動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后遠(yuǎn)隔部位小腦出血13例診療體會(huì)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉寶輝　王軍民　田道鋒　張申起　陳治標(biāo)　徐海濤　李明昌蔡　強(qiáng)　吳立權(quán)　王　龍　冀保衛(wèi)　朱曉楠　鄧　剛　陳謙學(xué)

430060　武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科[劉寶輝　王軍民　田道鋒　張申起　陳治標(biāo)　徐海濤　李明昌　蔡　強(qiáng)　吳立權(quán)　王　龍　朱曉楠　鄧　剛　陳謙學(xué)(通信作者)]

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動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后遠(yuǎn)隔部位小腦出血13例診療體會(huì)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉寶輝王軍民田道鋒張申起陳治標(biāo)徐海濤李明昌蔡強(qiáng)吳立權(quán)王龍冀保衛(wèi)朱曉楠鄧剛陳謙學(xué)

430060武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科[劉寶輝王軍民田道鋒張申起陳治標(biāo)徐海濤李明昌蔡強(qiáng)吳立權(quán)王龍朱曉楠鄧剛陳謙學(xué)(通信作者)]

神經(jīng)外科開顱手術(shù)后手術(shù)部位及周邊出血常見，在遠(yuǎn)離手術(shù)部位的硬膜下、硬膜外、腦內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t少見，而幕上開顱手術(shù)或椎管手術(shù)后出現(xiàn)小腦出血，稱為遠(yuǎn)隔性小腦出血(remote cerebellar hemorrhage, RCH)，則更為少見，本研究回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2013年9月～2014年12月行開顱動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后發(fā)生的13例遠(yuǎn)隔部位小腦出血，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床表現(xiàn)特征、治療、預(yù)后及發(fā)病機(jī)制，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1材料與方法

1.1一般資料

收集2013年9月～2014年12月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科行開顱動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)并且術(shù)后發(fā)生RCH的13例患者。本研究已經(jīng)通過經(jīng)武漢大學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可，并獲得了患者/監(jiān)護(hù)人同意。所有患者經(jīng)DSA或/和CTA檢查，經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生及神經(jīng)外科具備高級(jí)職稱的醫(yī)生共同閱片。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

所有病例術(shù)前均行CT、DSA或/和CTA檢查，由神經(jīng)外科具備高級(jí)職稱的醫(yī)師與放射科醫(yī)師共同診斷動(dòng)脈瘤，并進(jìn)行Fisher分級(jí)及Hunt Hess分級(jí)，同時(shí)分析DSA和/或CTA結(jié)果，了解顱內(nèi)血管狀況，術(shù)前常規(guī)檢查患者凝血功能及肝腎功能。術(shù)前全科討論決定最佳手術(shù)方案。

1.3手術(shù)

手術(shù)均由武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科具備動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)資歷并具備高級(jí)職稱的醫(yī)師完成，術(shù)中經(jīng)翼點(diǎn)入路進(jìn)行顯微夾閉術(shù)，為充分暴露，術(shù)中通過脫水聯(lián)合釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，麻醉醫(yī)師由我院麻醉科腦外組完成，術(shù)中血壓控制在120/70 mmHg以下。

1.4術(shù)后患者管理

術(shù)后所有患者控制血壓在130/80 mmHg以下，術(shù)后24 h內(nèi)由麻醉醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同管理患者，術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)行頭顱CT檢查，有病情變化隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，病情穩(wěn)定時(shí)7 d復(fù)查1次頭顱CT，由我科室至少一名具備高級(jí)職稱的醫(yī)師和放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片判斷患者出血情況。并根據(jù)出血情況給予大劑量脫水(甘露醇250 mL/q6h+呋塞米20 mg/q6+甘油果糖250 mL/12 h)醒腦及支持對(duì)癥處理。出血量較多者行小腦血腫清除術(shù)+去骨板減壓術(shù)+腦室外引流術(shù)。

