栓性肺栓塞（PTE）臨床分型中的應(yīng)用，為臨床分型和治療提供參考。方法收集我院2012年6月～2014年9月96例確診為PTE的住院患者，根據(jù)栓塞面積分為兩組：大面積栓塞組（A組）42例，非大面積栓塞組（B組）54例；同期健康體檢33例作為對照租，分析三組的血漿D-D、CRP和血?dú)夥治鼋Y(jié)果。結(jié)果A、B組和正常對照組比較：兩組中血漿D-D和CRP水平明顯高于對照組，PO2明顯低于對照組，且B組中PCO2也明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與B組比較：A組中血漿D-D、CRP、PCO2較B組升高，PO2較B組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三項(xiàng)檢測指標(biāo)對PTE的敏感性隨栓塞面積增加而增高；三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測對診斷大面積肺栓塞的特異度明顯高于任意指標(biāo)單項(xiàng)檢測。結(jié)論血漿D-D、CRP聯(lián)合血?dú)夥治鰴z測對肺栓塞臨床分型具有較大參考價(jià)值，對及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委熂爸贫ㄔ\療方案具有很好的應(yīng)用價(jià)值。

血栓性肺栓塞；D-二聚體；C-反應(yīng)蛋白；血?dú)夥治?/p>

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)而引起的一組疾病，其中最常見的栓子為血栓，稱血栓性肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）[1]。肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，單一地從患者的臨床資料如病史、癥狀體征及心電圖改變等來判定，極其容易出現(xiàn)漏診、誤診[2，3]。肺栓塞發(fā)病過程隱匿，有11%致死性肺栓塞患者于發(fā)病1 h內(nèi)死亡，因此迅速評估和有效治療肺栓塞的病情非常重要[4]。PTE輔助診斷方法多，各有優(yōu)劣，而作為肺栓塞診斷金標(biāo)準(zhǔn)的肺動脈造影在一般醫(yī)院難以普及，因此選擇多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷及分型是各級醫(yī)院的首選方法[5]。本文現(xiàn)根據(jù)基層醫(yī)院所能開展的D-D、CRP及常規(guī)血?dú)夥治鋈齻€(gè)指標(biāo)檢測，探討聯(lián)合檢測對PTE診斷及在臨床分型中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取本院經(jīng)肺動脈造影檢查（CTPA）及臨床表現(xiàn)確診為PTE的首次入院患者，排除其他肺部疾病、心血管疾病及其感染、腫瘤等嚴(yán)重影響檢測結(jié)果的因素，收集2012年6月～2014年9月間96例住院患者，以《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》分型標(biāo)準(zhǔn)分為兩組：大面積栓塞組（A組）42例，男23例，女19例，平均年齡（64.5±12.4）歲；非大面積栓塞組（B組）54例，男29例，女25例，平均年齡（63.6±9.7）歲；選取本院同期健康體檢的志愿者33例作對照組，男18例，女15例，平均年齡（62.8±10.6）歲。三組組間年齡、性別等指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 標(biāo)本采集

患者入院后，在未用藥及未吸氧狀態(tài)下分別采集動脈血，肝素抗凝，用于檢測血?dú)夥治觯?.7mL于1∶9枸櫞酸鈉抗凝靜脈血，用于血漿D-二聚體檢測；2mL靜脈血于促凝管，用于血清CRP檢測。

1.3 檢測方法

①血漿D-二聚體：采用STAGO全自動凝血儀，由STAGO公司提供的試劑及校準(zhǔn)物；②血清CRP：采用AU5400全自動生化儀，由西班牙BioSystems S.A.公司提供的試劑及校準(zhǔn)物；③血?dú)夥治觯翰捎玫溊锥華BL80血?dú)夥治鰞x，由雷度公司提供的試劑及校準(zhǔn)物。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對于確診為肺栓塞的患者，兩組中擬診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血漿D-二聚體的正常參考值≤0.5mg/L；②血清CRP正常參考范圍（0～6）mg/L；③動脈血?dú)夥治鲋校琍aO2＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）提示低氧血癥，PaCO2＜35mmHg提示低碳酸血癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和Excel進(jìn)行ROC分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，三組資料間比較采用方差分析，在方差分析結(jié)論的前提下再行兩兩比較的Q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間血漿D-二聚體、CRP、血?dú)夥治鰴z測結(jié)果比較

