改良高壓球囊擴張法對支氣管結核性瘢痕樣狹窄治療的作用

李王平　金發光　傅恩清　潘　蕾

穆德廣　李春梅

改良高壓球囊擴張法對支氣管結核性瘢痕樣狹窄治療的作用

李王平金發光傅恩清潘蕾

穆德廣李春梅

隨著支氣管鏡在臨床的廣泛應用，人們對支氣管結核的認識逐漸深入，經過有效的抗結核治療，雖然氣管內病變逐漸好轉，但因病變修復后導致的氣管、支氣管狹窄，可造成氣道阻塞、分泌物引流不暢、肺不張以及反復發作的肺部感染，甚至導致肺毀損[1]。由于支氣管鏡介入治療技術的發展，高壓球囊擴張術已成為治療結核性瘢痕樣狹窄公認的一種有效治療方法，但擴張后的再狹窄也成為臨床治療的難點。本研究通過評估兩種不同球囊擴張操作方法的療效，目的在于通過技術改良以提高結核性瘢痕狹窄高壓球囊擴張術的療效。

對象與方法

一、研究對象

入選條件：①我科門診就診的支氣管結核性狹窄患者，不限性別、年齡20～60歲；②狹窄位置位于左主支氣管(即目標擴張部位)，狹窄部位直徑要求大于3 mm，但小于5 mm；③要求遠端支氣管管腔通暢(根據胸部CT判斷)；④全身病情穩定，全身抗結核治療至少超過3個月，狹窄部位局部無活動性結核病變，即狹窄部位可見瘢痕樣改變，局部黏膜光滑。 (穩定的定義為：無論患者原有病程長短、抗結核方案如何，要求患者至少連續3個月，每個月2次痰檢均陰性)；⑤無合并其它心肺疾病(無支氣管鏡檢查禁忌證)；⑥患者術前簽署知情同意書。

試驗分組：根據患者就診順序，讀取隨機數字并進行順序標記，將隨機數字從小到大排列，前20位為間歇加壓擴張組，后20位為持續加壓擴張組。

二、研究方法

1. 術前準備事項同常規支氣管鏡檢查(要求凝血系列及心電圖正常，術中全程心電監護)：首先OlympusBF-260型檢查鏡進行常規支氣管鏡檢查，確定狹窄位置，支氣管鏡1 cm定標采圖，使用MeasurePlus圖像測量軟件計算狹窄直徑并記錄。超滑交換導絲(美國強生)經氣管鏡活檢孔進入狹窄部位，緩慢退出支氣管鏡；支氣管鏡經鼻重新插入，到達狹窄部位后，沿導絲置入球囊(美國強生Powerflex P3型球囊擴張導管，球囊長度4 cm，直徑1 cm)，直視下將球囊置于狹窄段，確認球囊金屬環可見，并處于最佳擴張位置。使用壓力泵(美國Atrio醫療設備有限公司生產的QL2530型壓力泵，壓力范圍10 ～14 atm)向球囊注水，逐漸增加壓力至12 atm。間歇加壓擴張組采用傳統的球囊擴張方法，即擴張5 min后，減壓抽水，使球囊處于松弛狀態，位置不變，間隔1 min后再次擴張，如此重復5次，共30 min。治療過程中氣管鏡需持續置于氣管內觀察，于第3次擴張時經球囊導管注入凝血酶1U，擴張結束后，減壓抽水，退出球囊。操作全過程患者平臥于檢查床上，術者持續持鏡觀察。持續加壓擴張組采用持續擴張方法，操作方法同間歇擴張，不同的是球囊注水，達到目標壓力后，確認球囊固定良好，位置無移動后，退出氣管鏡，于鼻側使用敷貼固定球囊引導管，于擴張15 min時經球囊導管注入凝血酶1U，30 min后再次進鏡，然后減壓抽水，退出球囊。持續加壓擴張組退出支氣管鏡后助手將導管于鼻側固定后，患者坐在靠背椅上在監護下觀察，術者等待擴張到達30 min時再進鏡觀察即可。2組均于擴張結束后定標取圖，計算狹窄段擴張后氣管直徑并記錄，并于術后2周及術后1月復查支氣管鏡，再次測量擴張段支氣管直徑并記錄。

