肺透明細胞瘤一例

肺透明細胞瘤一例

王志強1徐瑞劍1呂德勝2

作者單位： 014060 古包頭，內蒙古包頭市九原區醫院胸外科1

116023 遼寧，大連醫科大學附屬第二醫院胸外科2

【關鍵詞】肺；透明細胞瘤；病理學；免疫組織化學；鑒別診斷

臨床資料

患者 女性 38歲 主因“咯血5月余”于2013年3月22日入院。5個月前無明顯誘因出現咯血1次，咯出6～7口鮮血，量約20 ml，未在意，未予任何診治。后咯血反復出現2次，每次約3～4口，未服藥。于外院查胸部CT提示右下肺占位病變，在我院查胸部增強CT提示右下肺膈肌角區占位病變考慮良性可能性大，在門診抗炎治療1周復查胸部CT無變化。入院診斷：右下肺占位病變考慮良性病變。既往無疾病史。查體：一般情況好，無貧血貌，左肺呼吸音正常,右下肺呼吸音稍低。輔助檢查：血常規白細胞4.48×109/L、紅細胞4.39×1012/L、血紅蛋白141.0 g/L、紅細胞壓積41.6%、血小板286×109/L，電解質、肝腎功能、血糖、病毒標志物均正常，腫瘤標志物CEA0.89 ng/ml、NSE19.52 ng/ml、CYFRA21-1 2.33 ng/ml，心電圖正常，胸部CT示：右下肺膈肌角區占位病變，邊界光滑，大小約5 cm×3.3 cm，其內密度不均，可見不規則氣體密度影，部分強化。(圖1、2)。術中處理：右胸后外側切口，第5肋間進胸，探查胸腔無積液，腫瘤位于右肺下葉后基底段，約5 cm×4 cm大小，質韌，邊界清楚，侵破臟胸膜累及膈肌，見自膈肌發出幾支滋養血管，切斷結扎滋養血管，將腫物與膈肌分開。以直線切割縫合器將腫物切除，送術中冰凍切片病理提示傾向低度惡性或良性腫瘤。征求家屬意見后行局部切除，胸腔內注入溫生理鹽水沖洗，放置引流管關胸術畢。

圖1　胸部CT

圖2　胸部增強CT

術后病理：大體檢查：切面見5.5 cm×4 cm×2 cm腫物，部分腫瘤組織破碎、脫落，腫瘤灰黃、灰白相間，質地如腎，與肺組織邊界清，局部似有包膜，瘤內見少量暗紅色凝血塊，略呈蜂窩狀。顯微鏡下所見：(右肺下葉腫物)腫瘤由上皮樣細胞構成，細胞胞漿豐富，部分細胞胞漿嗜酸性，部分細胞胞漿透亮，瘤細胞形態無明顯異型性，瘤組織內可見較多薄壁血管，腫瘤境界較輕(圖3)，診斷肺透明細胞瘤(PEComa)。免疫組化：腫瘤細胞AE1/AE3(-)Vim(+)、S-100(-)、HMB-45(-)、desmin少部分(-)、SMA(-)、EMA(-)、TTF-1(-)、CD34(+)、CD31(-)、CD117(-)、DOG(-)、Syn(-)、Cga(-)、CD56(-)、Ki67指數<3%。組織化學 PAS(+)。術后6 d出院，出院時胸部X線片顯示右胸腔極少量包裹性積液。隨訪16個月復查胸部X線片示大致正常，未復發，繼續跟蹤隨訪中。

圖3　病理(HE染色 ×100倍)

討論

一、 肺透明細胞瘤的臨床特點

肺透明細胞瘤過去也稱為糖瘤，1963年Leibow和Castleman首次報告。目前國內報告病例不足20例，發病年齡為8～73歲，75%的患者發生在45～59歲，男女發病率差異不大。大多數患者無臨床癥狀，常在胸部影像檢查時被偶然發現,少數患者可出現咳嗽，呼吸困難，胸痛和咯血癥狀。其組織學來源不明，通過光鏡、組化、超微結構等研究認為腫瘤來源于上皮的漿液性細胞或支氣管無纖毛上皮細胞(Clara細胞)。有研究發現腫瘤內一些細胞有神經內分泌功能，可能源于Kulchitsky細胞，但是不能肯定其細胞的來源。WHO新分類又稱為PEComa，生物學行為為交界性[1]，大多數為良性腫瘤，罕見低度惡性[2]。本例患者腫瘤直徑大于5 cm，且侵潤破壞臟胸膜累及膈肌，從腫瘤生物學角度來說應為為低度惡性。有文獻報道，個別病例有肝轉移及腹腔轉移[3]。