A組的血漿D-二聚體和CRP水平明顯高于對照組，PO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組的血漿D-二聚體和CRP水平明顯高于對照組，PO2和PCO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組的血漿D-二聚體、CRP、PCO2較B組升高，PO2較B組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組間血漿D-二聚體、CRP、血?dú)夥治鰴z測結(jié)果（x±s）

2.2 A組與B組檢測的陽性結(jié)果比較

血漿D-二聚體及血?dú)夥治龅臋z測對肺栓塞面積的敏感性比較，發(fā)現(xiàn)隨栓塞面積增加其敏感性增高，其中D-二聚體敏感度最高，特別是對于大面積肺栓塞，可達(dá)95.24%，見表2。

表2 A組與B組檢測的陽性結(jié)果比較[n（%）]

2.3 ROC曲線的繪制

首先針對本次研究對象總例數(shù)129例的血漿D-二聚體、CRP、血?dú)夥治黾奥?lián)合檢測的測定結(jié)果，根據(jù)1.4中擬診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇截?cái)帱c(diǎn)，并確定組距，將測定結(jié)果分別分層，計(jì)算其敏感度及特異度，以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，將各層結(jié)果繪圖，連接各點(diǎn)使成曲線，比較血漿D-二聚體、CRP、血?dú)夥治鰡雾?xiàng)檢測及聯(lián)合檢測曲線下覆蓋面積，面積越大臨床價(jià)值越大。可見，聯(lián)合檢測曲線下面積較任一單項(xiàng)檢測對診斷肺栓塞的臨床價(jià)值更大。見封三圖6。

2.4 大面積肺栓塞單項(xiàng)指標(biāo)檢測與聯(lián)合檢測診斷價(jià)值的比較

對診斷為大面積及非大面積96例肺栓塞患者，通過檢測血漿D-二聚體、CRP、血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，根據(jù)1.4中擬診斷標(biāo)準(zhǔn)，以大面積肺栓塞檢測值陽性為真陽性，以非大面積肺栓塞檢測值陰性為真陰性，分別計(jì)算單項(xiàng)檢測與聯(lián)合檢測四種指標(biāo)對診斷大面積肺栓塞的敏感度和特異度，D-二聚體+CRP+PCO2+PO2四個(gè)指標(biāo)聯(lián)合對大面積肺栓塞進(jìn)行診斷，可以提高診斷大面積肺栓塞特異度，且高于任意指標(biāo)單項(xiàng)檢測。敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。見表3。

表3 大面積肺栓塞單項(xiàng)指標(biāo)檢測與聯(lián)合檢測診斷價(jià)值的比較[n（%）]

3 討論

隨著人們生活方式的改變，肺栓塞的發(fā)病率逐漸升高，因肺栓塞（PE）臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病較為隱匿，使得肺栓塞檢出率不高，易誤診、漏診，而致延誤治療第一時(shí)間[6]。多數(shù)臨床報(bào)道顯示血漿D-二聚體具有很高的陰性預(yù)測價(jià)值，血漿CRP是一種非特異性的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，在Nordenholz等研究中發(fā)現(xiàn)，CRP聯(lián)合其他生化指標(biāo)可以篩選肺栓塞[7-9]。而血?dú)夥治鰧Ψ嗡ㄈR床分型具有預(yù)見性和鑒別性，因此根據(jù)肺栓塞臨床分型，檢測血漿CRP、D-二聚體及血?dú)夥治霾⒂^察其變化特點(diǎn)具有較大的意義。

本研究顯示，A組和B組的血漿D-D和CRP水平明顯高于對照組，A組的血漿D-D和CRP水平明顯高于B組，當(dāng)大量肺血栓形成時(shí)可顯著性激活纖溶系統(tǒng)，促使栓子溶解，產(chǎn)生主要以血漿D-D為主的多種降解產(chǎn)物[10]；CRP作為反映炎癥的非特異性敏感指標(biāo)，隨栓塞面積增大其值升高，說明存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，并在凝血纖溶系統(tǒng)及血小板功能的激活中存在相關(guān)性[11]，從而認(rèn)為血漿D-D和CRP水平升高程度可評估病情。

