90例連枷胸伴肺挫傷的治療體會

90例連枷胸伴肺挫傷的治療體會

王慶淮譚海濤譚寧

作者單位： 537100 廣西貴港市人民醫(yī)院胸心外科

【關鍵詞】連枷胸伴肺挫傷；Judet固定架；可吸收肋骨釘；保守治療

嚴重的創(chuàng)傷所致連枷胸伴肺挫傷的患者病情嚴重，創(chuàng)傷后出現(xiàn)明顯的呼吸困難、胸部疼痛等癥狀，若治療不及時，容易出現(xiàn)相關的嚴重并發(fā)癥，在臨床治療中，采取不同的治療方案，其治療效果有差別，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

一、 一般資料

收集2008年至2014年治療90例連枷胸伴肺挫傷患者，將其按照入院先后時間隨機分為三組：A組30例(微創(chuàng)嵌入式Judet固定架手術治療)；B組30例(可吸收肋骨釘手術治療)；C組(保守治療)。比較三組臨床治療對呼吸功能、疼痛、并發(fā)癥、病死率等指標。90例患者中(術前患有嚴重肺部感染、慢性支氣管炎、肺氣腫，長期吸煙半年以上肺部疾病、糖尿病患者、合并其他部位嚴重創(chuàng)傷患者不計入)，三組患者在年齡、性別、創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷評分、肋骨骨折位置等均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　三組患者一般情況比較

二、 治療方法

A組微創(chuàng)嵌入式Judet固定架技術固定肋骨骨折、B組可吸收肋骨釘固定肋骨骨折，兩組均在入院后72 h內(nèi)進行手術治療+肋間神經(jīng)阻滯綜合治療；C組保守治療：單純胸帶加壓包扎或疊形膠布外固定或呼吸機輔助呼吸。合并嚴重血氣胸病人行胸腔閉式引流，在切口的肋間上、下各二個肋間，以及引流管周邊應用0.5%布比卡因100～200 mg浸潤性神經(jīng)阻滯麻醉。

三、疼痛采用VAS評分

根據(jù)視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS)0分～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4分-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有漸強烈的疼痛,疼痛難忍。

四、 治療效果評定(傷后第14天)標準

優(yōu)：無嚴重并發(fā)癥，胸部疼痛消失，呼吸正常，骨折處愈合良好，影像學檢查顯示肋骨對位好，基本達到解剖復位，胸廓恢復正常的狀態(tài)，能夠進行正常的體力活動；良：患者臨床癥狀明顯緩解，但恢復緩慢，還需進一步治療護理，胸廓有明顯的畸形癥狀；差：患者臨床癥狀無明顯的改善，治療效果差。

五、 統(tǒng)計學方法

結(jié)果

一、三組患者住院期間一般情況比較，其中C組在傷后14 d內(nèi)死亡8例，見表2。

二、三組住院期間呼吸功能比較

所有病例(當時患者應用呼吸機治療不計入)均在入院時、住院第7天、住院第10天、受傷第30天內(nèi)監(jiān)測相關的肺功能指標：血氣分析： PaO2(mmHg)、PaCO2(mmHg)、SaO2(%)、SBE(mmol/L)、呼吸頻率R(次/min)、心率HR(次/min)等監(jiān)測。A、B相比(P>0.05)，而A與C、B與C相比(P<0.05)具有可比性，見表3。

三、三組術后并發(fā)癥比較，見表4。

表4　三組術后并發(fā)癥比較

表2　三組患者住院期間一般情況比較

表3　各組患者PaO2、PaCO2、SaO2、R、HR各項指標對比

注：PaO2：血氧分壓；SaO2：動脈血氧飽和度；PaO2：二氧化碳分壓；SBE：標準堿剩余；R：呼吸頻率；HR：心率

討論

隨著社會的快速發(fā)展，交通事故等意外事情的發(fā)生機率越來越高，胸部創(chuàng)傷的患者越來越多，嚴重的胸部創(chuàng)傷，出現(xiàn)連枷胸并肺挫傷，要立即處理治療，如治療不及時，隨時都會出現(xiàn)生命危險。多發(fā)性的肋骨骨折致使胸壁軟化，形成連枷胸，是胸部損傷早期死亡的重要原因[1-2]。連枷胸的發(fā)生關鍵是出現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折，致使胸廓的結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定性受到破壞，出現(xiàn)反常呼吸，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能等障礙，而治療的最關鍵是要及時有效恢復與穩(wěn)定胸廓的結(jié)構(gòu)正常，所以穩(wěn)定多發(fā)性肋骨骨折是必要的，否則患者容易出現(xiàn)呼吸功能衰竭、肺部感染等情況[3-5]。

目前治療的方法有二種：保守治療與手術治療。保守治療多以疊形膠布外固定、棉墊加壓包扎、呼吸機機械通氣方法等，這種治療方法相對簡單，在一些基層醫(yī)院還在應用，但是其治療時間長、效果差，隨著社會的發(fā)展，更體現(xiàn)出這種治療方法的局限性、弊端多、并發(fā)癥、病死率高等，目前已經(jīng)很少應用，一般在入院前行搶救時應用。

