溫脾理氣通腑法治療危重癥患者胃腸功能障礙53例

溫脾理氣通腑法治療危重癥患者胃腸功能障礙53例

*第一作者：劉秋江(1981—)，主治中醫(yī)師。E-mail：liuqiujiang@163.com。

★劉秋江*趙麗蕓王同漢

(廣東省第二中醫(yī)院重癥醫(yī)學科廣州 510095)

摘要：目的：觀察運用溫脾理氣通腑法治療危重癥患者胃腸功能障礙的臨床效果。方法：采用隨機化分組的方法，將106例符合納入標準的患者分為對照組(原發(fā)病治療+甘油灌腸、莫沙比利分散片鼻飼)和觀察組(原發(fā)病治療+溫脾理氣通腑湯鼻飼、加味大承氣湯灌腸治療)，比較兩組開始治療時、第3天、第7天患者胃腸功能障礙評分、APACHEII評分、中醫(yī)癥候積分及EN耐受性的變化。結果：兩組患者經治療后在胃腸功能障礙評分、APACHEII評分、中醫(yī)癥候積分及EN耐受性方面均有改善，而觀察組顯示出更明顯的優(yōu)勢，第7天時胃腸功能障礙評分(2.28±3.3)，APACHEII評分(10.41±6.7)，中醫(yī)癥候積分(4.91±2.4)，EN不耐受性(1.8%)均優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學意義。結論：辨證運用溫脾理氣通腑法，采用內服外用聯(lián)合的方法，可有效改善危重癥患者的胃腸功能，值得臨床推廣。

關鍵詞：溫脾理氣通腑法；危重癥患者；胃腸功能障礙；療效觀察

胃腸道是人體內能源物質的主要器官，同時參與了體內免疫屏障、內分泌、物質代謝等重要功能。當機體受到嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等時，可繼發(fā)胃腸功能障礙。由于缺乏確切可靠的實驗室檢測指標，目前胃腸功能障礙的診斷仍以臨床表現為主。

在危重癥患者中，有時胃腸功能障礙直接影響到患者的轉歸，甚至在一定程度上加劇了病情的復雜性，因此治療胃腸功能障礙至關重要，本研究通過辨證使用中醫(yī)療法治療該類患者取得滿意療效，現報道如下。

1臨床資料

本研究病例資料106例全部來自2013年9月30日至2014年10月31日廣東省第二中醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的患者。

2診斷標準

2.1胃腸功能障礙診斷標準采用2007年中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會危重病專家委員會、中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會聯(lián)合制定的診斷標準，胃腸功能障礙指腹脹(腸鳴音減少)持續(xù)時間超過24h。

胃腸功能障礙分級標準：以上評分進行累計求和，所得分數即為該患者胃腸功能障礙評分。0級(正常)：0分；1級(輕度)：1～4分；2級(中度)：5～9分；3級(重度)：≥10分。

表1　胃腸功能障礙評分

2.2疾病診斷標準原發(fā)疾病診斷參照相關指南及教科書。

2.3中醫(yī)證候診斷標準參照1997年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《中醫(yī)臨床診斷術語》及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》?！捌㈥柼澨摚c道氣滯”證：神疲懶言，畏冷肢涼，面色晄白，腹脹食少，腹部脹痛或竄痛，腸鳴矢氣、得之覺舒，大便艱澀，排出困難，舌淡胖，脈沉遲無力。(1)主癥：畏寒肢冷，腹脹，大便艱澀，排出困難；(2)次癥：神疲乏力，面色晄白，腹痛綿綿或腹中冷痛，舌淡胖，脈沉遲無力。其中，主癥必備，具有1項或1項以上次癥，即符合中醫(yī)證候診斷。上述表現，主癥每一項符合者計2分，次癥每一項符合者計1分，累計患者的癥候得分。

2.4納入標準(1)初次APACHEII評分>10分，入住重癥醫(yī)學科超過48小時；(2)胃腸功能障礙評分>1分；(3)年齡>18歲；(4)中醫(yī)辨證符合“脾陽虧虛，腸道氣滯”證；

2.5排除標準(1)入住時存在消化道穿孔、腸出血、腸缺血壞死、腸瘺等腸道病變者；(2)需禁食禁藥的患者；(3)嚴重致死性疾病或患者處于瀕死狀態(tài)；(4)腹部術后。

2.6分組和治療方法將106例患者隨機分為觀察組和對照組，兩組均對原發(fā)病進行治療，對照組使用莫沙必利分散片(5mg tid)+甘油灌腸(甘油5個+溫開水100mL，保留灌腸，qd)進行治療，而觀察組采用中藥溫脾理氣通腑湯+加味大承氣湯灌腸治療。

溫脾理氣通腑湯(組成：黨參30g，熟附子10g，干姜10g，炙甘草9g，大黃10g，烏藥10g，沉香10g，檳榔10g，白術10g等，上方均按比例制成顆粒劑，由一方制藥廠提供，開水沖至200mL)分次鼻飼，每日1劑；

加味大承氣湯灌腸(黃芪30g，大黃20g，芒硝9g，枳實20g，厚樸20g等，等劑量顆粒劑，開水沖至100mL)，保留灌腸，每日1次。

2.7觀察指標于開始治療時、第3天、第7天分別進行胃腸功能障礙評分、APACHEII評分、中醫(yī)癥候積分及EN耐受性統(tǒng)計(EN耐受性：每4h回抽胃殘余量，若單次超過200mL，判定為EN不耐受)。

