喉罩聯合靶控和手控輸注丙泊酚的臨床觀察

賈 慧，譚文斐

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喉罩聯合靶控和手控輸注丙泊酚的臨床觀察

賈 慧，譚文斐*

目的 應用喉罩和腦電雙頻指數(BIS)監測，觀察靶控輸注和手控輸注丙泊酚的臨床效果。方法30例ASA Ⅰ～Ⅱ級乳腺癌患者擬在全麻下行乳腺改良根治術，隨機分為靶控(T組)和手控(M組)組輸注丙泊酚。T組效應室靶濃度為6 μg/mL，M組誘導劑量為2.5 mg/kg，初始維持速度5 mg/(kg·h)，復合靶控輸注效應室靶濃度為4 ng/mL瑞芬太尼。維持BIS值在40～60之間，維持平均動脈壓(MAP)在基礎值的20%左右。比較兩組用藥量以及入室(T0)、誘導開始(T1)、置入喉罩即刻(T2)、置入完畢(T3)、切皮(T4)、停藥(T5)、術畢(T6)、睜眼(T7)、自主呼吸恢復(T8)、指令動作恢復(T9)、拔除喉罩(T10)各時刻MAP、心率(HR)及BIS的變化。結果T組丙泊酚用量高于M組(P=0.005),瑞芬太尼用量差異無統計學意義(P>0.05); 術中異常血壓發生率差異無統計學意義(P>0.05);T4時，T組BIS值低于M組(39.80±9.62 vs.53.07±8.37,P=0.00)；T2、T3時，T組 MAP均低于M組(P=0.002,P=0.009)；與T1相比，T組在T2～T5時，MAP明顯降低(P<0.05)，T2～T7時，HR明顯降低(P<0.05)，T2～T10時，BIS值明顯降低(P<0.05)；M組在T3和T4時，MAP明顯降低(P<0.05)，T10時，HR明顯升高(P<0.05)，T2～T7時，BIS值明顯降低(P<0.05)。結論在BIS監測的麻醉深度下，TCI和MCI丙泊酚都能滿足置入喉罩的麻醉需要，具有良好的可控性；與手控輸注相比，喉罩聯合靶控輸注丙泊酚用量偏大,血流動力學波動較大，麻醉深度較確切。

喉罩；丙泊酚；靶控輸注；手控輸注；腦電雙頻指數

0 引言

靶控輸注(Target controlled infusion，TCI)由Schwildern等設計[1-2],麻醉醫生可以通過設置藥物的血漿或效應室靶濃度，將劑量效應轉化成濃度效應關系的理念給藥[2]，獲得期望的臨床效果，增強了麻醉的可控性和準確性[3-4]，與傳統的手控輸注(Manually controlled infusion，MCI)相比更加方便精確[5-6]。丙泊酚具有分布、代謝和排泄迅速，持續輸注蓄積少，蘇醒迅速完全等特點[2]。瑞芬太尼是超短效阿片受體μ1激動劑，鎮痛效果好，代謝快[7]。因為丙泊酚和瑞芬太尼的藥理特性，其聯合在TCI中得到廣泛應用，獲得起效快，麻醉深度確切的效果[8]。乳腺手術具有范圍相對表淺、無內臟牽拉、頭部移動度小、手術時間較短等特點，較適合應用喉罩，和氣管導管相比，喉罩具有首次置入率高、血流動力學穩定、操作簡單、術后氣道損傷并發癥少等優點[9-11]。既往有關TCI和MCI丙泊酚的對比多使用氣管導管，尚無喉罩方面的研究，且缺乏合適的麻醉監測。本研究使用腦電雙頻指數(Bispectral index，BIS)監測，確保了合適的麻醉深度，聯合喉罩對TCI和MCI丙泊酚的臨床效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例ASAⅠ～Ⅱ級行乳腺改良根治術患者，隨機分為T組(TCI，15例)和M組(MCI，15例)。兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級和氣管插管條件評價差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者的一般資料(n=15)