血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，非大面積組PO2明顯低于對照組，大面積組PO2明顯低于非大面積組，提示一旦PTE發(fā)生，一方面支氣管痙攣，血栓本身釋放的緩激肽等物質(zhì)促使氣道收縮，增加氣道的阻力；另一方面，PTE發(fā)生后肺泡表面的活性物質(zhì)會減少、肺泡萎陷及順應(yīng)性下降，肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫，致使肺通氣和彌散功能進(jìn)一步下降[12]，從而低氧血癥可直接反映栓塞面積及病情嚴(yán)重程度。當(dāng)肺血管床堵塞15%～20%時(shí)即可出現(xiàn)PO2下降，故PO2可提示栓塞程度，值得注意的是，臨床研究表明有10%~26%的急性肺栓塞患者PO2正常，因此PO2正常者不能排除急性肺栓塞[13]；肺栓塞患者可能由于各種原因造成肺過度通氣，但栓塞面積增大，病情加重，晚期失代償因CO2潴留而導(dǎo)致PCO2升高，所以肺栓塞患者早期出現(xiàn)低碳酸血癥亦較常見[14]。與本研究出現(xiàn)的非大面積組PCO2低于對照組、大面積組PCO2結(jié)果反而升高一致，因此，血?dú)夥治鰧Ψ嗡ㄈ呐R床分型具有較好的指導(dǎo)意義。對于確診為肺栓塞的患者，未經(jīng)治療的PTE的病死率高達(dá)25%～30%，但臨床實(shí)踐證明，經(jīng)充分治療的PTE的病死率可降至6%～8%[15]。

本次研究中檢測項(xiàng)目對肺栓塞面積的敏感度隨栓塞面積增加而增高。因此，檢測血漿CRP、D-二聚體、血?dú)夥治龅囊幌盗械膭討B(tài)變化對肺栓塞的早期診斷與治療方案的制定具有較好的指導(dǎo)意義。同時(shí)，針對本次所有研究對象的所有檢測結(jié)果進(jìn)行分層，繪制ROC曲線[16-18]，圖1顯示聯(lián)合檢測曲線下面積最大，觀察ROC曲線及曲線下的面積，可作為某一診斷方法準(zhǔn)確性評價(jià)的指標(biāo)，通過對同一疾病的多種檢測方法進(jìn)行分析比較，這些指標(biāo)可以幫助臨床醫(yī)生篩選出最佳診斷方案。可見，聯(lián)合檢測血漿D-二聚體、CRP和PCO2、PO2對肺栓塞的臨床診斷及分型有較大的臨床意義，優(yōu)于其單項(xiàng)檢測。大面積肺栓塞在臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，病死率高，需盡早進(jìn)行溶栓治療。從表3可知，聯(lián)合檢測血漿CRP、D-二聚體、血?dú)夥治隹纱蟠筇岣咴\斷大面積肺栓塞的特異度。因此，一旦確診大面積肺栓塞，應(yīng)及時(shí)并且有效地給予溶栓治療，早期診斷與治療有助于降低PTE的病死率[19，20]。

綜上所述，檢測血漿D-二聚體、C反應(yīng)蛋白水平及血?dú)夥治鼋Y(jié)果對其栓塞面積的評估具有重要的臨床指導(dǎo)意義，聯(lián)合檢測可提高其特異度，對大面積肺栓塞的診斷有較高的參考價(jià)值[21]。聯(lián)合檢測血漿D-二聚體、C反應(yīng)蛋白水平及血?dú)夥治龊啽恪⒀杆伲Ч煽浚蔀榛鶎俞t(yī)院和患者提供一條可靠有效的檢測方法。

[1]昝家寧，孫葉海.腦鈉肽、C反應(yīng)蛋白和D-二聚體在急性肺栓塞發(fā)病中的意義[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，（5）：900-902.

[2]馬妍敏.肺栓塞八例誤漏診分析[J].臨床誤診誤治，2010，23（7）：657-658.

[3]朱毅，楊靜，孟令毅，等.多項(xiàng)檢查指標(biāo)聯(lián)合運(yùn)用在肺栓塞診斷的運(yùn)用價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2014，（9）：1596-1598.

[4]王洋，楊媛華，王辰.大面積與次大面積肺栓塞診斷與溶栓延遲時(shí)間的研究[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2014，7（2）：21-24.

[5]賈衛(wèi)濱，王大軍，付學(xué)菊，等.中國部分地區(qū)不同級別醫(yī)院肺栓塞診治狀況的調(diào)查研究[Z].中國遼寧大連：2009.

[6]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：545.

[7]Nordenholz KE，Mitchell AM，Kline JA.Direct comparison of the diagnostic accuracy of fifty protein biologicalmarkers of pulmonary embolism for use in the emergency department[J].Acad Emerg Med，2008，15（9）：795-799.

