米非司酮配伍米索前列醇聯合彩超引導下吸宮治療剖宮產術后內生型子宮瘢痕妊娠臨床探討

周穎

廈門大學附屬第一醫院婦產科，福建廈門 361000

隨著國家開放二胎政策，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的發生率將會逐漸增高，盡管宮腹腔鏡微創手術及子宮動脈栓塞術聯合刮宮能夠取得較好的治療效果，但其費用較貴，且存在泌尿系統損傷、術后感染、子宮動脈破裂、神經損傷、栓子脫落導致肺栓塞、異位栓塞導致膀胱、直腸/輸尿管損傷與壞死，甚至卵巢功能受損等。加之其實施受限于醫院的醫療條件。探索一種價廉，操作簡單，風險小的方法治療子宮瘢痕妊娠勢在必行。此次研究整群選取該院于2015年5—9月收治的16例患者為研究對象，針對米非司酮配伍米索前列醇聯合彩超引導下刮宮治療內生型瘢痕妊娠效果展開深入分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院2015年5—9月收治的16例內生型瘢痕妊娠患者作為研究對象，患者年齡26～42歲，平均（33.3±4.28）歲，停經時間（52±8.85）d，12例少許陰道出血，2例陰道少許出血伴輕微下腹痛，2例無癥狀。血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）：（63508±60283.2）mIU/L，孕次 2～5 次，平均（3.5±1）次，產次 1～3 次，平均（1.3±0.58）次，流產次數 1～4 次，平均（2.18±0.88）次，末次剖宮產距離本次妊娠時間距4～18年，1次剖宮產史14例，2次及以上剖宮產史2例，剖宮產切口均為子宮下段橫切口，陰道彩超提示子宮下段將肌層厚度約1～7 mm，孕囊均為宮腔內生長型。納入標準：①患者有停經史，有明確的剖宮產史，血HCG陽性；②陰道彩超提示瘢痕妊娠：孕囊位于剖宮產子宮瘢痕處，并凸向宮腔生長，膀胱與孕囊間局部子宮肌壁薄弱或連續性中斷，彩超血流顯像提示孕囊周邊豐富的環形彩色血流，血液供應來自于子宮下段前壁肌層。排除標準：①手術耐受性差者；②米非司酮、米索前列醇藥物過敏史或禁忌者；③精神障礙者。

1.2 方法

在所有16例瘢痕妊娠患者知情同意下均對其實施米非司酮配伍米索前列醇聯合彩超引導下刮宮治療。米非司酮片（國藥準字H20040365）于每日上午空腹或者是進餐2 h之后口服，在服用藥物之后禁食1 h，1片/qd，連續服用3 d時間[1]。米索前列醇片（國藥準字H20000668）第4天早飯前口服，3片/次。服藥2～6 h左右實施彩超引導下刮宮治療。術前予以備血，留置尿管，做好開腹探查準備，開放靜脈通道，準備好自制水囊(16號雙腔氣囊導尿管，剪掉氣囊上方的導尿管頭部)。患者取膀胱截石位，充分暴露腹部及會陰部位，常規消毒鋪巾。腹部彩超檢查探頭于患者恥骨聯合上方觀察患者子宮大小、具體形態、病變部位范圍以及與周圍組織黏連程度。隨后在彩超引導下實施刮宮，負壓控制在600～800 mmHg，術畢在彩超引導下將水囊放置到子宮瘢痕處并向水囊內注入生理鹽水壓迫止血，注水至彩超提示患者宮腔內部無活動性出血及陰道內未見活動性出血時則停止注水，術后24 h取出水囊。術后予以預防感染治療3 d。

1.3 療效判定標準

成功：取出孕囊，無大出血，子宮穿孔，刮宮不全，宮內殘留等需要后續治療的并發癥；失敗：出現大出血，需要輸血治療，或需要行子宮動脈栓塞術，切除子宮或手術切除局部子宮瘢痕妊娠病灶等情況。

1.4 統計方法

此次研究當中的所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計數資料采用率（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有16例瘢痕妊娠患者經上述治療，平均住院費用（4950.52±3660.32）元，術后月經恢復時間 30～71 d，平均（43.06±11.12）d。其中 14例成功，成功率 87.5%。2例失敗，其中1例出院隨訪1月HCG降至正常，但彩超提示子宮下段包塊，再次住院行宮腔鏡下病灶電切術，術后病理提示為蛻膜組織，少許滋養細胞及陳舊性血塊，1例患者術前及術中共出血1000 mL，術畢水囊壓迫后血止，術后因重度失血性貧血予以輸血治療，術后1個月復查彩超提示子宮下段包塊，于門診口服米非司酮及中藥治療，術后40 d月經來潮，術后50 d復查彩超未見異常。16例病人中未出現中轉介入，或子宮切除的患者。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是剖宮產術的遠期并發癥之一，其病因尚不明確，可能與前次剖宮產術后子宮瘢痕愈合不良有關。其治療原則以保障患者生命安全為主，兼顧保留生育功能，降低治療費用。彩超引導下清宮術是高危人工流產術常用的治療手段，但對于瘢痕妊娠患者，術中更容易發生子宮穿孔，大出血，流產不全等風險，所以，在術前服用藥物來提高子宮平滑肌收縮能力、降低迷走神經刺激程度成為提高手術效果及安全性的前提和關鍵[2]。米非司酮是當前臨床中常用的拮抗孕激素受體的一類甾體藥物，在服用之后能夠與患者體內分泌的孕激素受體相互結合，促使蛻膜以及胎盤絨毛變性壞死并脫落[3]。而米索前列醇則是由人工于體外所合成的前列腺素衍生物，口服之后能夠激活患者體內的多種酶類物質并促使膠原纖維降解，破壞胚胎細胞結構[4]。將米非司酮、米索前列醇進行配伍并于彩超引導下刮宮治療前使用，能夠推動宮頸成熟步伐，促使臨床所使用的7～8號吸管順利通過宮頸口，由此大幅降低人工流產過程中機械擴宮給患者身體機能帶來的不利影響，并相應的減少了出血量，對于患者康復具有重要的促進作用[5]。隨后借助于彩超探頭仔細分辨患者宮內組織，實施精確刮宮操作之下，孕囊、胚芽、異常血塊能夠被有效清除[6-7]。一旦患者在治療過程中出現大出血情形，即可以通過超聲引導實施球囊局部壓迫止血操作，效果顯著，避免了術中轉介入，或切除子宮，喪失生育能力的風險[8]。

此次研究中所有患者術畢予以放置水囊壓迫子宮下段，術后24 h取出，未見活動性出血。14例術后順利出院，治療后總有效率87.5%，2例失敗，但經后續治療（宮腔鏡電切及藥物保守治療），目前均已痊愈。

綜上所述，米非司酮配伍米索前列醇聯合彩超引導下刮宮治療內生型瘢痕妊娠效果顯著，但由于本文樣本量較小，該方法還有待進一步臨床驗證。

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