腦梗死急性期血壓變化特點及其與進展性腦梗死的關系

王　惠　馬先軍

222004　江蘇省連云港市中醫院腦病科

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腦梗死急性期血壓變化特點及其與進展性腦梗死的關系

王惠馬先軍

222004江蘇省連云港市中醫院腦病科

目前關于腦梗死急性期血壓變化與病情進展及不良預后的關系，國內外研究并沒有得出確切的結論。各國的指南關于腦梗死急性期血壓的管理也只是籠統的概述，沒有給出明確的血壓控制水平。本研究通過觀察腦梗死急性期血壓變化特點，嘗試分析其與急性期預后的關系，以為臨床腦梗死治療提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2013年7月～2014年4月在本院住院治療的急性腦梗死患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)發病24 h內入院；(3)意識水平清醒或嗜睡；(4)符合1995年10月中華醫學會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，并經頭部CT/MRI檢查證實。排除標準：(1)腦出血；(2)急性心臟事件、心源性栓塞、主動脈夾層或大動脈炎等其他原因引起的腦梗死；(3)既往有腦梗死病史，且遺留明顯后遺癥，mRS>1分；(4)1月內有外傷、手術史或出血傾向者；(5)有嚴重肝腎功能損害或心功能不全及其他重要臟器功能衰竭；(6)惡性腫瘤、血液病、風濕結締組織病；(7)接受溶栓治療者。根據上述標準，共入選患者129例。入院后按照《中國急性缺血性腦卒中指南2010》的治療原則進行處理，其中發病72 h內不使用降壓藥物，對于血壓持續升高收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg者謹慎減壓治療。129例患者中4例患者因血壓持續升高接受降壓治療，均為舌下含化卡托普利12.5 mg，其余患者均未接受降壓或升壓治療。

1.2進展性腦梗死判定

根據歐洲進展性卒中研究(the European Progressing Stroke Study，EPSS)提出的進展性卒中定義[1]，入選患者采用斯堪地那維亞卒中量表(SSS)分別在入院時、發病72 h以及期間病情變化的任意時刻的神經功能進行評估。發病72 h內任何兩次評估的評分中意識水平、上肢、下肢或眼球運動降低≥2分, 和(或)語言功能降低≥3分，或者在發病72 h內死亡者，入進展組，否則入非進展組。

1.3病史采集和血壓監測

1.3.1病史采集

入院時即采集，記錄包括性別、年齡、發病時間、入院時間。

高血壓病史判斷標準：既往收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg, 或正在服用抗高血壓病藥物者[2]。

1.3.2入院時血壓入院時患者平臥10 min后，用水銀血壓計測量雙側肱動脈血壓，以數值高的一側為準，記錄并作為基礎血壓。

1.3.3血壓監測住院后每6～8 h用水銀血壓計測量雙側肱動脈血壓1次, 以數值高的一側為準，記錄。分別計算發病24 h、24～48 h、48～72 h三個時段平均收縮壓及舒張壓。

1.4統計學處理

2結果

2.12組一般情況比較

發病至入院時間(9.64±6.75)h，其中男82例，女47例，年齡最大90歲，最小37歲，平均年齡(68.12±11.23)歲。既往有高血壓病史者84人，占65.1%。

進展性腦梗死患者50例，占38.8%，非進展性腦梗死患者79例，占61.2%。進展組性別構成及年齡與非進展組比較無顯著差異。進展組患者高血壓病患病率顯著高于非進展組(P<0.01)。

2.2急性期血壓與進展性腦梗死的關系

入院時進展組血壓高于非進展組，但差異不明顯(P>0.05)。其他時段進展組平均血壓均顯著高于非進展組(P<0.05)(表2)。

2.3發病72 h內血壓變化特點

129例急性腦梗死患者發病72 h內收縮壓及舒張壓均呈逐漸降低趨勢。入院時平均血壓(153.17±25.95)/(89.52±13.86) mmHg；發病24 h內平均血壓(147.79±19.33)/(87.33±10.20) mmHg；發病24～48 h平均血壓(140.43±14.41)/(85.58±8.52) mmHg；發病48～72 h平均血壓(140.01±14.14)/(85.23±7.80) mmHg。

表1　進展組與非進展組一般情況比較

注：與進展組比較，△P>0.05,*P<0.01

表2　進展組與非進展組不同時段血壓比較±s,mmHg)

注：與進展組比較，▲P<0.05,*P<0.01

表3　高血壓病患者腦梗死急性期血壓與進展性腦梗死的關系

注：與進展組比較*P<0.05

表4　非高血壓病患者腦梗死急性期血壓與進展性腦梗死的關系

注：與進展組比較，*P<0.05

以入院時血壓為基礎血壓，發病48 h內血壓下降顯著，平均下降(12.34±23.68)/(3.77±12.76) mmHg；發病48～72 h內血壓下降趨勢減緩，平均下降(0.28±11.75)/(0.29±6.88)mmHg。

2.4高血壓病史及急性期血壓交互作用

進展組及非進展組患者發病72 h內平均收縮壓及舒張壓均呈逐漸降低趨勢。既往有高血壓病史的患者，進展組各個時段平均血壓，除發病第24～48 h平均收縮壓顯著高于非進展組(P<0.05)外，其他均與非進展組無顯著差異(P>0.05)(表3)。既往無高血壓病史的患者，入院時血壓進展組高于非進展組，但差異不明顯(P>0.05)，而其他時段進展組平均血壓均顯著高于非進展組(表4)。

