中藥復方大黃液對急性腦梗死伴便秘患者小腸傳遞時間及預后的影響

鄒媛媛 裴靜波 曹利民 潘建鋒 李紅琴 孔芳芳

1.浙江中醫藥大學，浙江杭州310053；2.杭州市蕭山區中醫院消化內科，浙江杭州311201；3.杭州市蕭山區中醫院神經內科，浙江杭州311201

中藥復方大黃液對急性腦梗死伴便秘患者小腸傳遞時間及預后的影響

鄒媛媛1裴靜波2▲曹利民3潘建鋒2李紅琴3孔芳芳2

1.浙江中醫藥大學，浙江杭州310053；2.杭州市蕭山區中醫院消化內科，浙江杭州311201；3.杭州市蕭山區中醫院神經內科，浙江杭州311201

目的探討復方大黃液對急性腦梗死患者小腸傳遞時間（small bowel transit time，SBTT）及預后的影響。方法①72例急性腦梗死患者隨機分為中藥治療組和對照組，治療組在常規治療基礎上使用復方大黃液，通過呼氣氫試驗（breath hydrogen test，BHT）測定治療組治療前后及對照組的SBTT。②30 d時利用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）分為轉歸良好組與轉歸不良組，進行統計學分析。結果①治療組治療前后SBTT分別為（110.3±22.5）min和（78.6±15.3）min，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；對照組SBTT為（105.8±21.6）min，與治療組治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；中藥治療組轉歸良好28例，轉歸不良8例，對照組為20例和16例，差異有統計學意義（P＜0.05）；②SBTT與急性腦梗死患者30 d時預后相關（P=0.004，OR=1.252，95%可信區間）。結論復方大黃液能縮短急性腦梗死患者小腸傳遞時間，改善疾病預后；SBTT延長是影響急性腦梗死患者預后的危險因素之一。

急性腦梗死；小腸傳遞時間；預后

急性腦梗死是當今面臨的高發病率、高死亡率及高致殘率疾病之一，屬中醫“中風”范疇，病情復雜，進展迅速，急性期并發癥涉及廣泛，其中，大便困難是常見并發癥之一[1]，通腑法在中風的治療中有重要地位，但腑氣通暢與中風預后的相關性研究尚少。本研究采用復方大黃液通暢腑氣，呼氣氫試驗（breath hydrogen test，BHT）測定小腸傳遞時間（small bowel transit time，SBTT）[2]，以SBTT作為觀察腑氣通暢情況的客觀指標，旨在觀察復方大黃液對急性腦梗死患者SBTT及預后的影響，分析腑氣通暢情況與急性腦梗死患者的預后有無相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年2月～2015年2月期間蕭山區中醫院神經內科住院的急性腦梗死患者72例。納入標準：①年齡＞18歲；②經頭顱CT或者頭顱MRI證實為腦梗死，且符合1995年全國腦血管病學術會議擬定的各種腦血管病的診斷標準，因多種原因無法溶栓治療；③在發病24 h內入院；④神志清楚，能回憶排便情況和配合呼氣氫試驗。排除標準：①不能回憶或不清楚排便情況；②排便無規律，既往有習慣性便秘或腹瀉的消化系統疾病者；③患者具有嚴重其他內科疾病，包括心臟、肺臟、肝臟、腎臟功能不全以及嚴重的血液系統疾病、精神病、骨關節病；④發病在24 h以后者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥近期參加過其他臨床試驗者；⑦由腦腫瘤及頭部外傷等導致的腦梗死患者；⑧聾啞人、盲人、智力不全或身體有殘疾的患者；⑨不能完成臨床觀察或中途退出者。準確記錄所有入選病例的以下信息：一般指標：年齡、性別、既往史（高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史）、個人史（吸煙史、飲酒史）、入院血壓情況、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分（患者入院12 h內完成）；實驗室指標：入院空腹血糖、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白以及低密度脂蛋白情況。各因素判定標準：①高血壓的診斷采用《中國高血壓病防治指南》（2010版）的相關標準。②糖尿病的診斷采用《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）相關標準。③高血脂的診斷：有服用降血脂類藥物的既往史，或者空腹血清甘油三酯（TG）＞150 mg/dL；空腹血清總膽固醇（TC）＞200 mg/dL；空腹血清低密度脂蛋白（LDL-C）＞120 mg/dL；空腹血清高密度脂蛋白（HDL-C）＞40 mg/dL。④吸煙判定標準：吸煙≥1支/d，持續時間≥1年判定為吸煙[3]。⑤飲酒判定標準：飲酒≥1次/周，持續≥1年半判定為飲酒[3]。⑥SBTT延長評定標準：SBTT＞90min認定為延長。

