45例呼吸機相關性肺炎感染病原菌變遷及抗感染療效分析

李耀軍　文凌娟　楊艷兵　劉　亞

45例呼吸機相關性肺炎感染病原菌變遷及抗感染療效分析

李耀軍文凌娟楊艷兵劉亞

呼吸機相關性肺炎(ventilation-associated pneumonia, VAP)指應用機械通氣48 h后發生的肺實質感染，包括撤機、拔管48 h內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎的主要組成部分[1-2]。治療VAP主要是應用抗菌藥物，選擇有效的抗菌素對縮短VAP患者的住院時間、降低治療費用及改善患者預后有重要的意義[3]。本研究對VAP患者下呼吸道標本分離的病原菌變遷、治療方案及預后進行分析，以期為臨床治療VAP患者提供依據。

對象與方法

一、試驗對象

收集2012年1月至2014年4月入住我院確診的VAP患者共45例，其中綜合ICU 43例，RICU 2例[4]；男性患者33例，女性12例，年齡5～88歲，平均(57.09±11.60)歲。

二、試驗方法

1.VAP分類：機械通氣4 d內發生VAP者為早發VAP，>4 d者為遲發VAP[4]。

2.經驗用藥準確的標準：以經驗應用抗菌藥物能覆蓋首次下呼吸道分泌物培養致病菌及用藥3 d后體溫下降、癥狀好轉為標準。

3.感染前后下呼吸道分泌物培養鑒定及藥敏：所有菌株的鑒定及藥敏試驗均使用全自動微生物分析儀VITEK2compact(法國生物梅里埃公司)檢測，質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 29213。藥敏結果判斷參照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)的標準。

4.觀察指標：記錄患者姓名、年齡、性別、原發病、抗菌藥物應用、痰培養及藥敏結果、生命體征、炎癥指標、影像學檢查級轉歸等指標。

三、統計學方法

采用SPSS17.0軟件對資料進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、臨床資料

45例VAP患者基礎疾病為：腦出血、多發傷、顱腦損傷、腦梗塞、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、醫院獲得性肺炎(外院)、主動脈夾層、胰腺炎、高空墜落傷、高血壓病、股骨頸骨折、心臟瓣膜病、顱內感染及胸腺瘤，其中28例VAP患有兩種以上嚴重基礎疾病。早發VAP 8例，遲發VAP 37例。

二、VAP患者下呼吸道分泌物培養及藥敏結果

患者發生VAP前下呼吸道分泌物培養29例(64.44%)為陰性，其余16例患者共計檢出18株病原菌(多重耐藥菌8株)，其中鮑曼不動桿菌8株，銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌各1株，真菌4株，草綠色鏈球菌及抗藥性金黃色葡萄球菌(Methicillinresistantstaphylococcusaureus, MRSA)各1株。

患者發生VAP后下呼吸道分泌物均培養出致病菌，以陰性桿菌為主，見表1，共計檢出91株，藥敏信息見表2，多重耐藥菌52株(57.14%)，其次為真菌7株，共計檢出3株陽性球菌，包括2株金黃色葡萄球菌(均為MRSA，僅對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素敏感)及1株屎腸球菌。19例為混合感染(42.22%)，合并真菌感染的有7例。VAP患者分泌物培養細菌藥物敏感率，見表2。

表1　101株病原菌的分布構成比(%)

三、 VAP抗感染治療及預后

在取得致病菌信息前，給予經驗抗感染治療，然后根據藥敏結果給予目標治療。經驗抗感染準確組患者預后好于不準確組(P<0.01)。遲發VAP組與早發VAP組預后差異無統計學意義(P>0.05)；單一細菌感染組與混合感染組患者預后差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　45例VAP患者預后比較[n(%)]

注：a:χ2=9.586,P=0.002；b:χ2=0.694,P=0.405；c:χ2=1.552,P=0.213

表2　VAP患者病原菌中革蘭陰性菌對抗菌藥物敏感率[n(%)]

注：AK:阿米卡星;CN:慶大霉素;LEV:左氧氟沙星;CIP:環丙沙星;CAZ:頭孢他啶;FEP:頭孢吡肟;PIP:哌拉西林;IPM:亞胺培南;MEM:美羅培南;TZP:哌拉西林他唑巴坦;CSF:頭孢哌酮舒巴坦;AMP:氨芐西林;SAM:氨芐西林舒巴坦;ATM:氨曲南;CTM:頭孢替安;CRO:頭孢曲松;ZOX:頭孢唑肟;TOB:妥布霉素;CXM：頭孢呋辛；SMZ：復方新諾明

討論

VAP是ICU患者最常見的院內獲得性感染性疾病之一，延長患者在ICU 停留時間及住院時間，可導致撤機困難，影響預后，增加病死率。VAP在國內外報道的發生率和病死率均較高。國內VAP發病率在4.7%～55.8%或(8.4～49.3)例/1 000機械通氣日，病死率為19.4%～51.6%[5-7]。VAP導致機械通氣時間延長5.4～14.5 d，ICU留治時間延長6.1～17.6 d，住院時間延長11～12.5 d[8-12]。對VAP的早期認識與診斷、有效全面的預防和積極有效的治療已成為重癥醫學需要迫切解決的難題。

