肩關節鏡手術體位對術后血壓變化的影響與分析

王小樂 魯楠 張爽 安惠

（北京積水潭醫院 運動損傷科，北京100035）

近年來，我科將側臥牽引體位與沙灘椅體位應用于肩關節鏡手術，術后取得滿意效果。肩關節鏡手術過程中，全麻下采用沙灘椅位（BCP）為較為常用的手術體位，相較于側臥位，各有優勢及劣勢，側臥位手術術野暴露充分，手術操作方便，持續牽引，不需要助手扶握手臂。但解剖位置傾斜，非解剖學取向，牽引患肢不當易引起腋神經、臂叢神經及腓總神經的損傷及踝、膝、大粗隆處骨性突出部位的壓傷［1］。術中采用沙灘椅位觀察到的關節內結構與日常所見方位相符，使患側肩關節暴露充分，取向更好（解剖學體位），與肉眼平視的解剖結構完全一致，無需牽引，手術操作方便，術中患肢可自由活動，利于關節內的檢查，便于從關節鏡手術轉為患肢的微切口關節切開術。其穩定性好，缺點是盂肱關節暴露不佳，術中需要一個助手托扶手臂或使用手臂支架，患者的頭部往往妨礙手術操作［2］。

血壓作為重要的生命體征之一，是反映患者病情變化的可靠指標。血壓本身存在波動，臨床上許多因素均可導致該波動的發生，體位改變便是其中之一［3］。本文的主旨在于比較兩種體位對肩關節鏡手術后患者血壓的影響，從而提出相關的護理問題及相應的護理措施，提高護理質量，保證患者安全，為更好的護理患者提供一些有力證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月－2013年1月患有左肩袖損傷在我科行肩關節鏡術的患者136例，其中男74例，女62例，年齡46歲～65歲（55.5±9.5）歲；有下列情況者不予入選：高血壓病史、各種感染、腫瘤、外傷、肝腎功能不全、右側肢體活動障礙者、可能會影響血壓測量準確性的心律失常病人和患有其他器質性疾病病人，同時排除手術當中出現干擾對比結果的因素或病人。

1.2 方法 術前兩組患者均連續測量基礎血壓3d，每天測量2次，晨起安靜狀態下測量，晚睡前30min安靜狀態下測量。測量部位位于非手術側上肢。見表1。

表1 兩組患者基礎血壓平均值比較（±s） mmHg

表1 兩組患者基礎血壓平均值比較（±s） mmHg

組別 例數 收縮壓 舒張壓沙灘椅組68 121.90±12.77 63.01±12.78側臥位組 68 122.89±10.23 62.04±11.20 t 1.41 1.23 P 0.10 0.20

1.2.1 術前準備 136名患者，在手術的前1d做好術前準備，清潔皮膚，術區備皮，標記患肢，調節好情緒，避免緊張焦慮，凌晨12點開始禁食禁飲。均為當日手術的第一臺，手術開始時間在7∶30～8∶00，以排除饑餓及時間對血壓的影響。手術經過：兩組病人均在全麻下行關節鏡下肩袖修補重建手術，術者均為高年資醫師，根據手術者的個人習慣分別取沙灘椅位和側臥位進行手術，麻醉師為同一資深麻醉師，兩組患者麻醉藥物均相同為硫噴妥鈉，根據體重比例給予劑量，以排除麻藥對血壓的影響［4］。麻醉成功后，常規消毒鋪單。探查136例病人肱二頭肌長頭腱關節內均有磨損，予以切斷，行滑囊清掃肩峰成形。仔細探查肩袖重建滿意，撤去通道，關閉切口。拍片證實內固定物位置好，手術歷時2.5～4h，平均3h，其中手術操作時間為90～120min。術畢，進入麻醉恢復室，全麻清醒后返病房。

1.2.2 術后護理 生命體征的觀察。由于患者年齡相對較大，故術后觀察尤為重要。手術采取全身麻醉，患者術后6h內要求去枕平臥并禁食水，術后回到病房，平穩安置在病床上即刻進行生命體征監測，均應用PHILIPS MP60心電監護儀動態監測血壓，該儀器靈敏度較高，校正完好。

1.3 觀察指標 監測兩組患者術后血壓、測量右側上肢收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），測量人員經專業培訓且固定一人，操作規范，袖帶松緊適當。生命體征監測持續24h（術后平穩安置病床上至次日此時），每2h一次。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者觀察指標比較 見表2和表3。

表2 兩組患者術后即刻血壓及24h平均血壓比較 mmHg

表3 兩組患者術后即刻血壓與術前基礎血壓比較 mmHg

3 討論

在肩關節手術中，沙灘椅位手術后應警惕低血壓的發生，評估手術中的血壓變化情況，嚴密觀察術后血壓變化情況。我們在術前常規護理的同時，需評估患者存在的易導致術后出現低血壓的相關因素，充分與患者交流其相關風險。沙灘椅位較側臥位更易出現低血壓，術畢后，評估患者應用何種手術體位，以便進行更好的監測與觀察，控制血壓在理想水平。肩關節鏡通過直視下觀察和處理肩關節內包括肩峰下的一些病變，可明確診斷，指導手術方法的選擇，同時避免了盲目切開探查造成的創傷［5］。由于肩關節的解剖位置比較特殊，不能使用止血帶，鄰近有重要的血管和神經［6］，因此對體位要求也非常嚴格，一般采用側臥位或沙灘椅位。在坐位肩關節鏡手術中，由于血壓監測不當而導致患者災難性并發癥，即中風與死亡。然而，目前這兩種手術體位的選擇沒有統一的參考標準，各有優勢和劣勢。本文通過對136名肩關節手術患者術后血壓的研究，分析出護士在護理術后患者時，應先了解患者的一般情況包括性別、年齡、基礎血壓、合并癥、低血壓病史等以及術中的血壓變化及控制情況，更好的進行術后生命體征的監測與觀察。本研究中也存在著一些不足，在術后進行24h血壓監測時，不能控制患者的體位，使血壓的數據會產生一些誤差。總之，在選擇手術體位以及在護理術后患者時，需要綜合評價和分析患者的一般情況。

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［3］馮榮芳，孟慶云.不同全麻誘導藥對循環及內分泌功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，2001，21（1）：14－17.

［4］張曼麗，劉蔚晴，朱麗娟.肩關節鏡下松解術治療凍結肩的手術配合［J］.護理實踐與研究，2010，7（9）：115－116.

［5］娟麗，張明學，董薪，等.關節鏡下肩袖損傷修復術的手術配合［J］.軍醫進修學院學報，2009，30（5）：617.

［6］Anastasios PK，Ethan RW，Michael AO，et al.Avoiding eatastrophie complications of stroke and death related to shoulder surgery in the siring position［J］.Athroscopy，2008，24（4）：481－482.