1.2 方法

1.2.1 分組與隨訪①納入的72例病例按就診先后順序編號，采用隨機數字表法隨機分為中藥治療組和對照組；②發病30 d后隨訪，根據mRS評分分組，mRS評分≤2分定義為轉歸良好組，mRS評分≥3分定義為轉歸不良組（死亡病例納入轉歸不良組）。

1.2.2 治療方法兩組均按急性腦梗死常規治療，包括丹紅注射液改善循環，阿司匹林片抗血小板聚集，依達拉奉注射液清除氧自由基、保護腦細胞，控制血壓、血糖、血脂，加強基礎護理等；治療組在對照組的基礎上使用復方大黃液（生大黃6 g，酒制大黃12 g，虎杖12 g，丹參30 g，茯苓9 g，陳皮15 g，姜半夏15 g，瓜蔞12 g，石菖蒲15 g，膽南星9 g，炙甘草5 g，每日1劑，水煎取汁200mL，分2次口服）通暢腑氣。

1.2.3 SBTT測定[4]所有受試者近1周無影響胃腸蠕動藥物及鎮靜安眠藥物應用史，近1個月內無抗生素應用史，受試前3天內禁止食用豆類、豆制品、奶類，受試前1天禁止吸煙及劇烈活動，低纖維素飲食，晚餐后至測試前禁食禁水。采用LactoFAN2（FischerANalysen Instrumente GmbH）測定呼出氣體中氫氣含量，氫氣濃度以ppm表示，最小可測濃度為1ppm。受試者于測試當天早晨先空腹測定基礎氫氣濃度，隨后取乳果糖10mL溶于200mL溫水中口服，每隔10min做一次呼氣氫測定，直至出現雙峰波形或無產氣反應，且最高氫氣濃度不小于20 ppm。SBTT判定：單峰型者，從口服乳果糖至呼出氫氣濃度連續升高起點所需時間，雙峰型則是從口服乳果糖至第二峰起點所需時間，傳遞時間以min表示。治療組在首次檢測后服用復方大黃液，連續服用7 d后再行BHT檢測，方法同前。

1.3 統計學方法

應用SPSS17.0軟件進行統計分析，描述性分析中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以組間比較P＜0.05的變量為自變量，轉歸不良為因變量進行多變量Logistic回歸分析，確定轉歸不良的獨立預測因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性腦梗死患者一般資料分析

中藥治療組和對照組各基線特征差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 急性腦梗死患者基線特征[n（%）]

2.2 BHT測定

所有受試者均在3.5 h內完成BHT測定，且結果有效，其中，單峰型59例，雙峰型13例。中藥治療組治療前與對照組差異無統計學意義（P＞0.05），中藥治療組治療前后差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 呼氣氫試驗測定結果（x±s，m in）

2.3 m RS評分結果

發病30 d后對72例急性腦梗死患者隨訪，嚴格按照Rankin量表評分，中藥治療組轉歸良好28例，轉歸不良8例，對照組轉歸良好20例，轉歸不良16例，中藥治療組轉歸良好率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；根據mRS評分結果重新分組，結果顯示轉歸良好組48例，轉歸不良24例。

