醫療失效模式與效應分析在髖關節置換患者連續性護理中的應用

梁瑛琳 楊紅梅 陳海花 王靜 鄭青 王曉娜

（北京軍區總醫院，北京100700）

人工全髖關節置換術（THA）臨床應用廣泛，適用于不可逆性髖關節損害的患者。不僅能夠緩解患者的疼痛、矯正畸形、改善關節的活動和功能，還能提高患者的生活質量，但手術創傷較大，發生并發癥的風險較大［1］。醫療失效模式與效應分析（HFMEA）是一種基于團隊的、系統的及前瞻性的醫療風險管理方法，通過系統性、前瞻性地檢查醫療服務中可能發生風險的流程，并優化或重新設計該流程，從而降低醫療風險發生的可能性或使醫療風險造成的損失降到最小。規范的HFMEA程序一般包括5個步驟：（1）定要研究的主題。（2）組建一個多學科綜合性的HFMEA專家團隊。（3）繪制程序流程圖。（4）進行危害分析。（5）重新設計流程，制訂并執行改善措施，評價實施的效果［2］。我科2013年1月開始，應用HFMEA對髖關節置換患者連續性護理進行深入分析，制訂并實施相應改進措施，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年1月至2014年12月31日期間髖關節置換術患者226例，年齡46～81（67±8.35）歲，其中，男性95例，女性131例；類風濕髖關節炎患者32例，骨性關節炎患者98例，股骨頸骨折患者96例；雙髖關節置換63例，單髖關節置換163例。

1.2 方法

1.2.1 確定主題 髖關節置換患者的主要問題包括疼痛、腫脹、關節活動受限、便秘、脫位、下肢靜脈血栓、感染等生理問題，社會支持、焦慮、睡眠和休息、心理狀態在術后發生了顯著改變，出院后可能出現自我照顧、身體活動、鄰里關系、工作場所安全等問題［3］。THA患者在術后3個月改善最顯著的是生理功能、身體活動、步行、社會交往、休閑娛樂、睡眠和休息問題［4］。為了保證THA患者合理功能鍛煉，提高人工關節使用效果，避免并發癥，確保連續性護理的效果，我科確定應用HEMEA對THA連續性護理的流程進行改造。

1.2.2 組成團隊 項目團隊由骨科主任醫師4名，骨科副主任醫師3名，骨科總護士長1名，骨科病區護士長3名，高年資護士3名，隨訪護士2名等組成，涵蓋骨科醫療、護理、患者出院隨訪、復查期間需要涉及的相關醫務人員。

1.2.3 制訂流程圖 根據實際工作情況，細化THA患者連續性護理過程，確定流程為THA術后→THA出院3個月→THA出院12個月。

1.2.4 失效分析 團隊成員對各流程進行失效分析，找出潛在失效模式，根據美國的國家患者安全中心（NCPS）的嚴重度評估和發生概率評估準則［5］，結合科室實際工作情況修訂了嚴重度評分標準。見表1。發生概率評分標準。見表2。對各潛在失效模式進行嚴重度、發生概率評分，評分后將每項失效模式的嚴重度與發生概率評分相乘，確定危機值。根據NCPS的危機值矩陣評分表。見表3。找出危機值高于8分的失效環節作為優先控制環節［6］。見表4。

表1 嚴重度評分標準

表2 發生概率評分標準

表3 患者安全中心危急值矩陣評分表 分

表4 失效原因分析 分

1.2.5 擬定行動計劃并計劃實施 按照失效原因的分析，對優先控制環節進行討論，制訂改進措施。對226例髖關節置換患者首先加強圍術期的護理干預措施：（1）術后進行股四頭肌訓練，主動屈伸踝、髖和膝關節運動，并行直腿抬高練習，強化髖部周圍肌群的力量，避免肌肉退化，減少脫位的風險。（2）術后密切觀察患肢運動是否受限、患肢的疼痛狀況以及下肢是否等長，226例患者均未發生脫位。（3）對老年體弱患者，術后將患者安排在單人房間。（4）嚴密監測體溫變化，保持切口敷料干燥、清潔。（5）全部患者均加強健康教育，指導患者評估疼痛，測量腿圍的方法，科學合理進行肌肉功能鍛煉，評估患者心理狀況，給予及時糾正，隨訪時對患者功能狀況，現存障礙，給予指導解決，指導患者掌握感染的危險因素，從而有效規避。（6）同時，加強骨科護理人員培訓，重點為：對患者功能鍛煉，并發癥預防，出院后身心適應生活功能情況進行指導的方法。

1.2.6 效果評價 對HFMEA應用前（2011年1月1日－2012年12月31日）與HFMEA應用后（2013年1月1日－2014年12月31日），我科THA患者并發癥發生情況進行比較。

1.2.7 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件，THA患者并發癥發生率應用百分比描述，管理前后并發癥發生率采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

