咪達唑侖聯合地塞米松對預防甲狀腺術后惡心嘔吐的臨床分析

陳 菲，趙光瑜，王忠慧

（昆明醫科大學第三附屬醫院，云南省腫瘤醫院 麻醉科，云南 昆明 650118）

術后惡心嘔吐（post operativenauseaand vomiting,PONV）是常見的術后并發癥，可能導致其他嚴重的并發癥，如傷口不愈、食管損傷等，往往延長患者的住院時間，增加醫療費用。據報道，甲狀腺切除術后的惡心嘔吐發生率為30.5%，而術后炎癥的并發癥很少，所以在該病患者的滿意度調查中惡心嘔吐被認為是最難以忍受的不良反應[1]。關于單獨或聯合應用咪達唑侖來預防或治療PONV的研究近來國內外均有報道，但咪達唑侖的使用說明書上并未包括止吐作用[2]，咪達唑侖應用于甲狀腺切除術的研究也未見報道。本研究就咪達唑侖預防甲狀腺切除手術患者發生惡心嘔吐的作用進行臨床觀察。

資料和方法 一、一般資料 經本院倫理委員會批準，選擇150例擇期行甲狀腺切除手術患者，ASAI～II級，年齡26～49歲，體重45～58kg。所有患者術前心、肺、腎、肝功能及電解質基本正常。有嚴重心肝肺腎疾病史，或長期大量吸煙、酗酒史，有可能引起惡心嘔吐的消化系統、中樞神經系統及其他系統病史，暈動病史，精神、神經病史，手術前48h內曾使用止吐藥，1周內服用苯二氮卓類或抗抑郁、焦慮藥物及癡呆患者等都需排除。病人隨機分為3組，即咪達唑侖組（M組），咪達唑侖聯合地塞米松組（D組），生理鹽水組（S組）。

二、麻醉方法 患者入手術室后常規監測ECG，HR，BP，SpO2，開放外周靜脈采用全憑靜脈麻醉。各組均以丙泊酚（2.0～2.5）mg/kg，芬太尼（3～4）μg/kg，維 庫 溴 銨0.1mg/kg，依 托 咪 酯0.4mg/kg，進行麻醉誘導。肌松后氣管插管，插管后即接麻醉機行機械通氣，潮氣量（8～10）ml/kg，通氣頻率（10～12）次/min，維持呼氣末PETCO2在（35～45）mmHg。術中均以丙泊酚（100～200）μg·kg-1·min-1及瑞芬太尼（1.5～2.0）μg·kg-1·min-1靜脈持續泵入維持麻醉。根據需要術中追加維庫溴銨維持肌松。麻醉誘導前D組靜脈注射地塞米松8mg，手術結束前10min，D組及M組均靜脈注射咪達唑侖3μg/kg，S組靜脈注射生理鹽水5ml。手術結束，患者送入PACU，待患者清醒后拔管，送回病房。無術畢蘇醒延遲病例。

三、觀察指標 記錄患者年齡、性別、體重、手術時間及拔管時間。觀察和記錄術后0～6h，6～12h，12～18h，18～24h，24～48h時各組發生PONV的例數。PONV按WHO標準進行分級：I級，無惡心嘔吐；II級，輕微惡心，無嘔吐；III級，嘔吐明顯，但無內容物嘔出；IV級，嚴重嘔吐，有胃液等內容物嘔出[3]。其中，I級為無惡心嘔吐發生，II～IV級為惡心嘔吐發生。對I～II級患者不進行處理，III～IV級患者給予靜脈注射甲氧氯普胺10mg。采用Ramsay評分法記錄術后48h內患者的鎮靜水平。1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態，但可喚醒；5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡，對刺激無反應。其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。

四、統計學分析 應用統計學軟件SPSS15.0進行統計學分析?；颊哂嬃抠Y料采用均數土標準差表示，計數資料采用χ2檢驗。組間比較采用單因素方差分析，LSD檢驗。等級資料采用非參數檢驗（H檢驗）。P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為顯著差異。

結 果 一、一般資料 患者的年齡、性別、體重、手術時間及拔管時間等因素的組間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 各組患者的一般情況

分組M D S例數50 51 49男/女24/26 27/24 25/24年齡（歲）37±11 39±10 41±8體重（kg）手術時間（min）拔管時間（min）50.3±7.8 60.3±8.7 28.3±8.5 55.1±4.5 59.7±7.9 30.1±4.3 56.3±3.7 63.1±3.2 31.1±5.7