2結(jié)果

13例患者發(fā)生遠(yuǎn)隔部位小腦出血，其中男6例，女7例，年齡42～67歲，平均年齡57歲；大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5例，前交通動(dòng)脈瘤5例，后交通動(dòng)脈瘤2例，頸眼動(dòng)脈瘤1例；Fisher分級(jí)Ⅰ級(jí)患者2例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)1例，Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)1例，Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)0例。13例患者經(jīng)CTA或/和DSA檢查未發(fā)現(xiàn)小腦血管有明顯異常，無凝血功能障礙及抗凝治療。

13例患者術(shù)后表現(xiàn)為頭痛10例，神志恍惚3例，嘔吐5例，一側(cè)肢體肌力降低2例，昏迷3例，麻醉蘇醒延遲2例。13例患者中有6例發(fā)生于雙側(cè)，7例發(fā)生于單側(cè)，3例因出血多(超過10 mL)，神志昏迷，行二期或者三期手術(shù)(顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+腦室外引流術(shù))，10例經(jīng)保守治療出血全部吸收，13例經(jīng)積極治療均恢復(fù)良好，順利出院

3討論

術(shù)后遠(yuǎn)隔部位小腦出血罕見，國(guó)外神經(jīng)外科文獻(xiàn)報(bào)道約100例RCH[1-3]，而目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的術(shù)后遠(yuǎn)隔部位小腦出血僅有4例，1例發(fā)生于右側(cè)額顳頂硬膜下積液引流術(shù)后[4]，3例發(fā)生于腦膜瘤術(shù)后[5]，對(duì)于動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后RCH國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道，本研究報(bào)道13例動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后RCH，對(duì)于提高人們對(duì)動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后RCH的認(rèn)識(shí)與理解有重要意義。

3.1臨床表現(xiàn)

本組病例中最常見的臨床表現(xiàn)為頭痛(發(fā)生率為77.2%)，其次是術(shù)后意識(shí)水平下降，而章凱敏[5]等認(rèn)為最常見的是術(shù)后患者的意識(shí)水平降低或昏迷，其次是麻醉蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。分析原因可能是章凱敏分析的3個(gè)病例全部是腦膜瘤，而本組13個(gè)病例全部為動(dòng)脈瘤，不同原因引起的RCH主要癥狀可能不完全相同。除頭痛及意識(shí)水平下降外，嘔吐、一側(cè)肢體肌力降低也常見在臨床上也應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。

3.2影像學(xué)表現(xiàn)遠(yuǎn)隔性小腦出血典型CT表現(xiàn)為小腦表面溝或小腦葉裂弧條線高密度影，此表現(xiàn)稱為“斑馬征”[1-2]。出血可能是單側(cè)或雙側(cè)，雙側(cè)分布占53.3%，單側(cè)占46.5%[3-5]，本組13例6例為雙側(cè)。7例為單側(cè)，與之前結(jié)果報(bào)道相似。RCH常發(fā)生于小腦上表面，但可有小腦實(shí)質(zhì)出血，多為表淺實(shí)質(zhì)出血，如大量出血和水腫可產(chǎn)生占位效應(yīng)(圖1)，壓迫第四腦室，造成阻塞性腦積水，本組病例中有2例小腦出血量超過10 mL，壓迫四腦室，造成阻塞性腦積水。腦蚓部出血約占9%，但單純累及蚓部者少見；此外還有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦葉出血，混合出血少見，大小各異[4-5]。RCH可根據(jù)CT平掃的出血典型表現(xiàn)作出診斷，即小腦單側(cè)或者雙側(cè)表面溝或者腦葉裂弧條線高密度影，呈“斑馬征”為期特征性CT表現(xiàn)(圖2)，結(jié)合開顱手術(shù)史，診斷不難，但如遇隱形或遲發(fā)性RCH則要行MRI檢查才能發(fā)現(xiàn)。

圖1 頭顱CT顯示小腦出血量超過10mL a為動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)前CT顯示小腦無出血;b為CTA顯示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤;c為術(shù)后復(fù)查頭顱CT示小腦出血;d為經(jīng)治療后血腫基本吸收