應用HFMEA改進THA患者并發癥發生率比較 見表5。

表5 應用HFMEA改進THA患者并發癥發生率比較

3 討論

3.1 生理問題

通過失效原因分析，總結出生理問題發生的嚴重程度、概率、危急值。首要關注患者的為：疼痛問題、神經一肌肉一骨骼功能問題、腫脹問題。通過2名隨訪護士對226名患者出院后、3個月及12個月的隨訪資料整理發現，下肢及傷口的疼痛、腫脹是患者出院后兩周內常見的問題，此時需警惕下肢深靜脈血栓等并發癥的產生，因此在出院前，護士加強指導患者及家屬關于疼痛的評估方法、腿圍的監測及飲食管理方法等相關問題，讓患者及照顧者掌握相關并發癥預防知識。神經—肌肉一骨骼功能問題是患者出院后的重點康復問題，患者在出院后1個月內髖關節功能恢復速度最快，出院后1個月是THA患者功能鍛煉等護理干預的強化期。

3.2 社會心理問題 226名患者出院后1周內基本無外出活動，以在家臥床休息為主，故沒有社交障礙問題的出現，而在出院后第2周開始反應明顯。部分患者因出院后產生心理緊張、擔憂等情緒，可能因出院后環境的改變、康復過程中產生生理問題等，引起對置換關節及康復的擔憂。經過醫護人員門診及電話隨訪干預后，問題得到顯著改善。社會心理問題的改善可促使患者增加功能鍛煉的頻次和提高鍛煉質量，利于患肢運動功能的恢復，又可緩解患者的心理問題，使得患者更有信心參加功能鍛煉。

3.3 健康相關行為問題 身體活動和自我照顧問題是患者出院后的主要健康相關行為問題，患者因外傷或疾病等原因出現肢體活動障礙，由于依賴性增強、生活自理能力下降等原因導致患者的自我照顧能力下降，而出院后此問題更突出，表現為在家中活動量少，多數時間呆在床上或椅子上看電視、玩手機。患者出院后主要問題是對家庭環境的適應，自我照顧問題不明顯，因此，我們在患者在住院期間對其進行有計劃的自我照顧訓練，如術后第3天開始自行漱口、穿上衣、進食等，并聯合家屬加強功能鍛煉的指導和監督，建議患者出院后適當參加休閑性的身體活動。一方面可以提高肌肉力量和協調性，預防跌倒及其他運動意外的發生，另一方面可以提高骨密度，增加假體的牢固程度。患者對上下樓梯、脫離助行器或拐杖走、外出活動等活動的時機感到疑惑。本研究中，我們在患者出院前擬訂完整、個體化的出院計劃，并讓患者和家屬參與其中，隨訪時讓患者和家屬充分掌握自己的康復進程，從而提高康復的積極性。

3.4 環境問題 患者在出院后3個月內問題解決程度多數能達到較好水平，但社交問題及鄰里、工作場所安全問題的改善不明顯。這些問題也是患者、家屬及醫護人員目前關注不夠的問題。環境因素是影響慢性疾病患者生存質量的重要因素。擁有更好的房屋、交通和更多的輔助設施的患者比環境受限患者的生存質量更高，家庭環境與術后生存質量有較強的相關性［7］。社會支持系統也與THA患者術后1～2年的療效有關［8］。社會支持因素可能在術后短期比遠期更重要，不利的環境因素與受損的生存質量呈相關性。因此，對于THA患者，術后家庭環境的改善顯得尤為重要，社會支持力度也需要加強。

應用HFMEA對護理工作流程進行分析，能前瞻性地發現工作流程中潛在的缺陷，使管理者及時對其修正和完善，為護理工作流程改造提供科學的方法，提高護理工作的安全性。新入病房的護士及培訓較長時間后，護士會有不熟悉或懈怠的情況出現，為避免相關情況出現，需對新入病房的護士進行同系列培訓及考核，并持續對THA患者情況進行關注，出現問題反彈跡象時，及時進行問題分析，繼而展開新一輪失效討論。

［1］周惠莉，彭建華.優質護理服務在髖關節置換中的應用［J］.江蘇醫藥，2013，39（3）：370－371.

［2］Joseph GR，Erik S，James PB.Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis：The VA National Center for Patient Safety’s Prospec－tive Risk Analysis System［J］.Comm J Qual Improv，2002，28（5）：248－267.

［3］Heine J，Koch S Goldie P.Patients experiences of readiness for discharge following a total hip replacement［J］.Aust J Physiother，2004，50（4）：227－233.

［4］Montin L，Suominen T，Haaranen E，et al.The changes in health related quality of life and related factors during the process of total hiparthroplasty［J］.Int J Nurs Pract，2011，17（1）：19－26.

［5］Kohn LT，Corrigan JM，Donaklson MS.To err is human：Building a safer health system［M］.Washington DC：National Academy Press，1999：11.

［6］張巧利，李興革，呂小青，等.醫療失效模式與效應分析在靜脈輸液流程中的應用［J］.護理學雜志，，2011，26（20）：6－9.

［7］Rat AC，Guillemin F，Osnowycz G，et al.Total hip or knee replacement for osteoarthritis mid and long term quality of life J.Arthritis Care Res（Hoboken），2010，62（1）：54－62.

［8］Fitzgerald JD，Orav EJ，Lee TH，et al.Patient quality of life during the 12months following joint replacement surgery［J］.Arthritis Rheum，2004，51（1）：100－109.