氣管插管或切開破壞了上呼吸道天然屏障功能，上呼吸道防御功能降低，病原菌易于侵入。此外病原菌易在氣管導管表面黏附、增殖形成生物被膜，并隨氣管導管內氣體/液體的流動脫落進入下呼吸道，引起VAP。在本研究中，罹患VAP前患者下呼吸道分泌物培養主要以無致病菌或無細菌為主，在氣道屏障功能破壞后，患者下呼吸道均不同程度的培育出致病菌。主要是革蘭陰性桿菌，占90.1%，革蘭陽性球菌占2.97%，真菌感染6.93%，其中42.22%為混合感染。與其他研究不同，本研究VAP病原菌中革蘭陰性桿菌所占比例明顯較高[13-14]。在陰性桿菌中，非發酵菌對氨基糖苷類敏感率較高，鮑曼不動桿菌對喹諾酮類敏感率較高，銅綠假單胞菌對頭孢他啶、含酶抑制劑及半合成青霉素敏感率較高，而二者對碳青霉烯類敏感率均不高。腸桿菌科細菌碳青霉烯、含酶抑制劑及氨基糖苷類敏感率高。值得注意的是：肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌多為ESBLs菌株，而非發酵菌中多重耐藥菌高達57.14%，其對碳青霉烯類耐藥率較高，可能與近年來包括碳青霉烯類在內的廣譜抗菌藥物應用逐年增多，導致敏感菌被殺死，而耐藥菌存活下來有關。

VAP常存在多重耐藥的混合細菌感染，研究表明：基礎性疾病的種類及數量，機械通氣時間及方式、并發癥(水電解質紊亂、休克、多器官功能障礙綜合征)可造成患者機體抵抗力下降，增加耐藥菌混合感染的風險[15]。在本研究中VAP多為遲發型，且多為多重耐藥菌感染，混合感染達42.22%。近年來提出了VAP伴多耐藥菌感染治療的策略[16-20]：即首先使用廣譜抗菌藥物大劑量沖擊的經驗性治療；然后根據藥敏結果給予針對性的窄譜抗菌藥物進行治療。早發VAP和多重耐藥菌(Multidrugresistentorganisms, MDRO)感染低危的患者，初始經驗性治療時無需選擇廣譜抗菌藥物；晚發VAP可能由MDRO引起，應選擇廣譜抗菌藥物，以確保療效，并減少誘發耐藥菌的產生。在本組45例VAP患者中，經驗用藥的準確率為55.56%，經驗用藥準確組VAP患者預后明顯好于不準確組，說明需要機械通氣的危重癥患者準確的抗菌藥物經驗用藥可以改善患者預后，為進一步治療提供了基礎；遲發VAP組預后與早發組無差異，單一細菌感染組與混合感染組患者預后亦無統計學差異；這可能與危重基礎疾病且合并嚴重的吸入性肺炎、氣道自凈能力差有關，從而影響了患者的預后。

綜上所述，VAP患者常合并耐藥菌混合感染，在初始經驗、目標性抗感染治療中，選擇涵蓋病原菌敏感的抗菌藥物能獲得較好的臨床效果及預后，也能減少耐藥菌株的產生。

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(本文編輯：黃紅稷)

李耀軍，文凌娟，楊艷兵，等. 45例呼吸機相關性肺炎感染病原菌變遷及抗感染療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 321-324.

·論著·

【摘要】目的探討呼吸機相關性肺炎(VAP)患者感染的病原菌變遷及治療效果。方法回顧性分析45例VAP患者病原菌的變化、抗感染治療方案及預后。結果患者發生VAP前下呼吸道分泌物培養主要為(64.44%)陰性，發生VAP后下呼吸道分泌物均培養出致病菌，其中革蘭陰性桿菌占90.10%(多重耐藥菌57.14%)，革蘭陽性球菌2.97%，真菌6.93%，混合感染者占42.22%；經驗抗感染準確組患者預后好于不準確組，遲發組與早發組預后差異無統計學意義，單一細菌感染組與混合感染組預后差異無統計學意義。結論患者發生VAP后病原菌以陰性桿菌為主，多重耐藥菌比例較高，準確的經驗用藥可改善預后。

【關鍵詞】肺炎，呼吸機相關性；病原菌變遷；重癥監護病房；預后

Analysis on pathogenic bacteria and anti-infective efficacy of 45 cases with ventilator-associated pneumoniaLiYaojun,WenLingjuan,YangYanbing,LiuYa.DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,LuoheCentralHospital,Luohe462300,China

Correspondingauthor：LiYaojun,Email:liyaojun86@sina.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the changes of pathogens in patients with ventilator-associated pneumonia (VAP) and the effect of treatment. MethodsAmong 45 patients with VAP, pathogens distribution, resistance rate from sputum culture, anti-infection treatment options and the prognosis were analyzed retrospectively. ResultsLower respiratory tract secretions culture from patients before suffering VAP were mainly (64.44%) negative; patients after suffering VAP were cultured bacteria, the Gram-negative bacteria accounted for 90.10%(the multi-resistant bacteria accounted for 57.14%), the Gram-positive bacteria 2.97% and the fungi were 6.93%. The mixed infections attained to 42.22%. The prognosis of patients in accurate anti-infection experienced groups was better than inaccurate groups. But there was no statistical differences on prognosis between late-onset group and early-onset group, single infection group and mixed group. ConclusionsMostly bacteria of patients with VAP are negative bacilli, what′s worse, the proportion of multi-resistant bacteria is higher. Targeted antibiotics given timely can improve the prognosis.

【Key words】Ventilator-associated pneumonia;Pathogenic bacteria;Intensive care unit;Prognosis

收稿日期：(2015-01-05)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：李耀軍，Email: liyaojun86@sina.com

DOI：作者單位： 462000 漯河市中心醫院呼吸與重癥醫學科