醫養結合老年長期照護模式的運行實踐

童立紡 趙慶華 肖明朝

(重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016)

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·研究生園地·

醫養結合老年長期照護模式的運行實踐

童立紡 趙慶華 肖明朝

(重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016)

目的 探討醫養結合老年長期照護模式的運行。方法 以護理程序為框架，從入住評估、制訂并實施照護計劃、動態評價照護效果幾個階段踐行醫養結合老年長期照護模式。結果 我院老年護養中心醫養結合老年長期照護模式成功運行，老人對中心的服務滿意度達98%。結論 醫養結合老年長期照護模式能夠成功運行，值得廣泛推廣。

醫養結合模式; 老年人； 長期護理

Combined model of medicine and nourishing； The elder； Long term care

WHO將長期護理定義為“通過護理活動保證不具備完全自我照料能力的人，能滿足較高生活質量，獲得最大可能的獨立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴。”[1]結合我國國情，恢復期和康復期的患者、高齡失能老人、晚期腫瘤姑息治療病人、殘障導致生活不能自理的人群都是長期照護的服務對象。隨著我國人口老齡化的加劇，高齡失能老人逐漸成為長期照護的主要服務對象。全國老齡工作委員會辦公室2011年發布《全國城鄉失能老年人狀況研究》，根據這項調查，2010年末，全國失能老年人約3 300萬，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老人有1 080萬，占總體老年人口6.23%。據人口老齡化趨勢預測，到2015年，中國失能老年人將達4 000萬人[2]。為促進醫養結合老年長期照護逐漸走向專科化、專業化發展，我們在醫養結合老年長期照護模式中融入護理程序的系統工作方法，效果滿意，現總結如下。

1 入住評估階段

入住評估階段是指從養老機構首次了解到老人入住意向到簽訂正式《養老服務合同》的階段。休養老人需經過預約房間、評定照護級別、試住區試住3個流程，才能簽訂正式的養老服務合同。

1.1 評估小組成員 評估小組成員由1名具有碩士學歷的主治醫師、2名護師、1名高級養老護理員、1名專職社工師、1名營養師組成。

1.2 評估方式 休養老人入住評估的方式包括上門訪視評估和養老機構現場評估。選擇何種評估方式需根據接待中心與老人或家屬溝通的需求意向進行確認。

1.3 階段性評估內容 根據醫養結合老年長期照護三個層面的專業內容，建立以老人照護需求為導向的評估指標體系，包括老人身份基本信息、入住體檢報告、生活自理能力、心理因素、生活喜好及日常習慣、家庭支持系統、老人主觀入住意愿及需求幾個方面。

1.3.1 老人身份基本信息評估 老人或家屬產生在養老機構休養的意向時，通常會通過網絡、電話咨詢、現場來訪等方式了解養老機構的環境、硬件設施、綜合服務及收費情況。所以，首先接收到老人信息的部門是養老機構的接待中心。接待中心實行“首接負責制”，即首次接待老人的工作人員會對來電、來訪老人進行初次的身份基本信息評估；并于接待當天將老人信息錄入“頤訊養老信息化系統”進行書面交班。

1.3.2 老人照護級別評定 老人入住意向明確以后，預約房間。接待中心將已經預約的老人基本信息通過信息化系統轉入評估小組“等待評估老人信息”中。啟動照護級別評定流程。評估小組醫護人員根據“日常生活活動能力(ADL)量表”，采用訪談老人及家庭照護者并結合老人現場情景模擬的方式進行“Barthel指數” 評分。0～20分為完全失能老人，日常生活行為完全依賴他人護理且需要24 h專門護理的老年人。20～60分為介護老人，日常生活行為依賴扶手、拐杖、輪椅和升降等設施幫助，需要護理員照護完成日常生活。>60分為生活自理老人。照護級別的評定以老人日常生活自理能力評估結果為基本依據；在評估過程中，需注意分析影響老人生活自理能力的因素為客觀生理狀態還是老人主觀意愿，避免在訪談式評估中，老人或家屬為減少照護費用，主觀敘述老人自理能力超越老人實際能力的情況。

1.3.3 試住期評估 休養老人入住的前兩周為試住期。 第1周，主管的養老護理員將為新入住老人提供“七日適應性關懷”照護服務，幫助老人適應養老機構集體生活方式，進一步全面評估老人身心狀態、日常生活習慣等具體情況。

1.3.4 專職社工個案評估 照護級別評定和試住期評估階段，護養中心均有專職社工師全程參與老人個案評估。個案評估作為專業的社工工作方法之一，主要是指由專業社會工作者通過直接的、面對面的溝通方式，運用有關人和社會的專業知識和技術，對個人或家庭提供心理調整和環境改善等方面的支持和服務。社工師個案評估的主要內容包括老人心理因素、家庭支持系統、老人主觀入住意愿等。

2 醫養結合老年長期照護計劃的制訂

入住評估階段對休養老人生理、心理、社會家庭支持系統的個案綜合評估信息，將作為老年長期照護計劃制定的依據。老年長期照護計劃的內容包括老人日常生活項目、慢性疾病專科診療護理、康復訓練、健康教育指導、養生社團活動。