圖2 a為動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)前CT顯示小腦無出血;b為CTA顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤;c為術(shù)后復(fù)查頭顱CT示小腦雙側(cè)出血;d為經(jīng)治療后血腫基本吸收

3.3治療

對(duì)于患者術(shù)后發(fā)生頭痛、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，蘇醒后意識(shí)水平下降的患者，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度重視，并及時(shí)根據(jù)上述情況決定是否行CT復(fù)查。其它常見的癥狀如運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)等，如遇到上述癥狀、體征改變或術(shù)后患者的意識(shí)障礙無法用麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷來解釋時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，有學(xué)者建議患者術(shù)后6～12 h應(yīng)常規(guī)行頭顱CT檢查，以了解顱內(nèi)情況。對(duì)于術(shù)后沒有癥狀的患者，也最好在開顱術(shù)后1～2 d行顱腦CT復(fù)查。我們的經(jīng)驗(yàn)是患者術(shù)后如果有意識(shí)水平的改變，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，對(duì)于沒有癥狀的患者，術(shù)后24h內(nèi)行頭顱CT復(fù)查，隨后每過7天至少?gòu)?fù)查1次頭顱CT。對(duì)于術(shù)后發(fā)生RCH的患者，應(yīng)該引起高度重視，在患者術(shù)后出現(xiàn)昏迷或者出血量超過10 mL時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療，同時(shí)配合大劑量脫水，降低顱內(nèi)壓，防止發(fā)生腦疝，并根據(jù)患者病情變化，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，以防止再次出血及水腫引起腦疝發(fā)生。發(fā)生機(jī)制：

RCH發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，有各種學(xué)說，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)腦組織移位可能造成腦血管牽拉撕裂，形成小腦出血[2-3,6-7]，脊液丟失學(xué)說認(rèn)為脊液丟失引起小腦下垂，導(dǎo)致后顱窩表面靜脈橋一過性閉塞形成小腦出血性梗死[8-9]。另外還有術(shù)中頭位旋轉(zhuǎn)學(xué)說、低灌注腦組織擴(kuò)張的血管再灌注學(xué)說，即血管再灌注時(shí)容易撕裂小血管[6]，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為RCH發(fā)生機(jī)制為顱內(nèi)壓變化學(xué)說，即顱內(nèi)壓驟然下降或升高，可使腦組織移位，腦血管牽拉撕裂，本組13例動(dòng)脈瘤術(shù)中均有釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，以提供手術(shù)操作空間，因此本研究結(jié)果支持顱內(nèi)壓變化學(xué)說，即術(shù)中及術(shù)后顱內(nèi)壓變化(術(shù)中顱內(nèi)壓降低，術(shù)后顱內(nèi)壓相對(duì)升高)，導(dǎo)致后顱窩表面靜脈橋一過性閉塞形成小腦出血性梗死，形成小腦表面溝或葉裂弧條線高密度影，同時(shí)動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后RCH病例多無明顯占位效應(yīng)(10例無明顯占位效應(yīng))，復(fù)查時(shí)RCH大小、形態(tài)無改變，上述影像表現(xiàn)也支持小靜脈出血。

3.4預(yù)后

文獻(xiàn)報(bào)道RCH的病死率為10%～15%，在本組病例中無1例死亡，我們的體會(huì)是在發(fā)生RCH時(shí)，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，非常關(guān)鍵。本院醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者圍手術(shù)期的治療與護(hù)理高度重視，動(dòng)脈瘤患者術(shù)后，全部回重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療，有醫(yī)護(hù)人員24 h床邊觀察患者意識(shí)水平及瞳孔變化，如有問題，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，并進(jìn)行處理。在本組病例中，其中有3例出血量較多，患者術(shù)后回重癥后突發(fā)意識(shí)水平下降，床邊護(hù)士立即通知值班醫(yī)師，急查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)小腦出血量達(dá)到手術(shù)指征，立即行小腦血腫清除術(shù)+去骨板減壓術(shù)+腦室外引流術(shù)，經(jīng)治療(雖有1例患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1月)三個(gè)患者全部恢復(fù)良好。