3討論

腦梗死急性期血壓與預后的關系一直是臨床關注的焦點，各種研究期望從中找出腦梗死急性期血壓管理的循證依據。研究過程中很多學者發現腦梗死急性期血壓有自發下降的趨勢[3～5]。本研究對急性腦梗死患者發病72 h內監測到的血壓進行了分析，亦發現收縮壓和舒張壓均呈逐漸下降趨勢，在發病48 h內血壓下降顯著，72～48 h內這種下降趨勢減緩。尚不清楚腦梗死急性期血壓為何下降，可能和患者角色的適應、病情本身的緩解、腦血管調節功能的恢復等有關。這種下降是否意味著急性期血壓的增高可暫緩處理？

作為危險因素的高血壓病史，研究認為其與腦梗死患者病情的進展有關[6]。而發病24 h內血壓顯著升高與不良預后有關[3]。本研究也發現進展性腦梗死患者高血壓病患病率顯著高于非進展組患者，并且發病72 h內各時段進展組平均血壓均顯著高于非進展組。因此，在急性腦梗死的治療過程中往往更重視降壓。但近年來多項研究發現血壓與急性腦梗死的預后呈“U”型關系，血壓過高和過低均是有害的，區別在于各研究得出的最適血壓不同[6～8]。張惠琴等發現有高血壓病史的患者在腦梗死后血壓較無高血壓病史者高[9]，這也許提示既往有高血壓病史的患者腦梗死后其理想的血壓水平與無高血壓病史者是不同的。而以往研究中最適血壓的差異可能也來源于此。高血壓病史與急性期血壓對腦梗死患者的預后可能存在交互作用。

本研究分別分析了高血壓病患者及非高血壓病患者腦梗死急性期血壓變化與進展性腦梗死的關系，結果顯示既往有高血壓病史的患者發病72 h內血壓與病情進展無關，而既往無高血壓病史的患者急性期血壓高與病情進展相關。腦梗死急性期腦血管自動調節功能下降，機體通過動脈血壓升高維持腦灌注及挽救缺血半暗帶。此時的高血壓是疾病本身的自然過程[10～12]。這可能是非高血壓病患者急性期血壓亦升高的原因。高血壓病患者由于動脈硬化以及腦動脈狹窄，腦血流的自動調節范圍上移。此類患者對高血壓的耐受性高，而對低血壓不能耐受。這可能是以往研究發現血壓過低有害的原因之一。但是，對于非高血壓病患者急性期血壓的升高導致腦灌注壓升高，更容易出現梗死后出血轉化、加重腦水腫及導致其他靶器官受損等不良后果，而導致病情的加重。

腦梗死急性期的血壓是否調控？如何調控？有研究發現降壓治療能給腦卒中患者帶來長期獲益[13～14]。也有得出相反結論，認為腦梗死急性期降壓治療對預后是不利的[15]。柯克蘭卒中小組對32項相關研究進行了綜述認為關于腦梗死急性期血壓調節對預后的影響尚沒有足夠可靠的證據[16]。雖然各項研究還沒有得出一致性結論，但各國急性卒中指南均不推薦常規降壓治療及降壓過快[17～18]。本研究結果提示，腦梗死急性期血壓的控制水平需對不同患者進行更細致的區分。對于高血壓病患者急性期血壓增高，降壓更需謹慎，而急性期血壓偏低，擴容升壓治療或許可以防治腦梗死的進展，而對于非高血壓病患者急性期血壓過高可能會導致病情進展，適當的降壓或許能夠預防病情的加重。當然這一推論還需大樣本、更細致的進一步研究予以證實。

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(2014-10-22收稿2014-12-16收稿)

【摘要】目的觀察腦梗死急性期血壓變化特點，探討其與進展性腦梗死的關系。方法收集2013年7月～2014年4月本院收治的急性腦梗死患者129例。采用斯堪地那維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)評估病情是否發生進展，監測患者發病后72 h內的血壓，分析血壓變化特點及其與進展性腦梗死的關系。結果腦梗死發病72 h內血壓呈逐漸降低趨勢。進展組患者高血壓病史患病率顯著高于非進展組，且各時段平均血壓也顯著高于非進展組。無高血壓病史的患者各時段平均血壓進展組顯著高于非進展組，而有高血壓病史的患者各時段平均血壓2組比較無顯著差異。結論腦梗死急性期血壓呈自發性下降。對于無高血壓病史的患者急性期血壓增高與進展性腦梗死有關，而對有高血壓病史的患者急性期血壓增高或許有保護作用。

【關鍵詞】腦梗死血壓高血壓進展性腦梗死

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.009

Characteristics of blood pressure in acute phase of cerebral infarction and its relation with progressive ischemic strokeWangHui,MaXianjun.DepartmentofNeurology,LianyungangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Lianyungang222004

【Abstract】ObjectiveTo observe the characteristics of blood pressure in acute phase of cerebral infarction and investigate its relationship with progressive ischemic stroke.MethodsThis study collected 129 cases of hospitalized patients with acute cerebral infarction in Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2013 to April 2014. The patients were investigated by Scandinavian Stroke Scale to evaluate whether the ischemic stroke is progressive. Their blood pressures within 72 hours after onset were recorded. The characteristics of the blood pressure and its relationship with progressive ischemic stroke were analyzed.ResultsThe blood pressures within 72 hours after onset declined spontaneously. The hypertension prevalence rate of progressive group was significantly higher than control group, and the average blood pressure was also significantly higher than control group. To the patients without hypertension, the average blood pressure of progressive group was significantly higher than control group. However，there was no significant difference between the average blood pressure of progressive group and control group with history of hypertension.ConclusionsThe blood pressure of cerebral infarction declined spontaneously in acute phase. To the patients without history of hypertension, increased blood pressure in acute phase is associated with progressive ischemic stroke. And to the patients with history of hypertension, increased blood pressure in acute phase may have protective effect.

【Key words】Ischemic strokeBlood pressureHypertensionProgressive ischemic stroke

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2015)04-0226-04