多根多處肋骨骨折造成胸部外傷，肋骨前后端皆失去骨性連接，受累的胸壁失去支持從而變得極不穩(wěn)定，使得胸壁軟化，對胸廓運動完整性產(chǎn)生破壞，出現(xiàn)浮動胸壁與反常呼吸運動，進而衍變?yōu)榈脱跹Y，嚴重情況下會引發(fā)呼吸窘迫綜合征[6]。而手術治療，包括應用外固定、克氏針、可吸收肋骨釘?shù)确椒ǎ耸厢樝鄬唵?，但是固定效果不理想，術后容易出現(xiàn)骨折的位置移位，術后還要再次手術取出克氏針，目前已經(jīng)很少應用。外固定和可吸收肋骨釘應用最廣泛，在應用可吸收肋骨釘手術時出現(xiàn)氣胸的機率大，并會出現(xiàn)吸收時一些副作用，盡管這些不是致命的，但仍存在一定的局限性。

近年來手術內(nèi)固定治療肋骨骨折因有利于肺擴張、肋骨解剖復位愈合和患者早期活動，減少肺部并發(fā)癥和畸形，功能恢復好，效果顯著得到了廣泛的認可和推廣[1]。長期應用呼吸機治療，會出現(xiàn)明顯的呼吸機依賴綜合癥、肺部感染等相關并發(fā)癥，應該及時采取有效措施治療原發(fā)病，早期手術治療，并及時停止應用呼吸機治療。創(chuàng)傷性連枷胸對患者出院后的遠期肺功能仍有影響，Lardinois 等[7]研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性連枷胸外固定保守治療后患者肺功能有所下降，本研究顯示肋骨內(nèi)固定結(jié)合機械通氣組出院 6 個月后，肺功能指標肺總量，用力肺活量，第 1 秒用力呼氣量，呼氣峰流量均高于外固定組(P均<0.01) 。

而我們采用的早期手術微創(chuàng)嵌入式Judet固定架(鈦合金材料)技術固定肋骨骨折聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯綜合治療，手術相對簡單，不用再次手術取出材料，治療效果相對理想，在治療固定肋骨骨折的同時，綜合治療肺挫傷。術后接骨器可終身存留體內(nèi)，不需取出，且該內(nèi)固定屬于低導磁性材料[8]，對今后行磁共振成像及安檢等檢查均不受影響，能夠進一步提高患者生活質(zhì)量。

患者嚴重的胸部創(chuàng)傷，對患者的呼吸功能、愈合等影響大，不及時有效治療，常常會出現(xiàn)呼吸功能不全的癥狀，嚴重者出現(xiàn)呼吸功能衰竭，以至死亡，可見及時有效的治療改善呼吸功能，是減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生以及改善生存質(zhì)量的重要保障。在這90例患者的對癥治療中發(fā)現(xiàn)，A、B兩組治療效果基本一致，但是我們更傾向于A組的治療方法。C組效果最差，并發(fā)癥、病死率高，且醫(yī)療費用多。早期(入院72 h內(nèi))手術綜合治療包括：早期手術治療、肺挫傷治療、輸液治療等，需要外科醫(yī)生、麻醉師、護士、患者及家屬等積極參與配合，相關的交叉學科互相合作，一個團隊、采取優(yōu)化的治療方案、新技術、新理念治療，可以達到預期的治療效果。

參考文獻

1Nirula R, Diaz JJ, Trunkey DD, et al. Rib fracture repair: indications, technical issues, and future directions[J]. World J Surg, 2009, 33(1): 14-22.

2張媛, 王瑞蘭. 連枷胸合并肺挫傷的診治進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版，2014,7(1)：98-100.

3楊海燕, 劉漢, 陳紅, 等. 連枷胸合并肺挫傷患者行有創(chuàng)通氣的監(jiān)護[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2008, 4(6)：60-61.

4夏先進, 劉曉林, 陳瑜, 等. 42例連枷胸合并肺挫傷的臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學, 2011, 40(21): 2133-2134.

5莊榮, 林孟相, 陳潔. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣聯(lián)合治療連枷胸合并肺挫傷[J]. 溫州醫(yī)學院學報, 2009, 39(3): 254-256.

6張嶺. 記憶合金環(huán)抱器治療15例肋骨骨折回顧分析[J]. 基層醫(yī)學論壇, 2011, 15(34): 1114-1115.

7Lardinois D, Krueger T, Dusmet M, et al. Pulmonary function testing af-ter operative stabilization of the chest wall for flail chest[J]. Eur J Cardio-thorac Surg, 2001, 20(3): 496-501.

8 Li Q, Xia YY, Tang JC, et al. In vitro and in vivo biocompatibility investigation of diamond-like carbon coated nickel-titanium shape memoryalloy[J]. Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol, 2011, 39(3): 137-142.

(本文編輯：王亞南)

王慶淮，譚海濤，譚寧. 90例連枷胸伴肺挫傷的治療體會[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 338-340.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-12-29)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：王慶淮，Email: wqh168hy@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.017