2. 檢測指標

(1)療效指標：左主支氣管狹窄部位直徑分別記錄2組術前、術后、術后2周及術后1個月左主支氣管直徑大小，使用MensurePlus圖像測量軟件測量。

(2)安全性指標：①心電監測指標 術中全程進行心電監護，記錄2組術前、術中(擴張后10 min、20 min)、術后5 min心率、氧飽和度、血壓3項指標；②出血程度 記錄術中、術后(球囊取出時)出血程度，出血量 <5 ml視為無明顯出血，出血量>5 ml視為有出血；③黏膜撕裂情況 按照以下分度方法，無撕裂為0度，撕裂≤2處為Ⅰ度，2處≤撕裂≤4處為Ⅱ度，撕裂大于4處為Ⅲ度，按有無撕裂及撕裂程度分別進行分析。

三、統計學方法

結果

一、入組患者一般資料

入組患者40例，其中男性14例(間歇加壓擴張組5例，持續加壓擴張組9)，女性26例(間歇加壓擴張組15例，持續加壓擴張組11例)。兩組之間術前狹窄氣管直徑差異無統計學意義，見表1。

二、療效指標測定

2組無論擴張后、還是術后2周及術后1個月復查，狹窄氣管直徑均較術前顯著擴大，且差異有統計學意義。2組之間首次擴張后直徑擴大程度差異無統計學意義。術后2周復查，2組狹窄氣管直徑均有不同程度縮小，與術后比較差異有統計學意義，間歇加壓擴張組縮小更為顯著，2組之間比較差異有統計學意義。術后1個月復查，2組氣管直徑雖進一步有所縮小，但程度較術后2周顯著減小，間歇加壓擴張組差異有統計學意義，但持續加壓擴張組縮窄程度差異無統計學意義。2組之間比較，間歇加壓擴張組支氣管直徑較持續加壓擴張組顯著減小，差異有統計學意義。

三、安全性指標

1. 心率監測結果: 2組擴張前后心率、血壓及血氧飽和度監測變化不大，術中監測2組在擴張開始時部分患者出現一過性心率增快，但血壓及血氧飽和度監測無明顯變化。術中10 min時心率增快，顯著高于術前，隨著擴張時間延長，心率逐漸降低。2組內術中10 min與術前比較，差異有統計學意義，術前與術中10 min、20 min心率增快程度在組間比較差異無統計學意義，術后5 min 2組心率恢復至術前水平，見表2。

2. 術中、術后出血情況: 無論間歇加壓擴張組還是持續加壓擴張組都有不同程度出血，間歇加壓擴張組出血例數為術中14例，術后7例，持續加壓擴張組出血例數為術中17例，術后8例。2組術中及術后出血程度比較差異無統計學意義。

3. 纖維瘢痕撕裂: 按有無撕裂及撕裂程度進行分析發現，間歇加壓擴張組有16例黏膜有撕裂，持續加壓擴張組有19例，差異無統計學意義；但撕裂程度進行分度后，持續加壓擴張組在撕裂嚴重程度上比間歇加壓擴張組要嚴重，差異有統計學意義，見表3。

表3　2種擴張方法黏膜撕裂情況(例)