1.2 方法 T組使用6 μg/mL的效應室靶濃度輸注丙泊酚，M組手控輸注丙泊酚，誘導劑量2.5 mg/kg，起始維持速度5 mg/(kg·h)。復合靶控輸注效應室靶濃度4 ng/mL的瑞芬太尼。待麻醉誘導完成，BIS值降至40時置入喉罩(如BIS>60，按1.0 mg/kg追加丙泊酚)。術中如BIS值>60或<40，T組按照0.5 μg/mL的幅度增加或減少丙泊酚，M組幅度為1 mg/(kg·h)；如果平均動脈壓(MAP)波動超過基礎值20%但BIS值在40～60之間，按照幅度為0.5 ng/mL增大或減小瑞芬太尼(MAP<60 mmHg采取補液或靜脈注射麻黃堿)。術畢前10 min停止丙泊酚輸注記為停藥時間，術畢停止輸注瑞芬太尼。記錄入室(T0)、誘導開始(T1)、置入即刻(T2)、置入完畢(T3)、切皮(T4)、停藥(T5)、術畢(T6)、睜眼(T7)、自主呼吸恢復(T8)、指令動作恢復(T9)、拔除喉罩(T10)各時刻的MAP(mmHg)、心率(HR，次/min)和BIS值。比較異常血壓發生情況，比較丙泊酚[mg/(kg·min]和瑞芬太尼[μg/(kg·min]用量。

2 結果

兩組術中異常血壓發生率差異無統計學意義；丙泊酚用量T組高于M組(P=0.005)，兩組瑞芬太尼用量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 術中異常血壓發生情況

表3 用藥量對比

T1時刻兩組患者MAP、HR和BIS比較差異無統計學意義。T4時刻，T組BIS值低于M組(P=0.00)；T2時刻T組MAP低于M組(P=0.002)；T3時刻T組MAP低于M組(P=0.009)。兩組HR在各時刻差異無統計學意義。

與T1比較，T組在T2～T5時，MAP降低(P<0.05)；T2～T7時，HR降低(P<0.05)；T2～T10時，BIS值降低(P<0.05)；M組在T3和T4時，MAP降低(P<0.05)；T10時，HR升高(P<0.05)；T2～T7時，BIS值降低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組各時點觀察指標對比

組別T6T7T8T9T10MAP(mmHg)T組84．60±10．6298．40±12．6995．67±19．2294．87±11．5897．40±18．38M組81．07±13．5394．80±16．5890．13±15．9397．53±16．81100．33±21．07HR(次/min)T組60．67±8．13#67．60±12．12#72．07±10．4673．60±12．8976．67±12．01M組57．40±7．3971．27±15．4773．00±16．9578．60±15．8484．53±16．46#BIST組69．07±7．79#78．67±3．68#79．07±6．02#79．53±4．85#82．73±4．50#M組70．53±7．72#81．27±5．02#80．80±8．29#82．53±5．04#85．00±6．05#

3 討論

丙泊酚是應用最多的麻醉藥物，在全憑靜脈麻醉中，丙泊酚和瑞芬太尼結合，復合非去極化肌松藥，是常用的麻醉方法[8]。瑞芬太尼的藥代動力學特性使得其具有良好的可控性，在和丙泊酚聯合使用時，可以減少丙泊酚的用量[12]，瑞芬太尼可以減少或消除插管相關的BIS值增高，降低插管在聽覺誘發電位的效應；而且，瑞芬太尼可以減弱疼痛刺激相關的心血管效應，起效迅速，是抑制短期疼痛刺激(如插管之前應用)的理想藥物[13]。

TCI按照目標濃度分為血漿藥物濃度和效應室藥物濃度。當血漿靶濃度設定后，TCI系統將快速注射丙泊酚達到設定水平，隨后效應部位濃度逐漸升高，直到和血漿濃度達到平衡，這依賴于血漿/效應室部位的平衡常數。當設定以效應室濃度靶控時，血漿部位會出現藥物過量，使其快速轉運到效應部位[14]。TCI系統使得丙泊酚和瑞芬太尼在短小手術的誘導和維持中得到應用。血漿濃度相比，效應室濃度與麻醉深度相關性更好[15]。