2.4 急性腦梗死患者30 d預后單因素分析

急性腦梗死患者可能的影響因素與其30 d預后相關性分析：納入15個可能影響患者預后的危險因素，包括年齡、性別、既往高血壓史、既往糖尿病史、高脂血癥史、飲酒史、吸煙史、入院時的NIHSS評分、入院時高血壓、入院時空腹高血糖、入院時TC升高、入院時TG升高、入院時HDL-C升高、入院時LDL-C升高、SBTT延長（中藥治療組采用治療后測定的SBTT）。通過單因素分析發現年齡、吸煙史、入院時NIHSS評分、入院時LDL-C升高、SBTT延長5個因素與急性腦梗死患者30 d的預后相關，差異有統計學意義（P＜0.05）；而其他可能因素與其預后無關，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 急性腦梗死患者30 d預后單因素分析[n（%）]

2.5 急性腦梗死患者30 d預后多因素分析

將經單因素分析后發現的具有統計學意義的影響因素（年齡、吸煙史、入院時NIHSS評分、入院時LDL-C升高、SBTT延長）進行Logistic多因素分析，矯正其混雜因素后，年齡、入院時NIHSS評分、SBTT延長最終進入回歸方程。結果顯示：SBTT延長與急性腦梗死患者30 d預后具有顯著相關性（P=0.004，OR= 1.252，95%可信區間）；年齡與急性腦梗死患者30 d預后顯著相關（P=0.019，OR=1.393，95%可信區間）；入院時NIHSS評分與急性腦梗死患者30 d預后顯著相關（P=0.027，OR=0.002，95%可信區間），以上差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 急性腦梗死患者30天預后多因素分析結果

3 討論

人體呼出氣體中的氫氣是由腸道的細菌發酵碳水化合物產生，正常人小腸處于無菌狀態，正常情況下碳水化合物在抵達小腸中下段時已被完全吸收，因此，正常人呼出的氣體中僅僅含有極微量的氫氣。乳果糖是一種人工合成的雙糖，正常人小腸黏膜層中并不含有乳果糖的水解酶，乳果糖只有在抵達結腸后，才能夠通過結腸內細菌的分解發酵作用產生氫氣，通常以口服乳果糖至呼出氣體中氫氣含量明顯增加所需時間認定為經口至結腸傳遞時間，主要為小腸傳遞時間，可較好地反映小腸的動力狀態。正常人SBTT大于90 min判定為小腸傳遞延遲，本研究資料結果表明，治療組中有27例患者SBTT延遲，對照組中23例延遲，說明急性腦梗死患者存在腸道運動方面的異常。治療組在服用復方大黃液后，SBTT明顯縮短，與對照組相比較差異顯著（P＜0.01），表明復方大黃液能夠有效地通暢腑氣，改善腸道運動，縮短小腸傳遞時間，可用于急性腦梗死的治療，且臨床效果明顯。但在治療組36例入選病例中，有6例患者在服用復方大黃液后SBTT改善不明顯，說明急性腦梗死并發便秘的機制是復雜的，腸道動力學的改變是急性腦梗死并發便秘的機制之一，但不能單純運用腸道動力異常解釋急性腦梗死并發便秘的發病機制。

