腹腔鏡膽囊切除術治療亞急性膽囊炎72 例診治體會

孫成厚

（宣威市第一人民醫院 云南 宣威 655400）

亞急性期膽囊炎曾是開腹膽囊切除術(OC)禁忌癥，由于組織水腫、局部粘連重、以及解剖不清,很長一段時間被認為是腹腔鏡膽囊切除術(LC)絕對禁忌證,近年來隨著手術及腹腔鏡技術的發展,亞急性期膽囊炎已不再是LC 術絕對禁區[1]。但如何做到良好的術前評估、術中配合，以期減少術中出血、誤傷膽管及術后并發癥[2]，則需要探討。筆者回顧性分析本科自2010 年1 月－2014 年6月收治并亞急性期膽囊炎行LC 術72 例,同期行亞急性期膽囊炎OC 術114 例,現總結如下。

臨床資料 72 例LC 術組中,男32 例,女40例,年齡25 ～81 歲,中位年齡49.4 歲，本組直接排除曾有上腹部手術史患者。OC 術組患者114例,男56 例,女58 例,年齡17 ～88 歲,中位年齡50.7 歲。發病至手術時間LC 術組72h ～19 d,平均7 d，OC 術組72h ～20 d,平均7 d。兩組病例均有不同程度的右上腹疼痛及壓痛,部分放射至右肩背部，術前常規檢查、彩色多普勒超聲或磁共振胰膽管成像（MRCP）排除膽管結石，術前診斷為亞急性膽囊炎、膽囊結石，術后病理檢查也診斷相符。

手術方法 2 組均給予全身麻醉，LC 組常規建立氣腹，視牽拉膽囊暴露難度，采用三或四孔法，術中均先游離出膽囊管，并以鈦夾夾閉，防止膽囊結石擠壓入膽總管。如膽汁污染腹腔，則用生理鹽水沖洗并放置腹腔引流管。OC 術組均取右肋緣下切口,長度10 ～15 cm,平均12cm。術后均放置膽囊床引流。

結 果 LC 組72 例患者中順利完成手術67例，手術時間65 ～130 min，平均77min。1 例膽道損傷，1 例Mirizzi 綜合征，1 例膽囊十二指腸瘺，2 例術中難以止血，中轉開腹手術，中轉開腹率（6.9%）。OC 組114 例均完成手術，手術時間55 ～105 min，平均60min，兩組圍術期指標對比詳見附表。

附表 LC 及OC 組圍術期比較

討 論 筆者所在地區中心醫院，相當一部分患者于門診就診至收治住院時急性發作已超過72h，癥狀體征未緩解而進入亞急性期。即使積極治療，仍有部分患者病程進展，出現膽囊及其周邊組織化膿感染，重者可能出現劇烈的腹痛癥狀，甚至出現脫水、休克及腹膜炎等，嚴重時候可能危及患者的生命安全。急性及亞急性膽囊炎曾一度被認為是行LC 的禁忌證，但隨著腹腔鏡手術技巧和經驗的不斷提高，高清視頻系統，組織辨析力提高，<72h 膽囊炎三角區組織水腫尚輕、組織相對疏松易于解剖，急性期行LC 已在我院開展一段時間。但亞急性膽囊炎患者此時由于局部組織處于亞急性炎癥期，這些病人往往伴結石嵌頓,膽囊壓力升高,甚至出現膽囊壞疽、穿孔,這時非手術治療效果欠佳,嚴重時可危及生命,必須手術治療[3]。術中可見膽囊三角區組織均腫脹變硬、變脆，粘連致密，甚至呈“冰凍樣”，有時手術解剖變得十分困難，稍有不慎就有可能引起副損傷的發生[4]。

兩組資料顯示,雖然LC 術組平均手術時間比OC 術組要長,但術后住院天數還是明顯少于OC術組,微創手術的優勢充分體現。兩者術中都證實大部分亞急性期膽囊炎伴有結石嵌頓,手術指證準確。LC 術組術中損傷膽管并不比OC 術組多,從我院的樣本分析甚至略低于OC 術組,可能是于亞急性期膽囊炎行LC 術的都為高年資熟練醫師,無論OC 術或LC 術都有相當豐富的經驗;而行OC 術的有部分為年資較低或手術經驗較差的醫師。術后并發癥方面,LC 組膽漏略高于OC 組，可能與術中使用生物夾夾閉膽囊管和絲線雙重結扎的方式不同，OC 組常規膽囊肝床縫合漿膜，LC 組均未行，減少肝床細迷走膽管膽漏擴散可能。然而OC 術組的切口感染率要明顯高于LC 術組的切口感染率,分析原因發現LC 術組穿刺口組織創傷小，取膽囊時均由標本袋保護，而OC 術組，腹壁組織創傷大，開放操作，因此切口感染率較高。且LC 術組即使穿刺口感染，經引流愈合快于OC 組。