喉罩是按人體喉部解剖形態制作而成，患者易耐受，異物感小，術后咽喉痛的發生率低[9-11]。成功置入喉罩需要合適的麻醉深度，保證患者意識消失、下頜松弛，上呼吸道反射被抑制等條件。研究表明，置入喉罩的推薦丙泊酚EC50血漿濃度為8.7 μg/mL[16]，推薦誘導劑量為2.5 mg/kg，此劑量可以提供8～10 μg/mL的血漿濃度[17]。TCI方便、精確[3-4]，對呼吸、循環抑制較小[18-19]，與MCI相比具有諸多優點[5-6]。

單獨應用丙泊酚使50%患者意識消失的血漿濃度為3.4 μg/mL，在4 μg/mL時可使90%的患者意識消失[12]，但抑制插管相關反應的丙泊酚濃度顯著升高[13]。研究顯示，丙泊酚相關濃度要超過3.5 μg/mL才能使BIS降到62以下，超過5.5 μg/mL會完全抑制插管反應，使BIS降到39[20]。當丙泊酚血漿濃度降到3.4～1.8 μg/mL時，意識開始恢復。因此丙泊酚的血漿濃度需要維持在2 μg/mL以上，瑞芬太尼的效應室濃度需要在4 ng/mL以上，丙泊酚和瑞芬太尼聯合應用TCI可以降低丙泊酚使意識消失的濃度[12]。研究發現，在不使用肌松藥下，TCI丙泊酚的效應室濃度為3.5 μg/mL，瑞芬太尼效應室濃度為3.04 μg/mL，可以滿足50%患者置入喉罩的需要，丙泊酚血漿濃度3.4 μg/mL可維持BIS 40～60[21]。

Sintavanuruk等[22]發現，使用效應室靶濃度為6 μg/mL時，置入喉罩成功率可達到92.3%，平均誘導時間為147 s，而以往設定血漿靶濃度的研究需要10～15 min才能達到血漿/效應室平衡。本研究發現，從清醒狀態開始誘導直至達到相同的BIS值40時，TCI組誘導時間明顯長于MCI組。對于健康年輕患者，想要縮短誘導時間，可以考慮使用效應室靶濃度；而對于老年人和心功能較差的患者，為了防止血流動力學波動過大，采用血漿靶濃度緩慢誘導較為合適[14]。

有研究發現，TCI丙泊酚常伴隨著明顯的血壓下降[23]，但一項針對80歲以上的高齡患者的研究表明，TCI比MCI的血流動力學更加穩定[24]。本研究觀察到兩組異常血壓發生率差異無統計學意義，但誘導后和置入喉罩后，T組的MAP均低于M組，提示TCI在誘導期存在血流動力學偏低的現象，并且在術中多點時刻發生血壓、心率變化，提示和MCI相比，TCI血流動力學波動較大。

由于兩種給藥方式不同，本研究預測丙泊酚的用量可能有差別，而瑞芬太尼和丙泊酚聯合使用時會減少丙泊酚用量[12]，隨著BIS和血壓不斷調整，藥物的用量會有變化，因此本研究對丙泊酚和瑞芬太尼的用藥量進行對比。觀察發現兩組瑞芬太尼用量差異無統計學意義，而TCI丙泊酚用量偏大，這與既往部分研究結果相似[6]，或許與丙泊酚效應室濃度估計不精確有關。

雖然TCI近年來得到廣泛認可，但也有爭論提出，由于影響TCI系統準確性因素的存在，如個體藥代學差異、合并用藥以體內血漿內環境變化，而且TCI是從健康受試志愿者試驗得來，很難代表臨床多變的患者情況，因此TCI的精確度值得懷疑[25]，甚至不建議使用TCI進行麻醉，要求對此提高警惕[26]。因此，使用合適的麻醉檢測設備很必要。