中風病情復雜，腑氣不通在中風的病機中占有重要地位[5，6]。中醫對于便秘在中風癥情的影響及通腑法在中風治療上早有認識，清·沈金鰲《雜病源流犀燭》載：“中臟者病在里，多滯九竅……如唇緩、二便閉……邪之中較深，治宜下之；中腑者病在表，多著四肢，其癥半身不遂……然目猶能視，口猶能言，二便不秘，邪之中猶淺”。不僅認識到中風腑實證的癥狀，并且通過大便的通暢與否預測病邪的深與淺，指出中風病治宜下，以通暢腑氣[7]。近代張錫純在《醫學衷中參西錄》提及中風時說：“其人之血隨氣而行，氣上升不己，血隨之上升不己……是以治此證者以通大便為要務”[8]。腑氣不通與中風的病情及預后有密切關系[9，10]，通腑法對中風的治療重視有其必要性和重要性，急性期風、火、痰、瘀相互搏結導致腑氣不通，腑氣不通形成后反過來加重風、火、痰、瘀，使病情進入惡性循環，同時腑內邪無所出，濁毒上犯，加重腦絡損傷，邪實阻滯中焦，氣機升降失調，氣血運行布達失常而使腦神失養，神機失用，從而加重中風的癥狀，影響疾病的預后。我們采用復方大黃液干預腑氣通暢情況，在研究過程中未見明顯藥物不良反應，復方大黃液重用大黃，現代研究表明，大黃有多種藥理作用[11]：①免疫調控；②清除氧自由基；③增加腸道收縮和腸液分泌；④保護心腦血管。大黃與他藥配伍，針對風、火、痰、瘀互相搏結導致腑氣不通的病機組方，治療具有針對性，顯效快；通過對治療組和對照組的預后分析，中藥治療組轉歸良好者多于對照組，兩組差異有統計學意義，復方大黃液能夠改善急性腦梗死患者預后，同時也證明通腑法在中風治療中不可忽視。

近年來，現代醫學關于腦腸相關理論研究逐漸受到重視，研究表明便秘是腦損害的繼發結果[12]，腦與腸之間存在密切關系是無可厚非的，但其相互影響機制并不十分明確[13-15]。從急性腦梗死患者預后分析發現，預后不良組SBTT明顯長于預后良好組，SBTT與急性腦梗死預后顯著相關，SBTT延長是急性腦梗死預后不良的危險因素之一（P=0.004，OR=1.252，95%可信區間），腦與腸之間相互影響是存在的。本研究顯示急性腦梗死患者存在腸道動力方面的異常，可能是腦梗死發生后，因為植物神經功能紊亂，導致乙狀結腸黏膜5-羥色氨分泌增加，從而影響腸道運動及排便反射[16]；加之腦梗患者常有運動障礙，長期臥床，運動量減少，膳食纖維、液體攝入減少，出現便秘。反過來，胃腸系統功能復雜，與中樞神經系統相關的大部分功能在胃腸神經系統中都能發揮并產生相應的影響，某些腦腸肽[17，18]可能在這種關系中起著非常重要的作用，腦腸肽受到影響后，神經活動的興奮性和抑制性失去正常平衡狀態，使腸功能出現紊亂，導致腸運動異常，腸道的推進與收縮受到抑制，出現便秘。便秘發生后，腸道津液虧乏，影響水液的代謝，進而影響腦細胞的血液循環，使中樞神經受損，加重中樞神經系統癥狀[19，20]；同時，患者出現便秘時，因用力排便，可使顱內壓增高，加重病情，影響預后。

[1]唐莉莉.缺血性中風后便秘相關因素的臨床研究[D].南京中醫藥大學，2010.

[2]馮雯，范一宏.氫呼氣試驗在胃腸疾病診斷中的應用[J].國際消化病雜志，2010，30（5）：270-272.

[3]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓指南（2005年修訂版）[J].高血壓雜志，2005，（12）（增）：1-53.

[4]辛桂霞，丁金秀.呼氣試驗在胃腸道疾病中的臨床應用及價值[J].上海醫藥，2009，30（6）：259-260.

[5]羅玉韻，關少俠，陳昕，等.中風急性期腑氣不通證候組合及與垂體-腎上腺軸激素關系的研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9（7）：817-819.

[6]孟祥，馬健雄，余焙佳，等.下法在中風急性期的運用體會[J].新中醫，2013，（1）：173-174.

[7]韓萍，王新陸.沈金鰲治中風學術思想淺析[J].新中醫，2006，38（1）：11-12.

[8]黃榮福.《醫學衷中參西錄》治療中風的方藥研究[D].南京中醫藥大學，2014.

[9]王永炎，謝穎楨.化痰通腑法治療中風病痰熱腑實證的源流及發展（四）——中風后腦腸軸改變及化痰通腑法治療痰熱腑實證的效應機理[J].北京中醫藥大學學報（中醫臨床版），2013，（4）：1-4，10.