二、術后惡心嘔吐情況比較 3組患者惡心嘔吐的嚴重程度依次為：D組

表2 術后0h～48h惡心嘔吐發生情況

三、術后鎮靜水平比較 3組患者的鎮靜滿意度差異不大，無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 術后Ramsay評分

討 論 外科手術是治療甲狀腺疾病的主要手段。由于術中需維持特殊的體位，頸部分布的神經豐富，因而甲狀腺手術術后極易出現惡心嘔吐，國內學者稱其為甲狀腺手術體位綜合征[4]。如果不進行干預治療，術后嘔吐發生率甚至可達80%[5]。術后疼痛引起的不適由于甲狀腺切除的術后恢復較快往往可以忽略。因此預防惡心嘔吐對減輕甲狀腺手術患者術后不適，減少術后并發癥具有重要意義。

全麻下行甲狀腺切除的術后PONV原因仍不清楚。目前國內外的研究都認為性別、暈動病史、吸煙、麻醉方式、手術時間和術后使用阿片類藥物等均為甲狀腺術后PONV的獨立危險因素[6]。在本研究中，這些因素已排除或在組間平衡，所以組間差異應歸因于藥物的作用。咪達唑侖屬于短效的苯二氮卓類藥物，起效迅速，安全性良好，是經典的術前用藥，可有效緩解患者的焦慮情緒，同時具有良好的順行性遺忘作用。最新研究發現，在全麻術前或術中靜注咪達唑侖可以有效預防術后惡心嘔吐的發生，其有效性與止吐藥昂丹司瓊相當，且無過度鎮靜及其他不良反應[7]。Bauer等提出咪達唑侖具有鎮靜作用外的其他效應，如預防術后惡心嘔吐和提高術后自我滿意度[8]。一項薈萃分析認為目前預防PONV的最佳方案為地塞米松聯合一個選擇性的5-HT3受體拮抗劑。這一方案的益處已在多種手術中得到證明。Apfel等的大樣本多中心研究結果表明，丙泊酚靜脈麻醉可使PONV的發生率降低19%[9]。在本研究中，單用丙泊酚及瑞芬太尼維持靜脈麻醉（即S組）的PONV發生率為57.1%，而術畢前10min協同靜注咪達唑侖（即M組）可使PONV發生率降低至20.0%，D組PONV發生率為15.6%，差異有統計學意義（P<0.05）。把患者術后的惡心嘔吐評分累計為總分，以此評估惡心嘔吐的嚴重程度，D組的總評分低于S組和M組（P<0.05）。因此，本研究結果表明咪達唑侖可降低甲狀腺術后PONV的發生率及其嚴重程度，而咪達唑侖聯合地塞米松對PONV的預防作用及有效性優于咪達唑侖單獨應用。地塞米松除了可升高患者血糖外，術后感染率不會出現顯著差異。地塞米松的止吐機制與地塞米松可抑制前列腺素的合成、促進與提高情緒、刺激食欲的內啡肽的釋放等有關[10]。研究發現8mg地塞米松預防PONV的效果最佳[11]。

本研究還觀察到M組與D組術后48h內未發生過度鎮靜，3組病人鎮靜滿意度差異無統計學意義（P>0.05）。所有病例未見明顯呼吸抑制現象，說明術畢前10min給予靜注咪達唑侖35μg/kg不影響術后患者對CO2的通氣反應。咪達唑侖對正常人的心血管系統影響輕微，對心肌收縮力也沒有影響[12]。咪達唑侖作為一個止吐藥的作用機制目前尚不十分清楚，可能與以下幾個因素有關：⑴咪達唑侖可減少延髓嘔吐中樞多巴胺的攝入；⑵咪達唑侖可減少腺苷的再攝入，從而導致化學感受器區域腺苷介導的合成、釋放和突觸后多巴胺受體活性的減少[13,14]；⑶咪達唑侖與γ-氨基丁酸或苯二氮卓受體的結合減少了多巴胺能的活性及5-羥色胺的釋放[15]。

從本研究可以看出，術畢前10min靜注小劑量咪達唑侖可預防全麻下甲狀腺切除術后的PONV，而咪達唑侖聯合地塞米松較單獨應用咪達唑侖的預防效果更好，患者術后滿意度更高，且無明顯藥物不良反應。

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