二、 肺透明細胞瘤的影像學表現

胸片示該腫瘤常位于肺的周邊部, 圓形、邊緣光滑的實質性結節。單發，為孤立性的邊界較清的“錢幣”狀病灶,多發者極其罕見[4]，直徑范圍為0.7～12.0 cm，大多數直徑為1.5～3.0 cm，鈣化、壞死少見, 腫瘤無特定肺葉分布。胸部CT掃描可以定位腫瘤，并明確其關系，CT檢查是目前診斷肺透明細胞瘤最好的影像檢查手段[5]。有報道認為由于肺透明細胞瘤滋養血管豐富，胸部增強CT有助于該病的診斷。本例增強后部分強化，考慮滋養血管強化后所致。

三、 肺透明細胞瘤的病理學表現

大體標本：腫瘤通常位于肺外周，偶爾可侵及氣管，為孤立的境界清楚的結節樣，直徑0.7～12.0(平均約2.0)cm，可經肺實質內剝離出來，切面呈紅褐色，有或無包膜，富含血管，腫瘤組織內可見薄壁的血竇。質中等，實性，質地如腎，切面呈灰白色，與肺組織邊界清，均勻，大多無出血和壞死的改變。較大的腫瘤中心可見壞死，此例患者中間部可見壞死，與文獻報道大致相同。腫瘤細胞豐富,結締組織間質少，血管壁薄,血管明顯,可呈血管外皮瘤樣, 有時血管壁有透明變性。瘤細胞之間有致密的無定形嗜酸性物質分布, 呈沙礫體樣改變。高倍鏡下見腫瘤組織由大透明細胞組成, 為圓形、梭形或多角形，細胞大小一致。胞漿含有嗜酸性顆粒，大多數透亮。最具特征性的表現是其胞漿內含有大量的糖元。核為卵圓形或圓形，深染,居中, 罕見核分裂像, 無異型性。腫瘤細胞多數圍繞著薄壁的血管，呈片狀分布, 血管周圍可見鈣化灶或透明變性。少數病例部分細胞內含黑色素小體。電鏡示瘤細胞胞質內含有豐富的糖原，可呈菊花形團樣排列。2%～5%的瘤細胞含有直徑約70～150 nm的黑色素小體，胞質內也可見有致密斑樣結構及中間絲，胞膜可有吞飲小泡，細胞間有發育不良的細胞連接，細胞外常見基膜。

四、 肺透明細胞瘤的免疫組化特點

肺透明細胞瘤的免疫組織化學特點為類似腎上腺的腫瘤，胞漿內含豐富大量糖原, PAS染色陽性。大多數肺透明細胞瘤 HMB-45、HMB250、S-100 和 Vi-ment in 標記陽性, 部分病例NSE、HAM-56、SYN、CD57 ( Leu-7)呈陽性反應; 而EMA、CK、CgA 及GFAP均呈陰性反應。近年來認為CD34陽性有助于明確診斷。本例 PAS染色陽性，Vim(+)與文獻報道一致。但是HMB-45、S-100陰性與國內外報道不盡一致，NSE、CD34陽性，最后綜合影像學表現、病理及免疫組化診斷為透明細胞瘤。

五、 肺透明細胞瘤的診斷

肺透明細胞瘤多見于中年人多見，大多均無臨床癥狀，在體檢時偶然發現。影像學檢查瘤體多數單發，病灶多數較小，為孤立性的邊界較清的“錢幣”狀病灶，密度均勻，CT增強掃描有時可有明顯均一強化等良性腫瘤特征，但是由于發病率低，術前明確診斷并不容易，多數通過術后病理及免疫組化明確診斷。