注：有無撕裂：χ2=2.057b,P>0.05；撕裂分度：χ2=9.600a,P<0.05

討論

氣管、支氣管狹窄是氣管、支氣管結核常見的并發癥，主要發生在氣管、支氣管結核的修復過程中(如潰瘍或糜爛型支氣管結核)，但亦可在疾病初期及治療初期出現如氣道阻塞性狹窄。阻塞性狹窄見于氣管、支氣管內結核肉芽腫型病變阻塞，亦可因氣管或支氣管黏膜充血、水腫導致狹窄。黏膜充血、水腫經抗結核治療后多可恢復正常，而結核肉芽腫型阻塞需早期進行支氣管鏡下如氬氣刀、冷凍治療通暢氣道，以加快病情恢復。而氬氣刀及冷凍治療后可能在病變局部出現瘢痕狹窄的并發癥，部分患者可因病變嚴重導致氣管軟骨破壞，同時出現氣管瘢痕樣狹窄以及因氣管軟骨破壞氣道失去支撐造成的塌陷性狹窄。單純的瘢痕樣狹窄一般表現為氣管直徑顯著縮窄，管腔呈類圓形改變，而伴有氣管軟骨破壞的氣管狹窄，因管壁失去支撐，多表現為裂隙樣狹窄。無論哪一種原因導致的氣管、支氣管狹窄，如不積極治療，均可能進一步造成氣管、支氣管嚴重阻塞，導致遠端病灶治療效果差或氣道分泌物引流不暢，容易出現反復的肺部感染，局部哮鳴音、呼吸困難，嚴重的狹窄甚至在后期導致支氣管閉塞，最終導致肺毀損，嚴重者可危及生命[2-3]。支氣管鏡介入治療是目前氣管、支氣管結核治療唯一快速、有效的方法。常用的快速通暢氣道的方法有冷凍、高頻電、氬氣刀治療等[4-6]，但介入治療后期可能因病變范圍較大而在修復時出現氣管或支氣管瘢痕樣狹窄[7-8]。目前，高壓球囊擴張術已成為臨床治療良性氣道狹窄公認的、安全、有效的治療方法，被較為廣泛的用于結核性支氣管狹窄的治療。但擴張后的再狹窄成為臨床難以避免的問題和治療中的難點，部分患者經反復多次擴張，仍不能達到理想的治療效果[9-18]。

表1　2種擴張方法目標支氣管直徑(mm)

注：a擴張前2組比較：P>0.05；b擴張前后組內比較：P<0.05；c組內術后、術后2周比較：P<0.05；d組內術后2周、術后1個月比較：P<0.05；e同期組間比較：P<0.05

表2　2種擴張方法治療中心率監測結果(次/min)

注：a組內比較(手術前后)：P<0.05；b同期組間比較：P>0.05

我們借鑒低壓球囊每4～6 h放氣1次的經驗以及彈性組織在持久的牽拉狀態下，其彈性回縮力會減退的特點，將傳統的高壓球囊擴張操作方法進行了改良，將間歇加壓擴張改為1次性持續加壓擴張，在臨床治療中取得了滿意的效果。與傳統的操作方法相比，擴張后的縮窄程度顯著減輕，持續加壓擴張方法，可使支氣管壁產生一個較為持久的擴張張力，使得纖維瘢痕組織在較長時間內處于持續牽拉擴張狀態。因此，擴張張力去除后，其彈性回縮力減退明顯，使得擴張后的縮窄程度可顯著減輕。而傳統的間歇加壓擴張法操作者需始終持鏡在氣管內觀察，由于擴張操作過程反復進行，在注水加壓時，球囊位置有會出現隨患者呼吸運動而移動的潛在風險，會造成患者不適感出現。我們采用一次性持續加壓擴張法操作者無需一直持鏡觀察，操作一次完成，在球囊位置固定無移動后，即可退鏡，患者可取較為舒適的體位進行觀察，然后在擴張結束后再次進境即可。因此，改良后操作方法顯著提高了患者的依從性及耐受性。

對于全身及局部病情并不穩定的患者，如病變尚處于活動期或者擴張的目的是為了擴大氣道直徑以便于對遠端病變進行進一步如氬氣刀、冷凍治療等，那么氣道直徑會在短期內再次縮窄，而且縮窄程度明顯，這是高壓球囊擴張術治療失敗的主要原因之一[19]。因此，建議臨床醫生在擬進行高壓球囊擴張術治療氣道狹窄時，應特別注意治療時機的選擇，判斷患者可能受益的程度以及是否處于最合適的擴張時間，以便達到最佳的擴張效果。應盡量避免在局部病變不穩定如充血、水腫明顯，局部有肉芽組織增生等情況下進行單純的氣道球囊擴張治療。此外，應盡可能減少及避免因其它介入治療方法引起的氣管修復性狹窄。在以嚴重軟骨破壞引起的塌陷性氣道狹窄患者，高壓球囊擴張術常難以達到預期的擴張療效，因為可能發生擴張后的再狹窄。少數患者經反復擴張仍無法達到氣管引流通暢的目的，成為臨床治療的難點，臨床上尚需尋求更好的治療方法及手段[19-20]。

