健康體檢時發現隱性膽囊結石患者的五年隨訪分析

鄧其學

（景洪市橄欖壩醫院 云南 景洪 666108）

膽囊結石是外科臨床的多發病、常見病，隨著人們生活水平的提高、飲食結構的改變以及人口平均壽命的提升，其發病率呈上升趨勢。 隱性膽囊結石即無癥狀膽囊結石、靜止膽囊結石，是指B 超等檢查手段明確膽囊內有結石，但從未引起任何膽囊結石相關癥狀者[1,2]。隨著B 超在臨床的普遍運用以及健康體檢的普及，越來越多的隱性膽囊結石被檢出，占膽囊結石的34%-50%[3,4]。隱性膽囊結石患者是否應該進行外科干預，目前尚無定論。本文對我院B 超確診為隱性膽囊結石的患者156 例進行為期5 年的隨訪，觀察5 年中患者出現膽囊結石相關癥狀如膽絞痛、膽管炎、膽源性胰腺炎等的發生情況及治療情況，探討隱性膽囊結石患者自然病情轉歸及外科預防性膽囊切除的必要性。

臨床資料 選擇2006-2008 年于我院健康體檢，首次腹部B 確診為膽囊結石的隱性膽囊結石患者進行隨訪。納入標準：于我院行健康體檢前從未出現過與膽囊結石相關的消化道癥狀、右上腹疼痛、黃疸、胰腺炎等癥狀，且均要求非手術治療的患者。排除標準：生活不能自理且有語言障礙的患者。共計156 例，其中女性100 例、男性56 例，年齡14—67 歲，平均43.7 歲。B 超測量結石直徑為0.3-2.4cm,其中10 例為泥沙樣結石，20 例伴有高血壓、糖尿病、腎結石等其他疾病。

方 法 隨訪通過定期電話、門診復查、信訪等方式進行，每半年1 次，隨訪時詳細詢問生活中患者是否感知右上腹疼痛不適，是否發生過膽絞痛、膽管炎、膽源性胰腺炎，若出現上述癥狀中的一種及以上則視為“有癥狀”；同時記錄用藥和治療情況。每年復查B 超1 次。死亡病例對病史進行追蹤（查閱病歷、電話詢問等方式）。

統計學處理 采用SPSS19.0 統計軟件進行統計分析和數據處理，率的比較采用X2檢驗，以P﹤0.05為差異有統計學意義。

結 果 本組患者隨訪5 年，失訪2 例（失訪率為1.28%），2 例患者分別于隨訪第2 年、第2年因其他疾病死亡，故總有效率為97.44%。余下152 例患者中，115 例（73.72%）無膽絞痛、膽管炎、膽源性胰腺炎癥狀，其中4例行預防性膽囊切除術，均為腹腔鏡膽囊切除，37 例（23.72%）出現膽絞痛、膽管炎、膽源性胰腺炎癥狀，29 例行手術治療，8例行非手術治療。見表1：

表1 156 例隱性膽囊結石患者5 年隨訪結果

出現癥狀的37 例患者隨訪中的臨床癥狀與治療，見表2：

表2 37 例患者隨訪中出現的臨床癥狀與治療

討 論 膽囊結石在世界范圍內都是常見病，隨著人們生活水平的提高、飲食結構的改變、人口平均壽命的提升、健康普查的廣泛開展以及B超在臨床的普遍運用，越來越多的隱性膽囊結石患者被檢出。目前對隱性膽囊結石的治療方式尚無統一意見。

一些學者主張完全保守治療，因為隱性膽囊結石患者是良性的自然病程，5 年出現膽囊結石癥狀的發病率僅為25%～39%[5]，而且部分保守治療方式也有一定效果，如口服溶石療法[6]、體外沖擊波碎石（ESWL），中藥排石等，但最終效果并不非常滿意，最終還需行膽囊切除，故部分外科醫生因此主張對隱性膽囊結石患者行預防性膽囊切除[7-8]，同時還因為膽囊結石自行消失的可能性不大，隨著年齡的增長，心腦血管疾病及糖尿病的發病機會增加，這增加了后期手術的風險，并且膽囊結石本身隨時可能出現癥狀，嚴重時甚至死亡[9]，另外膽囊結石和膽囊癌、胰腺癌的發生有一定聯系[10-11]。

雖然膽囊切除術目前技術已經很成熟，安全性也很大，但是膽囊三角解剖變異、肝管變異及人為粗暴操作等可增加手術風險[6]，導致嚴重并發癥，甚至危及病人生命[12]。而且膽囊切除有可能增加結腸癌的發病率[13-14]。膽囊結石雖然有導致膽囊癌的危險，但相關研究[15]表明，隱性膽囊結石患者發生膽囊癌的發病率很低，每年死于膽囊癌的患者僅為0.01%～0.1%，同時將腹腔鏡作為預防性膽囊切除是不被推薦的[16]。所以，對于隱性膽囊結石是否行預防性手術治療還存在較大爭議，目前學術界對隱性膽囊結石已暫達成以下共識[5-17]：

1、預期壽命>20 年，或50 歲以上、病程大于 5 年的女性患者；

2、結石直徑>2 cm；結石直徑<3mm 且膽囊管較細，或結石嵌頓于膽囊頸部；

3、生活在膽囊癌高發區的患者，或有膽囊癌家族史者；

4、B 超提示膽囊壁有局限性增厚或瓷性膽囊( 膽囊壁有鈣化) 、 膽囊萎縮；

5、膽囊結石合并膽囊息肉樣病變, 病灶≥1cm；

6、膽囊結石合并糖尿病( 在糖尿病得到控制時) 或合并心腦血管疾病( 能耐受手術) 者；

7、膽囊結石老年人有心肺功能障礙( 能耐受手術) 者；

8、膽囊造影不顯影,提示膽囊無功能；

9、多發細小或泥沙型膽囊結石；

10、兒童膽囊結石患者, 因其與某些易感因素有關, 如遺傳性球型紅細胞增多癥等。

本研究中156 例隱性膽囊結石患者隨訪5 年，其中115 例（占73.72%）無膽囊結石相關癥狀發生，僅有37 例（占23.72%）出現膽囊結石相關的癥狀及并發癥，僅2 例發生了相對較重的并發癥（1例為膽源性胰腺炎，1 例為膽管炎）由此可見，隱性膽囊結石出現癥狀及并發癥的發病率相對較低。對于是否行預防性膽囊切除，我們認為，如無共識所述危險因素的患者，不必行預防性膽囊切出是合理的。當然，由于本研究隨訪僅為5 年且樣本量較少，尚需大樣本、長期隨訪及前瞻性資料研究證實。

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