3結果

符合納入標準的106例患者中男性47例，女性59例，平均年齡62±5.2歲，原發(fā)病包括腦梗塞后遺癥、重癥肺炎、AECOPD、慢性心力衰竭、多臟器臟器功能障礙、急性腦血管意外等。

3.1兩組患者各時間點的胃腸功能障礙評分比較兩組患者治療后胃腸功能障礙評分于開始時無明顯差異，于第3、第7天時均有下降，而觀察組下降更明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計學意義。

3.2兩組患者各時間點的APACHEII評分比較兩組經治療后各時間點APACHEII評分均有所下降，第3天時變化不大；第7天時觀察組下降更明顯(P<0.05)有統(tǒng)計學意義，組間對比亦顯示出優(yōu)勢(P<0.05)，有統(tǒng)計學意義。

3.3中醫(yī)癥候積分兩組治療后中醫(yī)癥候積分均有所改善，但對照組改善不明顯，而觀察組顯示出明顯優(yōu)勢，第3天癥候積分下降接近一半，第7天組間對比P<0.05，有統(tǒng)計學意義。

3.4EN耐受性由于納入患者均屬于危重癥，部分患者需要機械通氣，均不能自行進食，而需使用鼻飼管，兩組患者經治療后EN耐受性均有所改變。對照組第3天的EN不耐受率較開始治療時明顯下降，但第3天與第7天變化不大；觀察組方面，第3、第7天同樣顯示出很好的療效，并且趨勢明顯，第7天組間對比有統(tǒng)計學意義。

表2　兩組各時間點胃腸功能障礙評分對比(n=53)

注：組間對比，*P<0.05。

表3　兩組患者各時間點APACHEII評分(n=53)

注：組間對比，*P<0.05；治療前后對比，#P>0.05，@P<0.05。

表4　兩組各時間點中醫(yī)癥候積分對比(n=53)

注：組間對比，*P<0.05。

表5　兩組各時間點EN不耐受性比較(n=53)　例(%)

注：組間對比，*P<0.05。

4討論

胃腸功能障礙是危重患者常見并發(fā)癥，它既可繼發(fā)于其他器官功能障礙，也可作為始動器官引起其他器官功能繼發(fā)障礙和衰竭[1-2]。研究顯示[3-4]，危重患者一旦發(fā)生GID提示預后不良。但由于胃腸道結構的復雜性，目前胃腸功能監(jiān)測與治療仍存在很多盲點和難點[5]，中醫(yī)運用“整體觀”和“辨證論治”理論，在胃腸功能障礙的治療上有一定優(yōu)勢。

本研究使用中藥溫脾理氣通腑湯聯(lián)合加味大承氣湯灌腸的方法治療。我們多年的臨床觀察發(fā)現，危重癥合并胃腸功能障礙的患者中醫(yī)辨證以“脾陽虧虛，腸道氣滯”為多，因此采用了溫脾理氣通腑法。溫脾理氣通腑法治療胃腸功能障礙的理論源于《內經》?！鹅`樞》曰：“陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛”“胃中寒則腹脹；腸中寒，則腸鳴飧泄。”《素問》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！焙笫泪t(yī)家則提出胃腸功能障礙存在氣機逆亂、腑氣不通的病機特點，如《諸病源候論》云：“諸否者，營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑否塞而不宣，故謂之否”“其病之候，但腹內氣結脹滿，閉塞不通”。

本研究選用的自擬方溫脾理氣通腑湯方中附子、大黃為君，寒熱并用，既溫脾腎之陽以散寒凝，又蕩滌瀉下而除積滯；干姜、黨參、白術溫陽益氣補脾為臣；烏藥、沉香、檳榔散寒行氣為佐藥；炙甘草調藥和中為使藥。諸藥共成溫脾攻下之劑。用于灌腸用的加味大承氣湯方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥；芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅潤燥，為臣藥；二藥相須為用，峻下熱結之力甚強；積滯內阻，則腑氣不通，故以枳實行氣散結，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結之排泄，黃芪補氣防傷正，共為佐使。內服與外用聯(lián)合，用于危重癥患者效果明顯。通過研究采用的多個評分比較，亦可看出使用中藥治療危重癥患者的胃腸功能障礙具有明顯優(yōu)勢。

本研究也有不足之處，一方面，未納入一些可能對評估胃腸功能障礙較有意義的相關檢驗指標，如PCT、腸脂肪酸結合蛋白、血清D-乳酸、腫瘤壞死因子(TNF-a)、C反應蛋白等；另一方面，納入病種繁多，在下一步研究中應更細化地進行分類，以進一步探討溫脾理氣通腑法對危重癥患者胃腸功能障礙的影響。

參考文獻

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[2]馬燕蘭，王建榮．危重癥患者胃腸道功能障礙檢測方法的研究進展[J].解放軍護理雜志，2010，27(6):440-444.

[3]張淑文，王超，陰赪宏，等．多器官功能障礙綜合征診斷標準與病情嚴重度評分系統(tǒng)的多中心臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學，2004，16(6)：328-332．

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(收稿日期：2015-01-20)編輯：薛鐵瑛

中圖分類號：R256.3

文獻標識碼：B