綜上所述，高壓球囊擴張術治療良性氣道狹窄是一種公認地安全、有效的治療辦法，而將傳統的擴張方法進行改良后，即將間歇加壓擴張改為持續加壓擴張的改良高壓球囊擴張術不僅可起到良好的擴張效果，而且顯著提高了患者對操作的耐受性及依從性。同時也減輕了操作者需持續持鏡的負擔，且并不會增加并發癥的發生率，是一種可行性較強且操作程序更簡化的擴張方法，值得在臨床推廣應用。

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(本文編輯：黃紅稷)

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·論著·

【摘要】目的探討2種不同高壓球囊擴張方法在支氣管結核性瘢痕樣狹窄治療中的療效和安全性。方法選擇支氣管結核性狹窄患者40例，要求狹窄僅存在于左主支氣管，全身及局部病情穩定，無肉芽組織，狹窄最小直徑為3～5 mm。根據就診順序編號并隨機分為2組，間歇加壓擴張組采用傳統的球囊擴張方法，即每次5 min，間隔1 min后再次擴張，重復5次，共30 min；持續加壓擴張組采用持續擴張的方法，即一次擴張持續30 min。分別于術前、術后、術后2周及術后1個月進行氣道直徑測量，并監測2組術前、術中、術后心率、氧飽和度、血壓及出血、局部黏膜撕裂等情況。結果2組首次擴張后間歇加壓組直徑(9.55±0.50)mm，持續加壓組(9.51±0.40)mm，比較差異無統計學意義，但在術后2周及1個月復查間歇加壓擴張組氣道縮窄程度仍明顯，擴張直徑分別為(7.48±1.00)mm、(7.27±1.00)mm，持續加壓擴張組直徑分別為(8.69±0.50)mm、(8.64±0.50)mm，組間同期比較差異有統計學意義，P<0.05。持續加壓擴張組支氣管黏膜撕裂較間歇加壓組明顯，其余并發癥發生率2組之間無統計學意義。結論單次持續擴張較傳統擴張方法可獲得更好的療效，且具有安全方便、操作性強的優點，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】球囊擴張術；支氣管狹窄；結核；支氣管鏡

Effect of reformed balloon dilatation on the treatment of tuberculous airway stenosisLiWangping,JinFaguang,FuEnqing,PanLei,MuDeguang,LiChunmei.DepartmentofRespiratoryDisease,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

Correspondingauthor：LiWangping,Email：qxd25@163.com

【Abstract】ObjectiveTo study on efficacy and safety of two kinds of balloon dilatation methods in treatment of tuberculous airway stenosis. MethodsA total of 40 patients of tuberculous airway stenosis were chosen, whose airway stenosis only existed in the left main bronchus.These patients, whose conditions were stabilized, had no granulation tissue in the local stenosis and the minimum diameter of stenosis was within 3-5 mm. The patients were randomly divided into two groups. In the intermittent dilatation group, five balloon dilatations were performed for 5 minutes at 1 minute interval during each procedure. In the continuous dilatation group, a continuous dilatation method was used which lasted for 30 minutes. In oder to evaluate the effect of dilatation, the airway diameter was measured before the dilataion, after the dilatation, 2 weeks and one month after the dilatation. Furthermore, the heart rate, oxygen saturation, blood pressure and bleeding, laceration of bronchus mucosa were aslo monitored to evaluate the safety of dilatation. ResultsNo significant difference between the airway diameters of two groups (9.55±0.50)mm, (9.51±0.40)mm was shown after the first dilatation, but the diameter of the intermittent dilatation group significantly narrowed 2 weeks (7.48±1.00)mm and 1 month (7.27±1.00)mm after dilatation compared with the continuous dilatation group, which respectively is (8.69±0.50)mm, (8.64±0.50)mm, P<0.05. Laceration of fibrous scar of continuous dilation group was much more obvious. No significant difference was shown between the complications of the two groups. ConclusionsCompared with the intermittent dilatation method, the single continuous dilatation method has better curative efficacy and has a safe, convenient and workable advantage, worthy of wide application.

【Key words】Balloon dilatation technique;Bronchial stenosis;Tuberculosis; Bronchoscope

收稿日期：(2014-12-22)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：李王平，Email：qxd25@163.com

基金項目：作者單位： 710038 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸內科

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.004