亞急性膽囊炎患者如何順利、安全地實施LC手術，筆者認為（1）完善的術前評估。包括常規檢查，肝功、腎功能、凝血功能等，若伴肝功酶學異常、心、肺疾病者、凝血系統異常等不適合全身麻醉，或高齡、營養狀況較差者無法耐受較長手術時間者不建議行LC。（2）術前盡量完善MRI+MRCP 了解有無膽道變異也非常重要，這是因為肝外膽系結構變異較為常見，膽囊炎亞急性期膽囊三角區組織致密粘連，極易損傷膽管。分析認為，對擬接受LC 的患者術前行MRCP，有利于減少膽管損傷及膽總管殘余結石的發生[5]。（3）術中暴露和解剖膽囊三角是手術的關鍵步驟。膽囊三角區的解剖是LC 的技術難點，膽囊結石嵌頓于膽囊壺腹部或膽囊頸部，膽囊腫大，膽囊壁增厚水腫、變脆，使得夾持困難。筆者通常于膽囊底部行膽囊穿刺減壓，若膽囊壁仍不易夾持，則加做右側腋前線第4 孔，由助手持抓鉗自膽囊減壓處直接夾持膽囊壁將膽囊向后上方牽引。術者盡量將結石自膽囊壺腹推入膽囊體內，用左手分離鉗夾持膽囊壺腹可暴露膽囊三角。在掏空膽囊三角時遵循三管一壺腹的解剖關系分離，遇粘連束帶則給予電凝切斷，但遇到條索狀組織時不輕易離斷直至辨清三管一壺腹關系后再切斷，夾閉遠端膽囊管、膽囊動脈，順、逆結合剝除膽囊后再次確認三管一壺腹后再切斷膽囊管、膽囊動脈，術中若遇膽囊管短粗、局部膨隆等，則果斷剪開，見清亮膽汁流出后再夾閉膽囊管近端以防止膽囊管結石殘留6]。(4)因炎癥、組織水腫，滲出較多，或術中膽汁外漏,解剖結構易混淆,一定要及時吸引積液，或清水局部沖洗，千萬不可“省時間”或“憑感覺”來推斷來辨認重要結構。(5)手術后放置膽囊床引流,可引出滲液,有利炎癥消退,且可作為窗口,早期發現膽漏,進行相應處理。

本組LC 病例，中轉開腹率6.9%，符合國外報道數據，中轉率為5%~10%[7]。應該看到，亞急性期膽囊炎行LC 手術，中轉率仍高于其它時期，切不可盲目追求“微創”效果而忽視潛在風險。完善術前評估及熟練的術者、精細合理的術中操作，才能LC 術治療亞急性期膽囊炎的可行性。

[1] 許軍，翟博，關英輝，等. 急性膽囊炎腹腔鏡手術時機選擇（附647 例分析） [J]. 中國實用外科雜志，2011，31（6）：511-513.

[2] 郭文俊，張杰，宋崇林，等. 腹腔鏡治療亞急性結石性膽囊炎69 例[J]. 西南國防醫藥，2009，19（9）：891-892.

[3]鄧鴻雁，趙斌輝.基層醫院腹腔鏡治療急性亞急性膽囊炎479例體會[J].肝膽胰外科雜志，2009，21(1):45-47.

[4] 劉澤良. 急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術127 例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(11):858-860．

[5] 鄒浩，戈佳云，張小文，等. MRCP 在預防LC 手術并發癥中的價值[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（9）：973-977.

[6] 陳春國，袁愛軍，胡偉，等. 選擇性膽囊管切開探查在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2009，14（2）：138-139.

[7] LIVINGSTON EH，REGE RV． A nationwide study of conversion f rom laparoscopic to open cholecystectomy [J]． Am J Surg，2004，188（3）：205-211.