[10]蘇永靜，張振路，張小燕，等.卒中后4周內便秘的發生、危險因素及其對預后的影響[J].中國神經精神疾病雜志，2006，32（4）：300-305.

[11]李廣峰.大黃的藥理作用及臨床應用分析[J].中國醫藥指南，2013，（16）：317-318.

[12]Scivoletto G，Fuoco U，Badiali D，et al.Gastrointestinal dys function following stroke[J].JNeurol Sci，1997，150（1）：S151.

[13]朱雪萍，陳衛昌，朱曉黎，等.腦腸肽、腦腸軸在腸易激綜合征模型中作用機制研究[J].臨床兒科雜志，2008，26（3）：236-239.

[14]黃更珍，張耀丹，賀國斌.腦-腸軸在功能性胃腸病中的作用及其研究進展[J].醫學綜述，2013，19（24）：4473-4475.

[15]王敬東.腦腸互動在腸易激綜合征發病中的作用[J].世界華人消化雜志，2006，14（34）：3299-3301.

[16]吳犀翎，黃小波，陳文強，等.腦血管病急性期胃腸道系統與腦的關系探討[J].中國中醫藥信息雜志，2014，（7）：1-3.

[17]李學軍，高燕潔，孟繁興，等.腦卒中急性期腦腸肽變化的研究[J].吉林中醫藥，2012，32（11）：1113-1115.

[18]張雪.從《傷寒論》陽明病看腦腸肽[J].中國中醫基礎醫學雜志，2012，（5）：563.

[19]張思超，吳智春.腦腸相通理論的初步實驗研究[J].山東中醫藥大學學報，2003，27（1）：64-65.

[20]杜俊芳，Yihyun Kwon，符利鋒，等.腦梗死臨床若干問題的商榷[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（4）：431-432.

Effect of Chinese herb com pound rhubarb on small bowel transit time and prognosis in patientswith acute cerebral infarction w ith constipation

ZOU Yuanyuan1PEIJingbo2CAO Limin3PAN Jianfeng2LIHongqin3KONG Fangfang2
1.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China;2.Department of Gastroenterology,Xiaoshan Hospitalof Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province,Hangzhou 311201,China;3.Department of Neurology,Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province,Hangzhou 311201,China

Ob jectiveTo investigate the effect of compound rhubarb liquid on small bowel transit time(SBTT)and prognosis in patients with acute cerebral infarction.M ethods①72 cases of patients with acute cerebral infarction were randomly divided into treatment group and control group.The treatment group was used compound rhubarb liquid on the basis of conventional treatment.Through hydrogen breath test(BHT),we determined SBTT of treatment group(before and after treatment)and control group.②After 30 days,caseswere divided into the good prognosis group and the poor prognosis group by modified rankin scale(mRS),and results were statistically analyzed.Results①The SBTT of treatment group before and after treatmentwere(110.3±22.5)min and(78.6±15.3)min,there was significant difference(P＜0.01);control group got（105.8±21.6）min,there was no significant difference(P＞0.05)between control group and treatment group before treatment.The good prognosiswas 28 cases and the poor prognosiswas 8 cases in treatment group, in control group were 20 cases and 16 cases,there was difference between treatment group and control group(P＜0.01).②SBTT was associated with the prognosis of acute cerebral infarction after 30 days(P=0.004,OR=1.252,95%CI).ConclusionCompound rhubarb liquid can shorten the small bowel transit time in patients with acute cerebral infarc tion,and improve the prognosis;The long SBTT is one of the risk fators that effected the prognosis in patients with acute cerebral infarction.

Acute cerebral infarction;Small bowel transit time;Prognosis

R743.3

B

1673-9701（2015）36-0138-04

2015-09-06）

浙江省中醫藥科技計劃（2013ZA112）；浙江省杭州市衛生科技計劃項目（2013B52）

▲通訊作者