2.1 休養老人照護計劃單 見表1。

表1 休養老人照護計劃

3 實施照護計劃

醫養結合老年長期照護模式中，照護計劃從入住評估階段的試住期即開始實施。每位休養老人入住后，從動態評估到照護計劃的制定、實施，均由專業的醫養結合長期照護團隊完成。

3.1 醫養結合長期照護團隊組成 醫養結合長期照護團隊由醫師、護士、養老護理員、社工師、營養師、志愿者組成。在醫養結合老年長期照護機構里，根據老人的護理級別及綜合評估情況配置照護人員。自理區，每10位老人配置1名護理人員；介護區，每6～8位老人配置1名護理人員；完全失能的老人，每1～2位老人配置1名護理人員。

3.2 醫養結合長期照護團隊協作個案工作模式 在醫養結合老年長期照護模式運行中，我們探索了團隊協作個案工作模式。老人照護計劃的初步制訂由主管醫師和護士共同完成。然后，主管護士主持老人個案照護溝通會，分管的醫師、養老護理員、社工師、營養師參加，對照護計劃進行討論修訂，形成最終可實施的個案照護計劃。接下來，長期照護團隊成員進行工作重點職責分工：老人的生活照護由養老護理員完成，護士負責督查指導；慢性病診療方案由醫師制訂實施；護士完成治療護理計劃及病情觀察；社工師關注老人心理因素及家庭社會關系適應情況，及時進行危機介入并鼓勵老人積極參與社團活動。營養師負責老人營養評估及飲食方案的制定，并督查后勤餐飲服務工作。

3.3 分能級實施照護措施 根據老人的生活自理能力及綜合評定的照護級別實施照護措施。自理老人照護的方式為提醒老人完成日常生活事務，給予疾病相關健康知識指導，鼓勵老人參加喜歡的老年社團活動。介護老人的照護方式為護理人員陪同協助老人完成日常生活事務、加強慢性疾病病情觀察、協助老人按時完成藥物治療及康復訓練。完全失能老人的個人衛生及進食、排泄、肢體活動等基礎護理項目由護理人員給予完全幫助。專職社工師為失能老人組織“輪椅操”、“老歌大家唱”、“摸魔方”、“講故事”等活動量小、安全性高的集體活動，提升失能老人自我價值感和社會參與感。

4 動態評價階段

老人入住護養中心的前兩周為試住期。在醫養結合老年長期照護模式中，護士負責完成診療護理計劃，督查護理員生活照護措施實施情況；跟進了解社工部個案介入階段；對照護計劃的實施效果進行動態評估。對照護目標部分達到、未達到的項目通過再次評估老人需求，調整照護計劃。老人入住的第3天、第7天、第14天，主管護士就老人入住后的身心狀態及日常生活情況與老人的法定代理人進行電話或當面溝通，并完善書面溝通記錄，為試住期結束，確定照護級別，簽訂正式《養老服務合同》做好前期溝通工作。

5 運行效果

我院老年護養中心醫養結合老年長期照護模式成功運行。2012年全年共收住休養老人693人次，接待參觀8 199人次。失能老人院內壓瘡發生率為0，成功搶救急性心力衰竭老人2例。休養老人對我院護養中心的服務滿意度達98%。

6 小結

隨著我國社會老齡化的加速，老年長期照護服務需求日益凸顯。而我國傳統居家—社區養老服務體系中，專業醫療照護力量的薄弱以及長期護理保險體系的缺如，使推進“醫養結合老年長期照護模式”向專科化、專業化發展，成為老齡化社會的剛性需求。老年長期照護的目標不只是實現健康老齡化，而是提高所面對服務對象的生活質量和生活自理能力[3]。如何應對老齡化大潮的來臨，實現老年長期照護的目標，使老人能享有健康高質量的生活，這個社會熱點問題，近年來已廣受專家學者關注。我院老年護養中心運行醫養結合老年長期照護模式，發揮醫養結合老年長期照護團隊多專業化合作優勢，嘗試以護理程序為框架，為休養老人制訂個性化的照護計劃，鼓勵休養老人和代理人參與照護計劃的制定和實施，動態評估，及時溝通，充分體現了全程關注的整體護理理念。

目前，我國老年長期照護領域的現狀是服務體系尚不健全、專業照護力量薄弱、社會保障制度尚未完善[4]。隨著健康管理公司及養老地產大量涌入老年長期照護領域，對推進老年長期照護服務向產業化、市場化發展的同時，也暴露出老年長期照護領域專業醫護團隊力量的缺乏。希望我們在“醫養結合老年長期照護模式”中的一些探索，能為從事老年長期照護的同仁帶來一些啟發。

[1] 謝紅,王志穩，侯淑肖,等.我國養老服務需求現狀及其長期護理服務策略[J].中華護理雜志,2012,47(1):14-16.

[2] 張愷悌,孫陸軍,牟新渝,等.全國城鄉失能老年人狀況研究[J].殘疾人研究,2011,6(2):11-16.

[3] 婁方麗,尚少梅.“Long-term care”概念辨析[J].護士進修雜志,2012,27(22):2035-2037.

[4] 張秀偉.我國長期照護的專業問題與發展對策[J].中國老年學雜志，2012,32(8):1170-1172.

國家臨床重點專科護理建設項目(編號：財社[2010]305號)

童立紡(1981-)，女，重慶，在讀碩士研究生，主管護師，護士長，從事養老機構護理管理及教育研究

趙慶華，E-mail:qh20063@163.com

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1002-6975(2015)15-1409-03

2014-11-20)