總之，動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后遠(yuǎn)隔性小腦出血的典型臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、醉蘇醒延遲術(shù)后意識(shí)水平下降及肢體肌力降低。典型CT 表現(xiàn)為小腦單側(cè)或雙側(cè)表面溝或小腦葉裂弧條線高密度影，呈“斑馬征”，結(jié)合開顱手術(shù)史，診斷不難。術(shù)中顱內(nèi)壓的驟然改變可能是RCH發(fā)生的機(jī)制，一旦發(fā)生RCH，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，可以降低患者的病死率，改善患者的預(yù)后。

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5章凱敏，杜希劍，管漢雄，等. 遠(yuǎn)隔性小腦出血CT 表現(xiàn). 放射學(xué)實(shí)踐, 2013, 28(1):38-41.

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(2015-02-16收稿)

【摘要】目的探討動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后遠(yuǎn)隔部位小腦出血的臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制、治療及預(yù)后。方法收集2013年9月～2014年12月發(fā)生的13例動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后遠(yuǎn)隔性小腦出血的臨床病例，分析其臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及發(fā)生機(jī)制。結(jié)果13例患者術(shù)后表現(xiàn)為頭痛10例，神志恍惚3例，嘔吐5例，一側(cè)肢體肌力降低2例，昏迷3例，麻醉蘇醒延遲2例。13例患者中，有6例發(fā)生于雙側(cè)，7例發(fā)生于單側(cè)，3例因出血多(超過10 mL)，神志昏迷，行二期或者三期手術(shù)(顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+腦室外引流術(shù))，10例經(jīng)保守治療出血全部吸收，13例經(jīng)積極治療均恢復(fù)良好，順利出院，分析13例手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)，術(shù)中均釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓操作。結(jié)論頭痛、嘔吐、麻醉蘇醒延遲、意識(shí)水平下降及肢體肌力降低為動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后遠(yuǎn)隔小腦出血的常見表現(xiàn)。一旦發(fā)生遠(yuǎn)隔部位小腦出血，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，可以降低患者的病死率，改善患者的預(yù)后，術(shù)中顱內(nèi)壓的驟然改變可能是遠(yuǎn)隔部位小腦出血發(fā)生的機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)隔部位小腦出血臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制治療

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.008

Clinical analysis on 13 patients with remote cerebellar hemorrhage and review of the literatureLiuBaohui,WangJunmin,TianDaofeng,etal.DepartmentofNeurosurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

【Abstract】Objectiveto investigate the clinical,imaging manifestation, mechanism, treatment and outcome of remote cerebellar hemorrhage (RCH) after aneurysms microsurgical clipping.MethodsA retrospective analysis was made on 13 cases of RCH after aneurysms microsurgical clipping from September 2013 to December 2014 in neurosurgery department of Renmin Hospital Wuhan University. Clinical and imaging manifestation, treatment, outcome and mechanism were analyzed．ResultsAmong 13 patients, headache in 10 cases, mind wanders in 3 cases, vomit in 5 cases, lower muscle strength in one side in 2 cases，unconscious in 3 cases, delay of recovery from general anesthesia in 2 cases. Among 13 cases, RCH happens in both sides in 6 cases and in single side in 7 cases. Cerebellar hemorrhage was more than 10ml and unconscious in 3 cases. 3 cases were done secondary operation or three-stage operation. Blood was absorbed completely in 10 cases through conservative treatment. All 13 cases was good clinical recovery. Cerebrospinal fluid (CSF) was leaked in all 13 cases of RCH.ConclusionsHeadache, vomit, delay of recovery from general anesthesia, unconscious and lower muscle strength in one side are the most common clinical manifestation in RCH, Early detection and early treatment were important in improving the prognosis of RCH patients. The mechanism of RCH may be leaking of the CSF which induce the intracranial pressure sudden decrease.

【Key words】AneurysmsRemote cerebellar hemorrhageClinical and imaging manifestationMechanism Treatment

【中圖分類號(hào)】R739 R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2015)04-0222-04