[8]郭水根，儲德節(jié)，舒慧珍，等.血同型半胱氨酸D-二聚體及CRP聯(lián)合檢測在急性肺栓塞診斷中的價(jià)值[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32（11）：976-979.

[9]王寶林.D-二聚體、腦鈉肽、C反應(yīng)蛋白對肺栓塞的診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)藥指南，2011，（32）：20-21.

[10]王鴻利.血漿D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用[J].血栓與止血學(xué)雜志，1995，（3）：124.

[11]呂亞輝，李潔.聯(lián)合檢測BNP、TNI、CRP及D-二聚體在肺栓塞患者中的診斷、病情判定及預(yù)后的指導(dǎo)意義[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，（10）：1290-1292.

[12]溫紹君，張維君，房芳.肺栓塞的病理生理[J].中華心血管病雜志，2001，29（5）：259-260.

[13]Hoellerich VL，Wigton RS.Diagnosing pulmonary em bolism using clinical findings[J].Arch Intern Med，1986，146（9）：1699-1704.

[14]張玲，李月川，李樹花.血?dú)夥治鲈诜嗡ㄈ\斷中的應(yīng)用[J].天津醫(yī)藥，2003，31（8）：537-538.

[15]宋浩明，王樂民.肺栓塞治療的進(jìn)展[J].心臟雜志，2010，（2）：296-298.

[16]Zou KH，O'Malley AJ，Mauri L.Receiver-operating characteristic analysis for evaluating diagnostic tests and predictivemodels[J].Circulation，2007，115（5）：654-657.

[17]Alemayehu D，Zou KH.Applications of ROC analysis in medical research：Recent developments and future directions[J].Acad Radiol，2012，19（12）：1457-1464.

[18]王家良.臨床流行病學(xué)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1998，（12）：61-63.

[19]Daniels LB，Parker JA，Patel SR，et al.Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism[J].Am JCardiol，1997，80（2）：184-188.

[20]Dalen JE.Pulmonary embolism：What have we learned since virchow Natural history，pathophysiology，and diagnosis[J].Chest，2002，122（4）：1440-1456.

[21]劉建偉.血尿酸與D-二聚體檢測對急性肺栓塞的診斷價(jià)值分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（13）：83.

App lication of p lasma D-dim er、C-reactive protein level and blood gas analysis in clinical classification of pulmonary throm bem bolism

CHEN Fangjian1WANG Lihua2ZHU Chaoxia3ZHU Qingwen1LUWei2
1.Department of Clinical Laboratory，the People’s Hospital of Quzhou City in Zhejiang Province，Quzhou 324000，China；2.Department of Vascular Surgery of Quzhou People’s Hospital，Quzhou 324000，China；3.Laboratory Medicine Institute ofWenzhou Medical University，Wenzhou 325035，China

ObjectiveTo investigate the application of plasma D-dimer（D-D），C-reactive protein（CRP）and blood gas analysis in clinical classification of pulmonary thrombembolism（PTE）and provide reference for clinical classification and treatment.MethodsA total of 96 cases of PTE inpatients in our hospital admitted from June 2012 to September 2014 were divided into two groups according to the embolism area：group A-massive PTE（n=42）and group B-non-massive PTE（n=54）.Another 33 physical examination cases in corresponding period were enrolled as the control group.Plasma D-D、CRP level and blood gas analysis were retrospectively analyzed.ResultsPlasma D-D and CRP level of group A and B were significantly higher than that of control group and PO2was significantly lower than that of control group（P＜0.05）.In addition，PCO2of group Bwas significantly lower than control group（P＜0.05）.Compared with group B，plasma D-D，CRP and PCO2of group A were increased obviously，PO2was significantly decreased（P＜0.05）.The sensitivity of the three detection indexes were proportional to the embolization area.The speci ficity of combined detection of plasma D-D,CRP level and blood gas analysis was significantly higher than any single assay to the diagnosis ofmassive PTE.ConclusionCombined detection of plasma D-D，CRP and blood gas analysis have a great reference value for the clinical classification and good applications for the appropriate treatment and diagnosis and treatment scheme of PTE timely.

Pulmonary thromboembolism;D-dimer;C-reactive protein;Blood gas analysis

R563.5

B

1673-9701（2015）36-0131-04

2015-07-10）

浙江省公益技術(shù)應(yīng)用研究項(xiàng)目（2014C34SA900003）▲