六、 肺透明細胞瘤與其他疾病的鑒別診斷

1. 肺透明細胞癌：可能是一種向腺癌、鱗癌和神經內分泌分化的大細胞癌[6], 當透明細胞占到癌組織50%以上時，又無腺、鱗分化特征時方可診斷。好發于右肺上葉、左肺上葉和右肺中葉, 腫塊呈圓形與類圓形，直徑多較大(>5 cm)，邊緣光滑，可見淺分葉。病理：瘤周肺萎陷形成的假性包膜，腫瘤細胞向周圍浸潤較輕，此點與其它類型的肺癌不同，核分裂象多見，多處取材可找到鱗癌或腺癌成分并常伴壞死。癌細胞多邊形，光鏡下由不規則形細胞或大的透明圓形細胞組成, PAS 染色呈陽性。但癌細胞具備惡性腫瘤細胞的特征[7]。免疫組化提示CK7強陽性，組織化學PAS 染色應呈陰性或弱陽性。電鏡下無特征性超微結構變化。

2. 肺轉移性腎透明細胞癌：既往有腎癌病史，光鏡下癌細胞排列呈腺樣或腺泡狀, 核異型輕度或不明顯, 可見核仁,組織化學PAS染色有時呈陽性，電鏡下瘤細胞內含有多量脂滴,脂肪染色陽性。免疫組化提示抗近曲小管抗體陽性。

3. 化學感受器瘤：免疫組化提示CgA、 NSE 、Syn、S-100均陽性。但是組織化學PAS染色呈陰性表現。

4. 肺透明細胞類癌：病理性核分裂罕見，組織化學PAS染色及脂肪染色均呈陽性，嗜銀染色瘤細胞內含嗜銀顆粒。免疫組化NSE 、CgA 、Syn等部分陽性 ，CK陽性或局部陽性 ，GFAP、EMA、HMB-45 等均陽性。

5. 肺炎性假瘤：大多數炎性假瘤容易與肺透明細胞瘤進行鑒別, 只有當炎性假瘤中的組織細胞及其豐富, 并且伴有透明性變時，應注意與肺透明細胞瘤行鑒別。

6. 炎性肌纖維母細胞瘤： 大多數炎性肌纖維母細胞瘤易與肺透明細胞瘤進行鑒別。只有當炎性肌纖維母細胞瘤中的組織細胞有透明性變時,需要與透明細胞瘤進行鑒別。

肺透明細胞瘤病例較少，術前明確診斷困難，經查閱相關文獻，大多為肺透明細胞瘤的個例報道，目前無分型的報道,診斷主要依賴于臨床特征、影像學檢查、病理學檢查及免疫組化檢查。由于本例患者腫瘤直徑大于5cm，且侵破臟層胸膜累及膈肌，從組織形態上應該歸為低度惡性，因此，對肺透明細胞瘤不應像對待其他肺部良性腫瘤那樣進行長時間的觀察，應該盡早手術切除，術后進行長期隨訪[8]。

參考文獻

1李江, 王震, 范欽, 等. 肺透明細胞瘤臨床病理學觀察[J]. 現代診斷與治療, 2006, 6: 324.

2Kavun AM, Pandigay MS, Philip MA, et al. Large clear cell tumor of the lung mimicking malignant behavior[J]. Ann Thorac Surge, 2007, 83(1): 310-312.

3張薇珊, 梁海橋, 羅啟翅, 等. 肺透明細胞瘤1例報道[J]. 診斷病理學雜志, 2011, 18(1)：60-61.

4蔡曉琳, 黃力. 多發性肺透明細胞瘤1例[J]. 上海醫學影像, 2008, 17(2): 190-191.

5龐濤, 李愛銀, 李群, 等. 肺透明細胞瘤的CT表現[J]. 中國中西醫結合影像學雜志, 2012, 10(2): 150-152.

6李玉軍, 侯穎一, 譚金山, 等. 肺透明細胞癌的超微結構觀察[J]. 電子顯微學報, 1999, 18(3): 359-361.

7劉海麗, 郁蔥穎, 段慶華, 等. 肺透明細胞瘤1例分析[J]. 中國誤診學雜志, 2010, 10(21): 5237.

8張俊慧, 王印林, 趙志國. 肺透明細胞瘤一例報告[J]. 天津醫藥, 2013, 41(1): 92-93.

(本文編輯：王亞南)

王志強，徐瑞劍，呂德勝. 肺透明細胞瘤一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 397-399.

·病例報告·

收稿日期：(2014-09-23)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：王志強，Email: wangzhiqiang79@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.037