BIS對麻醉深度有很高的敏感性，是麻醉監測的重要手段。既往研究發現，誘導后，M組BIS顯著低于T組[22]，本研究設計在兩組BIS值同降為40時，再行喉罩置入等操作，目的是觀察操作對BIS值的影響，對比兩組的麻醉深度。本研究在切皮時發現兩組BIS值出現了顯著差異，T組的BIS值低于M組，因此，推測TCI有較確切的麻醉深度。有研究發現，當鎮靜藥物與阿片類藥物合用時，外科手術刺激可以影響BIS值的準確性，所以BIS連續監測麻醉深度也存在爭議[26]。

近年來，關于TCI的研究有了一些新的認識[26]，觀點提出，麻醉管理關乎患者術后的生活質量和健康狀態，術中麻醉深度和術后認知功能障礙以及遠期致病率和死亡率成為關注熱點，其中很重要的一點是TCI中常常忽略了藥物對中樞系統的不良反應。TCI模型的數據基于健康受試者，在臨床復雜情況下并不通用，最終可能導致麻醉藥物少量或過量，發生不良后果，如麻醉術中知曉，盡管是少數，但仍然對患者術后生活質量和精神狀態產生巨大的影響，這點在很多回顧研究中得到報道[27]。由于麻醉藥物的藥代動力學和藥效動力學和丙泊酚的局限性，TCI模型對于麻醉安全性很關鍵。而部分研究對麻醉深度監測設備的理解還不夠深入，并不能普遍應用于不同的麻醉藥物，也并沒有明確的醫學證據指出常規應用BIS能提供可靠的麻醉深度監測以預防術中知曉[28]。由于以上因素，可能導致麻醉過深或過淺，從而引發潛在的并發癥及遠期不良后果[29]。

新的TCI方法(啟動式輸液，Priming the infusion)[30]可能會彌補既往TCI的不足之處，有關此方面的觀察甚少，有待進一步研究。

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Clinical observation of target controlled and manually controlled propofol infusions with laryngeal mask airway

JIA Hui, TAN Wen-fei*

(Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Objective To compare the efficacy of laryngeal mask airway (LMA) combined with propofol of target controlled infusion (TCI) and manually controlled infusion (MCI),under the monitoring on depth of anaesthesia by bispectral index (BIS).MethodsThirty patients scheduled for modified radical mastectomy were randomly allocated as target controlled infusion group (group T) and manually controlled infusion group (group M),group T received TCI propofol 6 μg/mL with LMA,while group M received the standard bolus of propofol 2.5 mg/kg and 5 mg/(kg·h) maintained,as well as the TCI remifentanil 4 ng/mL. The BIS was maintained 40～60 and the mean arterial pressure (MAP) was within 20% of baseline. The drug consumption was recorded. The MAP,heart rate (HR),BIS score were compared at the time point of baseline (T0),induction (T1),insertion (T2),completing insertion (T3),incision (T4),withdrawal (T5),end of operation (T6),open eyes (T7),spontaneously breath(T8),instruction (T9),extubation (T10) between the two groups.ResultsThere was no significant difference between the two groups in remifentanil doses. The propofol consumption in group T was more than that of group M (P<0.01). There was no significant difference between the two groups in the incidence of abnormal MAP. The BIS score at T4in group T was lower than that of group M (39.80±9.62 vs. 53.07±8.37,P<0.01). The MAP at T2and T3 in group T (66.33±11.51,67.13±9.16) were significantly lower than those of group M (82.20±14.23,76.00±8.13),there were significant differences (P<0.01).In group T,compared with T1,the MAP was lower at T2～T5(P<0.05),HR was lower at T2～T7(P<0.05),BIS was lower at T2～T10(P<0.05). In group M,compared with T1,the MAP was lower at T3and T4(P<0.05),HR was higher at T10(P<0.05),BIS was lower at T2～T7(P<0.05).ConclusionBoth TCI and MCI propofol administrations are associated with good controllability and could possibly satisfy the LMA insertion during BIS controlled on depth of anaesthesia.TCI cost more propofol than MCI with more variability in haemodynamics but precise depth of anesthesia during the procedure.

Laryngeal mask airway; Propofol; Target controlled infusion; Mannully controlled infusion; Bispectral index

2014-10-19

中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科，沈陽 110001

遼寧省自然科學基金(遼科發[2014]24號)

10.14053/j.cnki.ppcr.201505010

*通信作者